李明武 賴明紅 馬萌 萬榮 徐源 杜朝美

近年來，隨著耐藥結(jié)核分枝桿菌的流行和HIV感染患者的增多，全球結(jié)核病疫情不容樂觀。利褔平是治療結(jié)核病的主要藥物，對結(jié)核分枝桿菌有明顯的殺滅作用。目前，利褔平在臨床上有注射劑型和口服劑型兩種；其中，利福平膠囊為常規(guī)口服抗結(jié)核藥物，利福平注射液主要用于不能耐受口服給藥治療的急癥患者，如手術(shù)后的、昏迷的、胃腸道吸收功能損傷的患者。利福平注射液能夠直接進入人體血液循環(huán)，在很多器官和體液中均能快速達到有效濃度，配合其他抗結(jié)核藥物治療，能夠獲得滿意的療效；而口服利福平進入胃腸道后存在吸收的過程，服藥后藥物是否能夠發(fā)揮最大藥效取決于藥物被吸收的程度[1]。本研究采用前瞻性的研究方法，對昆明市第三人民醫(yī)院結(jié)核二科收治的采用不同劑型利福平進行治療的活動性肺結(jié)核患者的血藥濃度進行監(jiān)測，觀察血藥濃度的水平及差異，以指導臨床合理用藥。

資料和方法

一、研究對象

收集2016年5月至2017年6月昆明市第三人民醫(yī)院結(jié)核二科收治的活動性肺結(jié)核患者為研究對象。本研究參考文獻[2]的臨床樣本估算方法，計劃納入120例患者，其中注射組(采用2H-R-E-Z/4H-R方案治療；其中利福平、異煙肼為注射劑)和口服組(采用2H-R-E-Z/4H-R方案治療；其中利福平、異煙肼為膠囊劑或片劑)各60例。為防止出現(xiàn)無法完成治療的患者，本研究最終提高納入患者的數(shù)量，注射組和口服組各納入65例。

納入標準：年齡18～60歲，體質(zhì)量≥50 kg；初治涂陽或涂陰肺結(jié)核患者(肺結(jié)核診斷標準參考《WS 288—2008肺結(jié)核診斷》[3])；血清基礎(chǔ)肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、總膽紅素]正常；患者依從性良好，居住的地理位置滿足隨訪的需要；簽署知情同意書。

排除標準：并發(fā)影響抗結(jié)核藥物規(guī)范使用或影響臨床療效疾病的患者，如肝臟疾病、糖尿病、眼病等；不良反應較重、對利福平過敏或不耐受的患者；同時服用影響本研究療效觀察的藥物；依從性差不能合作者；孕婦、哺乳期婦女或準備受孕的育齡婦女；臨床醫(yī)師認為存在不適合入選情況的患者。

口服組最終有2例患者因不同時間點血藥濃度監(jiān)測數(shù)據(jù)存在遺漏，故而剔除，本研究最終共納入128例患者，其中注射組65例，口服組63例。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)間的比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

昆明市第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會于2015年11月10日召開會議，同意開展此項目，審批編號為2015111006。

二、研究方法

1. 治療方法：將符合納入標準的患者按照數(shù)字表法隨機分為注射組和口服組。治療方案統(tǒng)一采用2H-R-E-Z/4H-R方案；注射組采用利福平注射液(0.6 g/次，1次/d；用500 ml 5%葡萄糖注射液配制；沈陽雙鼎制藥有限公司生產(chǎn))、異煙肼注射液(0.3 g/次，1次/d；用100 ml 0.9%氯化鈉注射液配制；天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn))靜脈滴注治療；口服組采用利福平膠囊(0.6 g/次，1次/d；成都錦華藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))、異煙肼片(0.3 g/次，1次/d；上海信誼黃河制藥有限公司生產(chǎn))治療。兩組患者采用的鹽酸乙胺丁醇(1.0 g/次，1次/d；沈陽紅旗制藥有限公司生產(chǎn))和吡嗪酰胺(0.5 g/次，3次/d；成都錦華藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))均為口服制劑。記錄納入研究對象的服藥劑量與給藥時間。

2. 采血：兩組患者均在規(guī)范用藥第7天抽取靜脈血2 ml。具體采血時間點為：注射組第1采血時間點為利福平輸注后(2 h輸注完畢)、第2采血時間點為輸注后0.5 h、第3采血時間點為輸注后1.5 h、第4采血時間點為輸注后2.5 h、第5采血時間點為輸注后3.5 h、第6采血時間點為輸注后4.5 h、第7采血時間點為輸注后8.5 h、第8采血時間點為輸注后24 h；口服組第1采血時間點為服藥后0.5 h、第2采血時間點為服藥后1 h、第3采血時間點為服藥后2 h、第4采血時間點為服藥后3 h、第5采血時間點為服藥后4 h、第6采血時間點為服藥后8 h、第7采血時間點為服藥后24 h(注：利福平輸注完畢后立即對患者進行采血，采血完畢后繼續(xù)輸注異煙肼注射液，需耗時0.5 h，故兩組患者采血時間存在差異，注射組采血次數(shù)多于口服組)。

