張歡桂，徐愛(ài)蕾，王為

（1.解放軍第一六九醫(yī)院 檢驗(yàn)科，湖南 衡陽(yáng) 421002；2.南京醫(yī)科大學(xué) 附屬逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 南京 211100）

闌尾內(nèi)口是闌尾在盲腸的開(kāi)口，距回盲瓣2 ～4 cm 左右，結(jié)腸鏡下可見(jiàn)闌尾內(nèi)口處均有發(fā)育程度不同的黏膜隆起，按其黏膜隆起形狀將闌尾內(nèi)口形態(tài)主要分為漏斗型、膜樣型和裂隙型[1]。近年有研究[2]發(fā)現(xiàn)，不同形態(tài)的闌尾內(nèi)口，闌尾發(fā)生感染、炎癥的情況迥然不同，而腸道內(nèi)的感染、炎癥常伴隨菌群失調(diào)和小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO）。筆者按內(nèi)鏡下闌尾內(nèi)口形態(tài)分組，觀察分析其SIBO 的情況，并探討兩者之間的關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2017年11月解放軍169 醫(yī)院健康體檢中有結(jié)腸鏡檢查的人群153 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25 ～45 歲，無(wú)任何外科手術(shù)史；②無(wú)葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)檢查禁忌，且體檢前自愿參與葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)；③此次體檢除葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)以外無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

根據(jù)結(jié)腸鏡下闌尾內(nèi)口形態(tài)分為漏斗型、膜樣型和裂隙型3 組，見(jiàn)附圖。其中，漏斗型組97 例，男61例，女36 例，年齡25 ～44 歲，平均（36.7±7.6）歲；膜樣型組34 例，男21 例，女13 例，年齡26 ～45 歲，平均（37.4±8.1）歲；裂隙型組22 例，男14 例，女8 例，年齡26 ～44 歲，平均（37.2±8.5）歲。體檢人群中闌尾內(nèi)口形態(tài)比例：漏斗型63.4%（97/153）＞膜樣型22.2%（34/153）＞裂隙型14.4%（22/153）。所有患者在近1 個(gè)月內(nèi)未使用抗生素、抑酸劑或胃腸促動(dòng)藥；未使用潑尼松、抗抑郁藥、阿片類藥物；無(wú)糖尿病、甲狀腺疾病、硬皮病、假性腸梗阻和功能性胃腸病等引起的胃腸動(dòng)力改變的疾??；無(wú)結(jié)腸鏡檢查及灌腸治療史。且檢查前1 d 開(kāi)始禁煙、禁食高纖維和難消化的碳水化合物食品。

附圖 闌尾內(nèi)口內(nèi)鏡下分型Attached fig.Endoscopic classification of the appendix

1.2 方法

1.2.1 葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)檢查 所有患者體檢前采用HHBT-01 型呼氣氫測(cè)試儀（深圳市中核海得威生物科技有限公司），按其操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)。先測(cè)空腹氫氣濃度，然后口服葡萄糖50 g（50%葡萄糖液100 ml），每20 min 測(cè)試1 次呼氣氫濃度，共2 h，試餐后呼氣氫濃度上升超過(guò)12×10-6為SIBO 陽(yáng)性，反之為陰性[3]。

1.2.2 結(jié)腸鏡檢查及闌尾內(nèi)口形態(tài)觀察 結(jié)腸鏡檢查前2 d 進(jìn)食少渣半流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)天禁食，采用結(jié)腸透析法（長(zhǎng)沙雄飛公司生產(chǎn)，型號(hào)GTJ-A）洗腸，盡量減少口服藥物對(duì)胃腸功能的影響。為保證結(jié)腸鏡檢查和闌尾內(nèi)口類型判定的一致性，腸鏡操作及闌尾內(nèi)口形態(tài)觀察由本院兩位具有高級(jí)職稱、經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師（已經(jīng)行腸鏡＞10 000 例）完成，并由專人記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

漏斗型組、膜樣型組和裂隙型組的SIBO 陽(yáng)性率分別為35.1%（34/97）、17.6%（6/34）和9.1%（2/22）。漏斗型組與膜樣型組、裂隙型組的SIBO 陽(yáng)性率及試餐后呼氣氫濃度比較，漏斗型組人群SIBO 陽(yáng)性率明顯高于膜樣型組和裂隙型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。膜樣型組與裂隙型組的SIBO 陽(yáng)性率及試餐后呼氣氫濃度比較，膜樣型組人群SIBO 陽(yáng)性率明顯高于裂隙型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)附表。

附表 3 組葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)結(jié)果比較 （10-6 ppm，±s）Attached TableComparison of results in glucose hydrogen breath test among three groups （10-6 ppm，±s）

附表 3 組葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)結(jié)果比較 （10-6 ppm，±s）Attached TableComparison of results in glucose hydrogen breath test among three groups （10-6 ppm，±s）

注：統(tǒng)計(jì)值為試餐后120 min 內(nèi)呼氣氫濃度最高值與基礎(chǔ)值之差值的比較，漏斗型組與膜樣型組比較：t =11.86，P ＜0.01；漏斗型組與裂隙型組比較：t =32.75，P ＜0.01；膜樣型組與裂隙型組比較：t =19.63，P ＜0.01

