中醫(yī)分型論治冠心病心絞痛臨床觀察

茍文亮

冠心病是臨床常見缺血性心臟病，心絞痛是各種誘發(fā)因素下導致的冠脈血供減少，心肌急劇短暫的缺血、缺氧而引起一種臨床常見心臟缺血缺氧性疾病。許多病因可誘發(fā)冠心病心絞痛的發(fā)生，其臨床特點為發(fā)作性前胸壓榨疼痛或憋悶感，主要位于胸骨后部或心前區(qū)，少數(shù)患者可放射至左上肢尺側[1]，，本病男性多于女性。中醫(yī)理論認為該病屬“厥心痛”“真心痛”“胸痹”“卒心痛”“心悸”的范疇[2]，中醫(yī)經典《傷寒雜病論》認為胸痹的病機主要為“陽微陰弦”。冠心病不穩(wěn)定型心絞痛可分為氣虛血瘀、瘀血阻絡、心脾氣血兩虛、痰瘀互結、肝胃不和等類型，病位主要在心[3]，與肝、脾、腎亦有關。瘀血與痰濁是冠心病的重要發(fā)病因素?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明冠心病患者多數(shù)存在濃、稠、黏、凝、聚的瘀血狀態(tài)。西醫(yī)多采用硝酸甘油片含服，抗血小板、降脂等治療，本研究通過癥狀及舌苔、脈象辨證綜合分析，筆者采用分型論治的方法治療心絞痛取得了較為滿意的療效，因為中醫(yī)治療冠心病不僅能改善患者癥狀且能從整體調節(jié)臟腑功能平衡，減少痰濕、瘀血的發(fā)生，阻斷各種發(fā)病高危因素,故能收良效，以此供同道參考，提供些許思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2010年1月—2018年12月在本科治療的180例心絞痛患者，隨機分為A、B 2組，每組90例。其中A組90例中男73例，女17例；年齡48～77歲，50歲以下者8例，51～60歲患者17例，61～70歲患者57例，71～77歲患者8例；其中A組穩(wěn)定型心絞痛72例，不穩(wěn)定型心絞痛13例，變異型心絞痛5例。B組90例中男68例，女22例；年齡46～79歲，50歲以下者11例，51～60歲患者27例，61～70歲患者47例，71～77歲患者5例；其中B組穩(wěn)定型心絞痛78例，不穩(wěn)定型心絞痛10例，變異型心絞痛2例。2組患者的年齡分布、性別、心絞痛類型等基本情況比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準：診斷標準參照《心絞痛診斷和治療建議》[4]。心絞痛的診斷標準主要包括：1)癥狀及體征：發(fā)作性心前區(qū)絞痛胸痛胸悶，發(fā)作時間數(shù)秒、數(shù)分鐘不等，不超過15 min，疼痛可以放射至左肩及左上肢；伴隨心悸心慌；發(fā)作時面色蒼白、大汗淋漓、心率加快，心尖部第一心音有所減低。2)心電圖改變；若為勞力性心絞痛，則S-T段壓低，T波減低或倒置，若為自發(fā)性心絞痛，則S-T段壓低，T波改變，若為變異型心絞痛，則部分導聯(lián)S-T段抬高，常常伴隨有室性心律失常。3)冠狀動脈CTA。4)冠狀動脈造影：診斷心絞痛的金標準，利用造影劑原理，打入冠脈內進行冠脈CT，進行冠脈DSA造影，確診度較高，當造影結果為陰性，心絞痛發(fā)病幾率較??；造影結果為陽性，狹窄超過75%，為重度心絞痛。中醫(yī)辨證分型標準：參照《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學》及《中藥臨床研究指導原則》[5]。

