吳曉東　楊敏　張麗紅　董湘玉　陳顏

【摘要】董湘玉教授是貴州省首批名老中醫(yī)、師承名中醫(yī)，長期從事醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)及實(shí)踐，善用經(jīng)方，擅長治療心身疾病及消化系統(tǒng)疾病，對心身疾病中不寐的治療有自己一套心得。本文主要總結(jié)董湘玉教授治療膽虛痰擾型不寐經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】董湘玉;清膽化痰湯;膽虛痰擾;不寐;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號】R741 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.32..02

不寐是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐; 重則徹夜不寐。在西醫(yī)中主要指睡眠障礙性疾病中最常見的臨床癥狀。長期失眠會造成多臟器功能紊亂和免疫功能失調(diào)，出現(xiàn)記憶力衰退、機(jī)體衰老等一系列癥狀;容易誘發(fā)糖尿病、心腦血管等疾病;嚴(yán)重影響患者日常工作及生活。

董湘玉教授是貴州省首批名老中醫(yī)，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長期從事心身疾病臨床。筆者長期跟師臨證，親聆教誨，受益匪淺，然診治諸多，乏于盡舉，現(xiàn)結(jié)合不寐之驗(yàn)方，分析傳承吾師董湘玉教授之學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

董老認(rèn)為不寐多由七情內(nèi)傷，臟腑氣機(jī)失調(diào)所致，正如《素問》：“百病生于氣也”，《丹溪心法》：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。董老認(rèn)為不寐的病位在心，與肝、脾、膽、胃、腎的氣血陰陽失調(diào)有關(guān)，其中肝、膽和心關(guān)系最為密切?，F(xiàn)代社會工作和生活的壓力越來越大，社會競爭日趨激烈，人們長期處于情緒緊張、精神壓抑的環(huán)境中，長期處于抑郁狀態(tài)下，氣機(jī)不暢，最易傷肝膽， 肝與膽互為表里，膽附于肝，肝主司疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，若情志不遂，憂郁過度，以致肝膽郁結(jié)，疏泄失職，則病害至矣，如《臨證指南醫(yī)案》曰：“悒郁動肝致病”。加之平素飲食不節(jié)，恣食肥甘厚膩之品，損傷脾胃，致脾失運(yùn)化，胃失受納，致脾氣虧虛，因脾虛不能生清，不能升清則聚濕成痰，從而形成病理產(chǎn)物。兩者互為因果，遂而痰蒙神竅，痰郁化火，上炎心竅，神不守舍，遂而不寐。正如《景岳全書·不寐》云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。”更有甚者，“胃不和則臥不安”。肝膽郁結(jié)化火日久，可煉液為痰，痰重濁黏滯閉阻氣機(jī)，肝膽郁結(jié)更甚，繼而化火愈甚，膽火擾心，神明失安，遂而離舍，不寐更甚[1]。唐容川[2]《血癥論》中說：“肝經(jīng)有痰，擾其魂而不得寐者，溫膽湯加酸棗仁治之?！卑Y狀常見失眠，膽怯易驚，驚悸不寧，心煩易怒，胸悶口苦，痰多惡嘔，舌質(zhì)紅舌苔黃膩，脈象弦滑或弦滑而數(shù)，以清膽和胃，化痰安神為法。

2 治則與組方

清膽化痰湯主要由柴胡、郁金、合歡皮、木香、白芍、枳殼、半夏、茯神、梔子、竹茹、橘皮、黃連、甘草。此方由以四逆散合溫膽湯加減，方中柴胡疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī);郁金、合歡皮、香附調(diào)暢氣機(jī)，以助柴胡疏肝解郁，枳殼行氣導(dǎo)滯，半夏、橘皮理氣燥濕化痰，降逆和胃，茯神功在化濕安神，濕去痰即消，三藥相合，二陳之意躍然于紙。痰郁久而化熱，黃連清熱化痰之功;枳殼行氣，厚樸苦辛性溫，下氣除滿，助半夏散結(jié)降逆，竹茹清心開竅，除痰定驚，梔子清瀉三焦火熱，甘草調(diào)和諸藥，上述諸藥相合，共奏清膽和胃，化痰安神。加減：若肝膽火郁明顯，心煩懊惱者，加丹皮以清熱除煩;若熱盛便秘者，酌加大黃、火麻仁清熱導(dǎo)滯;若陰虛陽亢，加龍骨和牡蠣重鎮(zhèn)安神;胸悶心煩，口苦，目眩，并伴咽喉干燥者，加黃芩清肝膽郁熱。

3 病案舉隅

病案1：鄧某，男，36歲，2018年3月21日初診，主癥：反復(fù)失眠3年余。平素情緒急躁易怒，3年前因工作原因?qū)е虑榫w焦慮，肝氣不舒，氣機(jī)郁結(jié)致長期入睡難，眠淺，易醒，噩夢紛紜，伴有口干口苦，患者自服用西藥后（具體藥物不詳），癥狀未見明顯緩解，半年來，患者感癥狀明顯加重，甚至徹夜不眠，心煩易怒，胸悶口苦，痰多惡嘔，納食欠佳，小便可，大便稀溏，舌質(zhì)紅舌苔黃膩，脈象弦滑。中醫(yī)診斷：不寐，膽虛痰擾證。予清膽化痰湯加減化裁。組方：柴胡10 g;枳殼10 g;香附10 g;橘皮12g g半夏12 g;厚樸10 g;郁金10 g;合歡皮10 g;茯神20 g;黃芩10 g;竹茹10 g;甘草6 g;2018年3月28日，復(fù)診訴服藥后入睡易，醒后可再入睡，焦慮較前明顯減輕，口苦改善，原方繼服7付。三診訴自覺睡眠、心煩易怒明顯改善，痰多嘔惡瘥，納食佳，二便正常。之后門診追訪患者訴不寐已好轉(zhuǎn)，未再復(fù)發(fā)。