組別 基礎(chǔ)值 20 min 40 min 60 min 80 min 100 min 120 min漏斗型組（n =97） 12.3±1.5 31.6±6.4 32.8±4.5 28.9±5.1 26.1±3.8 24.6±8.4 22.9±6.7膜樣型組（n =34） 9.6±2.4 25.7±3.9 23.3±3.7 18.9±2.6 16.3±2.5 14.7±5.9 13.9±6.3裂隙型組（n =22） 6.8±3.7 12.9±5.9 12.7±5.4 11.1±6.1 10.6±5.6 8.7±5.8 8.4±6.2

3 討論

正常闌尾內(nèi)口位于盲腸內(nèi)側(cè)，回盲瓣下方2 ～4 cm 左右，結(jié)腸鏡下連續(xù)觀察闌尾內(nèi)口舒縮時(shí)，其形態(tài)、大小有動(dòng)態(tài)變化，收縮時(shí)開(kāi)口小、稍隆起，舒張時(shí)開(kāi)口大、扁、圓及凹陷，可見(jiàn)糞便從闌尾口排出。當(dāng)闌尾內(nèi)口被糞便或異物梗阻，闌尾腔內(nèi)分泌物淤阻、脹滿，以及受壓內(nèi)口黏膜缺血性糜爛，可產(chǎn)生腹脹、腹痛、嘔吐、低熱、黏液便，甚至急慢性闌尾炎、不全性腸梗阻[4]。竇杰貴等[1]運(yùn)用解剖剝離法，觀察了經(jīng)福爾馬林固定的成人尸體標(biāo)本106 例（男70 例，女36 例）的闌尾內(nèi)口形態(tài)，其中漏斗型86 例，占（81.9±5.3）%；膜樣型11 例，占（10.3±1.4）%；裂隙型9 例，占（8.5±3.8）%。本資料統(tǒng)計(jì)情況與該文獻(xiàn)[1]報(bào)道基本一致，入選體檢人群闌尾內(nèi)口形態(tài)比例：漏斗型63.4%（97/153）＞膜樣型22.2%（34/153）＞裂隙型14.4%（22/153）。闌尾漏斗型內(nèi)口的開(kāi)口深而大，易出現(xiàn)殘存嵌頓。闌尾內(nèi)口形態(tài)的這種先天解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可能是國(guó)人闌尾炎癥高發(fā)、甚至外科手術(shù)切除的主要原因之一。

有研究[5]報(bào)道，闌尾中存在菌群，并且有助于微生物組中有益細(xì)菌的重新生長(zhǎng)。闌尾病變的發(fā)生可能與先天闌尾內(nèi)口形態(tài)有關(guān)。深而大的闌尾內(nèi)口會(huì)影響闌尾的本身收縮或排泄功能，不利于將結(jié)腸內(nèi)容物排出闌尾腔，長(zhǎng)期留置結(jié)腸內(nèi)容物，會(huì)導(dǎo)致盲腸、闌尾運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙，腸道菌群失調(diào)[6]。盲腸是小腸與結(jié)腸間的承接橋梁，腸道是人體最大的菌群庫(kù)，盲腸、闌尾內(nèi)口的先天形態(tài)，也會(huì)影響小腸菌群的變化，在臨床上可通過(guò)檢測(cè)SIBO 來(lái)反映其變化情況[7]。本組研究資料顯示，闌尾內(nèi)口漏斗型組、膜樣型組和裂隙型組的SIBO 陽(yáng)性率分別為35.1%（34/97）、17.6%（6/34）和9.1%（2/22）。漏斗型組與膜樣型組和裂隙型組的SIBO 陽(yáng)性率及試餐后呼氣氫濃度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。研究結(jié)束后半年左右，筆者得知，研究入選人群中有2 例患者，在研究結(jié)束后的2 或3個(gè)月進(jìn)行了闌尾切除，于是分別查閱他們研究當(dāng)時(shí)的結(jié)腸鏡下闌尾內(nèi)口形態(tài)和SIBO 情況，顯示都是漏斗型闌尾內(nèi)口且SIBO陽(yáng)性，其中1例闌尾內(nèi)口明顯擴(kuò)大，1 例闌尾內(nèi)口呈帽狀隆起。因此，推測(cè)漏斗型闌尾內(nèi)口合并SIBO 陽(yáng)性有發(fā)生闌尾炎癥類病變的可能。

隨著結(jié)腸鏡技術(shù)的發(fā)展，結(jié)腸鏡下重視闌尾內(nèi)口特點(diǎn)及其變化，將為回盲部、闌尾病變?cè)黾有碌脑\治方法，對(duì)維持腸道菌群穩(wěn)態(tài)亦具有相當(dāng)重要的作用[8]。目前，結(jié)腸鏡下闌尾內(nèi)口尚缺乏規(guī)范的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)或指南。不同形態(tài)闌尾內(nèi)口及闌尾內(nèi)口周圍黏膜狀態(tài)與SIBO 彼此之間是如何相互影響的？其所存在的菌群是如何具體起作用及是何具體作用機(jī)制？針對(duì)不同形態(tài)的闌尾內(nèi)口，臨床上如何有效干預(yù)可以避免日后闌尾外科切除？這些疑問(wèn)都有待動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究來(lái)進(jìn)一步深入探討。