1.3 納入與排除標準納入標準：1)符合西醫(yī)冠心病心絞痛診斷標準；該病的癥狀和體征。心肌缺血的客觀依據(jù)：發(fā)作時ST-T的缺血型改變；心電圖運動試驗陽性；心肌灌注顯影試驗提示心肌缺血性改變；冠狀動脈造影提示有狹窄。2)癥狀證候符合中醫(yī)辨證分型；痰濁阻絡型，癥見心胸悶塞疼痛，氣喘痰多，肢乏體重，素體肥胖，舌肥大邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑弦。陰寒凝滯型，癥見胸痛寒甚發(fā)作，心悸氣短，面色蒼白，舌淡紅，苔白，脈沉細緊。心腎兩虛型，癥見胸悶疼痛，勞則加劇，心悸氣短，失眠難安，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅光無苔，脈細數(shù)澀。心血瘀阻型，胸悶氣短，心胸疼痛較劇，痛有定處，劇則見肢冷唇青，舌苔白，質紫暗，舌下靜脈擴張迂曲青紫，脈弦澀、結代促。氣虛血瘀型，癥見心胸刺痛，勞則加重，神疲乏力，體多倦怠懶言，舌淡暗有齒痕，苔薄白，脈細弱無力、結代。3)年齡40～78歲。4)簽署臨床治療倫理知情同意書。排除標準：1)血液病、惡性腫瘤、感染等。2)急慢性心力衰竭、急性心肌梗死、心動過緩、重度心律失常、重度神經官能癥、房室傳導阻滯、外周血管病者等其他心臟疾病所致胸痛。3)經皮冠狀動脈介入術(PCI)3個月以內或6個月以內。4)嚴重心力衰竭，NYHA分級Ⅲ級及以上。5)嚴重肝功能不全或既往有藥物性肝損害的患者[6]。6)既往有嚴重消化性潰瘍、慢性胃腸疾病者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法B組采用西醫(yī)常規(guī)治療：1)一般處理：臥床休息1～3天，避免誘發(fā)因素刺激，床旁24 h心電監(jiān)護，吸氧。2)緩解疼痛：給予硝酸甘油片含化，每5 min一次，共用3次。無效者用硝酸甘油注射液加入250 ml或500 ml生理鹽水靜脈輸液泵泵入，以10 μg/min開始，每3～5 min增加10 μg/min，直至心絞痛癥狀緩解。3)抗凝降脂：阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次口服；辛伐他汀20 mg，每天1次口服。4)必要時給予冠脈介入治療[7]。A組采用中醫(yī)理法方藥分型論治，痰濁阻絡型12例、陰寒凝滯型20例、心腎兩虛型9例、心脈瘀阻型38例、氣虛血瘀型11例。痰濁阻絡型，癥見心胸悶塞疼痛，氣喘痰多，肢乏體重，素體肥胖，舌苔黃厚膩或白滑，脈滑弦。治予寬胸豁痰、通陽散結兼以止痛，方用瓜蔞薤白半夏湯：瓜蔞30 g，薤白30 g，姜半夏12 g，黃酒5 ml；加鉤藤15 g，地龍10 g，延胡索15 g，建曲20 g，澤瀉15 g[8]。瓜蔞薤白半夏湯來源于《金匱要略》，由瓜蔞實、薤白、半夏、黃酒組成，有行氣解郁，通陽散結，祛痰寬胸功效。經過現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，瓜蔞、薤白中的有效成分能夠抑制血小板功能、改善脂質代謝等作用，進一步達到改善血液流變學目的，降低血管內皮損傷，減少心肌梗死機率[9]。陰寒凝滯型，癥見胸痛寒甚發(fā)作，心悸氣短，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗自出，舌淡紅，苔白，脈沉細緊。治以辛溫通陽、宣痹散寒；方用瓜蔞薤白桂枝湯：枳實12 g，薤白30 g，桂枝20 g，瓜蔞30 g，厚樸12 g；加干姜15 g，黃芪15 g，附片(先煎0.5～1 h，嘴嘗無麻味即可)20 g，細辛3 g。上述藥物通過溫通全身經脈，鼓動血液流動，對抗陰寒凝滯帶來的血液流動緩慢進而引起淤血的狀態(tài)，改善心臟血流量，防止心肌缺血缺氧。心腎兩虛型，癥見胸悶疼痛，遇勞加劇，心悸氣短，失眠不安，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅光無苔，脈細數(shù)澀。治予養(yǎng)心益腎，滋陰安神，通過交通心腎，水火既濟，上下得安，故能收良效。方用保元湯加減：人參10 g，黃芪15 g，肉桂5 g，甘草6 g；加石斛15 g，丹參15 g，山萸肉15 g，茯苓20 g，天冬15 g，赤芍15 g，白芍15 g。心血瘀阻型，胸悶氣短，心胸疼痛較劇，痛有定處，劇則見肢冷唇青，舌苔白，質紫暗，有瘀斑或舌下靜脈迂曲青紫，脈弦澀、結代促，治以活血通脈、化瘀止痛。方用血府逐瘀湯：當歸9 g，生地黃10 g，桃仁12 g，紅花9 g，枳殼10 g，赤芍10 g，柴胡6 g，桔梗10 g，川芎15 g，牛膝10 g；加郁金15 g，沉香10 g，烏梢蛇20 g，水蛭8 g。該方出自王清任的《醫(yī)林改錯》，方中藥物能夠活血化瘀、通經透絡，從而降低病人血液黏度、提高血液流動動力及改善心肌血液供應，中藥通絡類藥物具有緩解心臟血管痙攣、舒張血管內皮管徑的功能，活血化瘀治療冠心病的機制是通過抗血小板聚集、抗凝血酶、降低纖維蛋白原、溶解纖維蛋白來實現(xiàn)的。調控血管的舒張功能、調節(jié)內皮活性物質分泌、保護內皮功能、改善血液流變學指標。氣虛血瘀型，癥見心胸刺痛，勞則加重，神疲乏力，體多倦怠懶言，舌淡暗有齒痕，苔薄白，脈細弱無力、結代。治以益氣活血、養(yǎng)陰通絡，經西醫(yī)藥理學研究證明補陽還五湯具有改善血液流變學、抗血栓、抗動脈粥樣硬化、抗腦缺血及再灌注損傷等作用。實驗與臨床研究證實,補陽還五湯通過降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，加速脂質代謝,從而提高周圍組織對胰島素的敏感性,同時還能抗凝,增強纖溶活性,對抗血小板聚集、抑制冠狀動脈血栓形成,改善冠脈血液流變學，降低血液黏稠度，改善心肌缺血缺氧。方用補陽還五湯[10]：黃芪50 g，當歸尾15 g，赤芍10 g，地龍10 g，川芎15 g，桃仁5 g，紅花3 g；加白術15 g，升麻10。以上方劑用法，水煎服，100 ml/次，每日1劑，分2次服用，早晚各1次，8周為一個療程。