按語：該患者因情志不遂，肝膽郁結(jié)，氣郁生痰，痰濁內(nèi)擾心神，則致不寐。徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》謂： “痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷、火熾痰郁而致不眠者，多矣?！?，故以清膽化痰湯以清膽和胃、化痰安神，全方不寒不燥，疏肝解郁、理氣化痰以和胃，胃氣和降則膽郁得舒，痰濁得去則膽無邪擾，如是則復(fù)其寧謐，諸癥自愈?？梢姶朔浇Y(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，方證切合病證，標(biāo)本兼治，療效甚佳。

病案2：鄧某，男，40歲，2017年7月31首診，主癥：長期失眠10年余，近期因受驚嚇后出現(xiàn)入睡困難，眠淺，多夢，伴有噩夢，終日心虛膽怯，心煩易怒，胸悶口苦，痰多惡嘔，納食欠佳，小便黃，大便正常，舌質(zhì)紅苔黃厚膩，脈象弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐，膽郁痰擾證。柴胡10 g;枳殼10 g;甘草6 g;茯苓15 g;香附10 g;竹茹10 g;黃芩10 g;遠(yuǎn)志10 g;牡蠣20 g;郁金10 g;半夏12 g;2017年8月10日復(fù)診，患者訴眠差較前好轉(zhuǎn)，4-5小時(shí)/晚，噩夢較前減少，情緒焦慮改善，納食尚可，二便調(diào)。原方繼服7劑。之后回訪眠差癥狀已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)。

按語：患者平素膽怯心虛，加之暴受驚嚇，心神不能內(nèi)守，膽氣虧虛則少陽之氣失于升發(fā)，膽失于決斷，致肝郁脾虛，痰濕內(nèi)生，上擾心神，以致不寐。膽為清靜之府，喜疏泄升發(fā)而惡抑郁。膽不和則易氣郁生熱，煉液成痰，痰隨氣升，痰熱內(nèi)伏，陽不入陰，則虛煩不得眠;痰熱上擾，心神不寧，則驚悸不安，睡眠中易醒。 其苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)均為痰熱，故用清膽化痰湯加減化裁，以清膽和胃、化痰安神為法。

綜觀上述案例，董老治療不寐立法用藥，切中肯綮，屢屢奏效。探其本質(zhì)，有以下幾大特點(diǎn)：①強(qiáng)調(diào)心肝同治：董老認(rèn)為，心主藏神，神無所依則睡眠欠佳，魂魄無所定而夢多。心火亢盛，心血虧虛，或心氣不足均可致心神不安或心神不安。正如《血證論》所云：“然魂魄所主者神也，故安神為治夢要訣?！鄙耠m為心所主，尚賴肝血之濡養(yǎng)，肝藏血，血舍魂。又肝主疏泄，性喜條達(dá)。若肝失疏泄，或肝血不足，或肝陰虧虛、肝陽上亢，均可致肝魂不寧，而成多夢諸癥。故治療不寐雖以治心為主，但必輔以調(diào)肝。疏肝開郁以調(diào)神，疏肝健脾以謐神，舒肝清心以靜神，平肝化痰以鎮(zhèn)神，養(yǎng)心益肝以養(yǎng)神。②善用理氣藥調(diào)暢氣機(jī)：肝臟具有調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的作用，董老治療不寐注重調(diào)肝，《讀醫(yī)隨筆》亦有“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”之說。而調(diào)肝法的實(shí)質(zhì)為疏理理氣，調(diào)暢氣機(jī)[3]。臨床上失眠患者常常兼有情緒急躁易怒等肝失疏泄的癥狀，故董老在治療時(shí)常配伍柴胡、香附等疏肝解郁。③善用重鎮(zhèn)安神藥，加強(qiáng)療效 不寐病機(jī)，總屬陽不入陰，故董老臨證用藥喜用牡蠣、石決明、龍骨等重鎮(zhèn)潛陽介類至陰之品，以平肝潛陽，引陽入于陰。④主張綜合治療 董老認(rèn)為，治療失眠亦是治療“規(guī)律”，患者應(yīng)注意調(diào)適生活方式，調(diào)整心態(tài)，改善睡眠環(huán)境，提高睡眠質(zhì)量。正如清代醫(yī)學(xué)家吳尚先在《理論駢文》中說，“七情之病也，看花解悶，聽曲消愁，有勝于服藥也”。

4 結(jié)語

董老臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，在臨床實(shí)踐中，緊扣病機(jī)，善用經(jīng)方，辨證施善，臨證靈活，治病求本，標(biāo)本兼治;董老強(qiáng)調(diào)不寐應(yīng)辨證施治，不應(yīng)拘泥于臨床分型，臨床治療善博采諸方眾長，取其精華，以中藥治療為主，輔以針灸、拔罐、艾灸等方法。以標(biāo)本兼治。

參考文獻(xiàn)

[1] 張景岳.景岳全書[M].李志庸，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：1103.

[2] 唐容川.血證論[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：102.

[3] 孫麗英，張 亮.論“失眠”之證治[J].中醫(yī)藥信息，2014，31（01）：8-9.

本文編輯：李 豆