將所采集樣本送至昆明市疾病預防控制中心理化實驗室處理，采用超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法(UPLC-MS/MS)測定所收集樣本的血漿藥物濃度。儀器采用Agilent 1290超高效液相色譜儀(安捷倫科技有限公司)和AB SCIEX 4500QTRAP質(zhì)譜分析儀(美國AB公司)。利福平最低抑菌濃度(MIC)為0.39～1.56 μg/ml[4]，本研究統(tǒng)計達到MIC為0.39 μg/ml的患者例數(shù)。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

1. 兩組患者不同采血時間點利福平血藥濃度的檢測結(jié)果：注射組利福平血藥濃度最高出現(xiàn)在輸注后1.5 h，其濃度的M(Q1，Q3)為0.954(0.210，3.420) μg/ml；口服組最高出現(xiàn)在服藥后2 h，其濃度的M(Q1，Q3)為1.253(0.249，2.501) μg/ml。兩組患者輸注后0.5 h和服藥后0.5 h血藥濃度的M(Q1，Q3)值分別為0.257(0.079，1.202)和0.194(0.035，0.950)，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.97，P=0.000)；注射組輸注后1.5 h[0.954(0.210，3.420) μg/ml]、2.5 h[0.696(0.196，1.811) μg/ml]、3.5 h[0.524(0.143，1.083) μg/ml]、4.5 h[0.401(0.101，0.653) μg/ml]、8.5 h[0.151(0.027，0.434) μg/ml]和24 h[0.038(0.001，0.133) μg/ml]與口服組服藥后1 h[1.083(0.101，3.236) μg/ml]、2 h[1.253(0.249，2.501) μg/ml]、3 h[0.704(0.161，1.794) μg/ml]、4 h[0.621(0.112，1.232) μg/ml]、8 h[0.250(0.063，0.660) μg/ml]和24 h[0.073(0.001，0.210) μg/ml]分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(Z值分別為-0.66、-1.38、-1.43、-1.51、-1.72、-1.36，P值分別為0.509、0.169、0.152、0.131、0.086、0.174)。

2. 兩組患者利福平峰值、谷值和均值的比較：注射組峰值和均值均高于口服組，但差異均無統(tǒng)計學意義；注射組谷值低于口服組，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

3. 兩組不同劑型不同采血時間點利福平達到MIC例數(shù)的比較：注射組利福平輸注后血藥濃度即刻達到MIC的比率為41.5%(27/65)，利福平輸注后0.5 h、1.5 h、2.5 h、3.5 h、4.5 h、8.5 h和24 h血藥濃度達到MIC的比率分別為44.6%(29/65)、69.2%(45/65)、66.2%(43/65)、60.0%(39/65)、52.3%(34/65)、30.8%(20/65)、16.9%(11/65)；口服組在利福平服藥后0.5 h、1 h、2 h、3 h、4 h、8 h、24 h 血藥濃度達到MIC的比率分別為31.7%(20/63)、60.3%(38/63)、73.0%(46/63)、68.3%(43/63)、55.6%(35/63)、36.5%(23/63)、20.6%(13/63)；兩組間不同時間點檢測的血藥濃度進行兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為2.24、1.11、0.71、0.95、0.14、0.47、0.28；P值分別為0.134、0.291、0.399、0.331、0.712、0.492、0.591)。注射組在利福平輸注后1.5 h達到MIC的例數(shù)最多，口服組在利福平服藥后2 h達到MIC的例數(shù)最多。注射組不同采血時間點總體達到MIC的比率為47.7%(248/520)，口服組為49.4%(218/441)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.29，P=0.591)。

表2 兩組患者利福平峰值、谷值和均值的比較

討 論

利福平是治療結(jié)核病的主要藥物之一，在結(jié)核病治療中應用較為廣泛，但其血藥濃度個體差異很大。目前，利福平有口服和注射兩種不同劑型，且兩種劑型價格差距較大。利福平注射液的說明書注明該藥用于不能耐受口服給藥治療的急癥患者，如手術(shù)后、昏迷、胃腸道吸收功能損傷的患者；本研究對能進食的患者給予利福平注射液治療存在用藥不規(guī)范之處，但本研究在基金項目的支持下，患者采血及血藥濃度檢測均為免費，且患者均自愿簽署知情同意書，本研究的目的主要是研究兩種不同劑型利福平治療后，患者的血藥濃度是否存在差異。國內(nèi)陳爽等[5]也進行過相似的研究，發(fā)現(xiàn)靜脈滴注利福平注射液能有效避免胃腸道反應，保證抗結(jié)核藥物治療的連續(xù)性，穩(wěn)定利福平的有效血藥濃度，增強抗結(jié)核治療效果，減少不良反應的發(fā)生。