1.4.2 觀察指標觀察治療前后心絞痛發(fā)作頻率、發(fā)作次數(shù)、間隔時間以及治療時心絞痛緩解時間的長短和持續(xù)時間。治療前后每周做相同導聯(lián)心電圖，觀察ST段和T波改變情況。治療前后行血常規(guī)，血液流變學指標(纖維蛋白原、全血黏度中切、紅細胞壓積、全血黏度高切及全血黏度低切、CTn-1)肝腎功及血脂[血漿總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]檢查。

1.4.3 療效評定標準現(xiàn)代醫(yī)學標準，顯效：發(fā)作次數(shù)減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%以上，ECG恢復至“大致正?！?；有效：發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少50%～80%，ECG提示ST段降低，治療后回升0.05 mV以上，但未達到正常水平，在主要導聯(lián)倒置T波變淺、T波由平坦變直立；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少到50%，ECG基本與前相同；加重：心絞痛癥狀持續(xù)時間、疼痛程度、發(fā)作次數(shù)增加，及前后2次心絞痛癥狀發(fā)作間隔時間縮短，硝酸甘油消耗量增加，ST段較治療前降低0.05 mV以上，出現(xiàn)倒置T波加深或直立T波變平坦，平坦T波變倒置[11]。中醫(yī)療效標準：顯效：心絞痛及其它癥狀完全緩解，精神體力基本康復，舌脈正常；有效：癥狀明顯改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少至治療前50%以上，舌脈明顯好轉；無效：癥狀無明顯好轉。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效對比A組90例中痰濁阻絡型總有效率72.10%，陰寒凝滯型總有效率74.30%，心腎兩虛型總有效率69.40%，心血瘀阻型總有效率92.90%，氣虛血瘀型總有效率93.80%；A組總有效率81.11%。B組90例中顯效41例，有效23例，無效26例，總有效率71.11%。見表1。

表1 2組患者臨床療效對比 (例，%)

注：與B組相比，1)P<0.05

2.2 2組患者不良反應對比A組患者出現(xiàn)腹瀉3例，惡心、燒心2例，經調整用藥后癥狀消失。B組患者5例出現(xiàn)頭暈脹痛、惡心嘔吐、低血壓狀態(tài)，經對癥處理后無其他不適。

3 討論

冠心病為老年人常見心臟病，相關資料顯示發(fā)病年齡有前移趨勢，與我國經濟飛速發(fā)展和城鄉(xiāng)居民生活水平提高，吸煙、熬夜、缺乏運動等不良生活習慣有一定聯(lián)系，肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病等心血管發(fā)病高危因素隨之增加，冠心病發(fā)病呈增多趨勢。心絞痛屬于中醫(yī)學“心悸”“胸痹”“卒心痛”“真心痛”“厥心痛”等范疇，病位主要在心，其病機有虛實兩方面，胸痹屬本虛標實之證。實為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻痹遏胸陽，阻滯心脈；虛為心脾肝腎虧虛，心脈失養(yǎng)?！吨T病源候論》云：“其久心痛者，是心之支別絡，為冷風所乘，痛也，故成疹(病)。不死，發(fā)作有時，經久不瘥也”[12]。這些臨床表現(xiàn)，類似現(xiàn)代醫(yī)學中冠心病心絞痛發(fā)作。治療方面,中藥治療老年冠心病的臨床療效確切,在改善患者臨床癥狀、體征和心電圖及血脂方面更具優(yōu)勢,中藥能夠活血化瘀、通經透絡，從而降低病人血液黏度、提高血液流動動力及改善心肌血液供應，中藥通絡類藥物具有緩解心臟血管痙攣、舒張血管內皮管徑的功能，對于調控血管的舒張功能、調節(jié)內皮活性物質分泌、保護內皮功能、改善血液流變學指標也有顯著效果,從而減輕心絞痛癥狀，控制心絞痛發(fā)作時間，延長發(fā)作間隔時間，臨床仍需進一步探討中藥抗冠心病心絞痛的生物分子學機理,以期在中醫(yī)藥防治心血管疾病研究領域具有廣闊前景[13]。而現(xiàn)代醫(yī)學在冠心病治療方面多采用經皮冠狀動脈介入術(PCI)作為嚴重冠心病防治的重要手段,已廣泛應用于臨床。然而術后再狹窄影響了介入治療的效果，PCI術后仍有部分患者會出現(xiàn)再梗死，且術后長期服用抗血小板、抗凝藥物對胃腸道黏膜帶來損傷，降脂藥物還有可能誘發(fā)肌肉溶解綜合征，嚴重者引起腎功能衰竭，不良作用明顯比中藥發(fā)生率高。而中醫(yī)藥通過發(fā)揮綜合調治、既病防變的優(yōu)勢,降低再狹窄的發(fā)生率,減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，同時將傳統(tǒng)文化與中醫(yī)辨治理論相融合,更好地傳承中醫(yī)思維，顯示出中醫(yī)藥在防治冠心病心絞痛方面的重要作用[14]。綜上所述，通過中醫(yī)辨證論治冠心病心絞痛，能針對心絞痛的不同中醫(yī)證型給予個性化的方藥治療。整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學的特色，中藥具有多途徑、多靶點的優(yōu)勢，因此能得到比較滿意的效果[15]，為冠心病的臨床治療提供了參考。