本研究兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、BMI比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性，但是否并發(fā)糖尿病，本研究未進行比較，為本研究欠考慮之處。利福平目前研究較多的為口服劑型。利福平口服吸收率可達90%～95%，于1.5～4 h血藥濃度達峰值；口服常用劑量后，有效濃度可維持6 h[4]。從本研究結(jié)果可以看到：注射組血藥濃度中位數(shù)最高出現(xiàn)在利福平輸注后1.5 h，口服組血藥濃度最高出現(xiàn)在服藥后2 h，與文獻[4]報道基本一致；觀察血藥濃度的變化，注射組和口服組的血藥濃度在最后2個采血時間點均未達到MIC，其有效濃度能大概維持6 h，也與文獻[4]報道基本一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，注射組血藥濃度峰值、均值均高于口服組，但差異均無統(tǒng)計學意義；注射組血藥濃度谷值低于口服組，差異有統(tǒng)計學意義，說明不同劑型利福平在峰值和穩(wěn)態(tài)濃度比較差異較小，且口服利福平較注射利福平更能保持“MIC”最低濃度。本研究發(fā)現(xiàn)注射組在輸注后8.5 h，口服組在服藥后8 h血藥濃度中位數(shù)均已低于MIC(0.39 μg/ml)，兩組能維持較長時間的MIC，但兩組患者在不同采血時間點總體達到MIC的比率均未超過50%。查閱國內(nèi)外文獻，一些研究者也對一線抗結(jié)核藥物的血藥濃度進行了檢測研究。劉其會等[6]研究發(fā)現(xiàn)，25.7%的患者利福平峰值濃度低于推薦范圍(<8 μg/ml)，38.6%的患者異煙肼峰值濃度低于推薦范圍(<3 μg/ml)，65.7%的患者乙胺丁醇峰值濃度低于推薦范圍(<2 μg/ml)。因此推測，我國部分肺結(jié)核患者利福平血藥濃度不能滿足推薦的參考范圍，可能存在劑量上的不足。杜建等[7]對復治肺結(jié)核患者初治時使用利福類藥物劑量進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，利福平每日療法組522例，用藥劑量正確154例(29.5%)，用藥劑量不足363例(69.5%)，用藥劑量過大5例(1.0%)，復治肺結(jié)核在初治期間使用利福類藥物劑量不足，在一定程度上可能影響了患者的治療效果。本研究在劑量使用正確的條件下檢測峰濃度，尚有約30%未達到MIC(注射組1.5 h后69.2%達到MIC，口服組2 h后73.0%達到MIC)。有報道顯示，按利福平35 mg/kg劑量給藥2周是安全的并且耐受性良好，利福平的暴露濃度與給藥劑量存在非線性正相關(guān)，且沒有明顯的上限效應；在給藥劑量較高組患者中細菌負荷量下降程度大于預期[8]?？煽紤]通過增加給藥劑量的方式，來增加血藥濃度，進一步提高療效。

本研究存在一些不足之處：(1)樣本量較小，未能發(fā)現(xiàn)部分指標對比性及后期臨床效果的相關(guān)性研究，如研究對象中發(fā)生肝損傷者與沒有發(fā)生肝損傷者，其血藥濃度差異是否有統(tǒng)計學意義。筆者[9]于后期隨訪兩組患者，發(fā)現(xiàn)注射組肝損傷發(fā)生率為12.3%，口服組為7.9%，但并未對發(fā)生肝損傷的患者進一步檢測血藥濃度，僅對發(fā)生肝損傷的患者對比前期用藥7 d的血藥濃度，差異無統(tǒng)計學意義。但鄧國防等[10]研究發(fā)現(xiàn)利福平血藥濃度與肝毒性呈明顯相關(guān)性。(2)本課題研究設(shè)計欠嚴謹，如沒有比較并發(fā)癥發(fā)生情況，一些研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)糖尿病患者對抗結(jié)核藥物的血藥濃度有一定影響[11]，口服利福平組沒有統(tǒng)一飲水量的要求及服藥時間是否為空腹未統(tǒng)一。(3)本研究注射組利福平、異煙肼均為注射劑型，靜脈滴注異煙肼對靜脈滴注利福平的血藥濃度可能存在一定影響。(4)對研究對象樣本保存不當，對實驗結(jié)果也可能存在影響。Fahimi等[12]研究發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核藥物在血漿樣品中會出現(xiàn)降解，尤其是利福平，該問題是本研究中的主要限制因素。Le Guellec 等[13]研究證實添加抗壞血酸能有效防止利福平樣品降解，延長其穩(wěn)定性。因此，血漿樣品應補充抗壞血酸，冷凍于-70 ℃下，并盡快進行分析。本研究樣本沒有添加抗壞血酸且并未及時冷凍保存樣本，造成藥物存在降解的可能，下一步應改進樣本處理及保存方法。

綜上，利福平注射劑型和口服劑型無論在峰值、均值血藥濃度及達到MIC比較等方面差異均無統(tǒng)計學意義；注射劑型及口服劑型均有超過50%的患者在不同采血時間點(主要出現(xiàn)在用藥4 h后)未達到MIC。因此，應加強對利福平血藥濃度的監(jiān)測，為臨床用藥提供指導，同時按照藥品適應證合理使用利福平注射液。