唐飛 呂莉萍

我國是結(jié)核病高負擔(dān)國家之一，結(jié)核病在我國有感染率高、 患病率高和死亡率高的特點[1]，隨著介入呼吸病學(xué)的蓬勃發(fā)展，氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis,TBTB)的診斷率也顯著提高。TBTB是指發(fā)生在氣管支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病[2]，根據(jù)支氣管鏡大體病理學(xué)及活檢組織病理學(xué)檢查所見，可將TBTB分為6種類型：Ⅰ型(炎癥浸潤型)、Ⅱ型(潰瘍壞死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(瘢痕狹窄型)、Ⅴ型(管壁軟化型)、Ⅵ型(淋巴結(jié)瘺型)。其中淋巴結(jié)瘺型是在原V型的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，隨著支氣管鏡技術(shù)的普及發(fā)展，對此類型支氣管結(jié)核的診斷和治療日益增多。有研究顯示，活動性肺結(jié)核患者中有10%～38.8%并發(fā)TBTB[3]。本研究主要針對安徽省胸科醫(yī)院2013年1月至2017年1月收治并確診的中央氣道淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核患者的臨床資料進行分析，以提高對該類型支氣管結(jié)核支氣管鏡下冷熱交融式介入治療的新認識。

對象和方法

一、研究對象

收集2013年1月至2017年1月就診于安徽省胸科醫(yī)院的明確診斷為淋巴結(jié)瘺型TBTB的患者共78例，其中男42例(53.85%)，女36例(46.15%)；年齡分布在18～60歲，平均年齡為(40.36±9.29)歲。根據(jù)在病變處有無行可彎曲支氣管鏡(以下簡稱“支氣管鏡”)下冷熱交融式介入治療分為觀察組(39例)和對照組(39例)；對照組患者在全身抗結(jié)核藥物治療的同時行每2周1次支氣管鏡下病灶部位活檢鉗反復(fù)鉗夾清理，以及行異煙肼腔內(nèi)注入；觀察組患者在全身抗結(jié)核藥物治療的同時行每2周1次支氣管鏡下病灶部位冷熱聯(lián)合消融治療，以及行異煙肼腔內(nèi)注入。兩組在年齡、性別、瘺口分布、支氣管鏡下表現(xiàn)等方面進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，兩組患者具有可比性(表1)。

表1 一般特征在兩組患者中的情況分析

注括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比或發(fā)生率(%)”，括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”

二、研究對象納入和排除標準

1.納入標準：(1)患者年齡在18～60歲之間；(2)病灶處位于中央氣道八分區(qū)[4]內(nèi)，病變呈單發(fā)或多發(fā)均可；(3)病灶處活檢及細菌學(xué)檢查證實為淋巴結(jié)瘺型TBTB，診斷不明確的不納入本研究；(4)病灶凸向管腔，管腔狹窄度Ⅱ級及以上[5]；(5)病灶處可伴或不伴干酪樣結(jié)節(jié)病灶。

2.排除標準：(1)確診為耐藥結(jié)核分枝桿菌患者；(2)診斷提示為非結(jié)核分枝桿菌(non tuberculous mycobacteria，NTM)患者；(3)并發(fā)人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染患者；(4)拒絕反復(fù)行支氣管鏡診療的患者及無法行支氣管鏡診療的患者。

所有入組患者均在簽署抗結(jié)核藥物治療知情同意書后行正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，支氣管鏡診療前統(tǒng)一簽署支氣管鏡介入診療知情同意書，且本研究取得安徽省胸科醫(yī)院倫理學(xué)委員會同意。

三、方法

1. 術(shù)前準備：完善患者血常規(guī)、凝血功能、生物化學(xué)、免疫組織化學(xué)等血液學(xué)相關(guān)指標的檢查，并行心電圖及胸部CT檢查，排除支氣管鏡診療禁忌。部分患者因心理緊張無法接受局部麻醉行支氣管鏡診療者，予以靜脈全身麻醉行支氣管鏡診療。術(shù)前詳細溝通麻醉及支氣管鏡操作風(fēng)險，并由本人簽署知情同意書。禁食水6 h以上，術(shù)前30 min口服可待因30 mg及苯巴比妥60 mg，并肌內(nèi)注射阿托品 0.5 mg；口咽部給予2% 利多卡因 2～4 ml噴霧麻醉。局部麻醉患者插入支氣管鏡后在管腔內(nèi)黏膜處再注入2%利多卡因 10～15 ml。行全身麻醉患者根據(jù)個體情況給予舒芬太尼、異丙酚、司可林適量。所有操作均在心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測下進行。

2. 全身抗結(jié)核藥物治療方法：觀察組和對照組78例患者均采用全身抗結(jié)核藥物治療。因所有患者均為初治患者，故抗結(jié)核藥物治療方案統(tǒng)一為：H-R-Z-E(H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)。

3. 支氣管鏡下治療方法：(1)對照組患者經(jīng)鼻腔、口或喉罩三選一插入支氣管鏡(日本奧林巴斯BF-1T260型號)，依次由健側(cè)到患側(cè)再到病變部位進行全面檢查。確定病變部位后，用威爾遜一次性活檢鉗沿著平行于管壁的方向進行反復(fù)鉗夾清理，清理后經(jīng)導(dǎo)管注入異煙肼注射液0.1 g。(2)觀察組患者檢查同對照組，確定病變部位后，根據(jù)病灶大小選擇不同的熱消融方法：如病灶直徑≤1 cm，則采用氬等離子體凝固治療儀(德國ERBE-300型)進行熱消融治療，氬等離子氣體流量：2.0 L/min；如病灶直徑>1 cm，則采用微波治療儀(北京億高ECO-100型)沿著管腔平行的方向行熱消融治療，功率60 W，消融時間6 s/次；熱消融后在病灶處用 CO2冷凍治療儀行冷凍消融治療，每處病灶冷凍消融時間約1～3 min，治療后經(jīng)導(dǎo)管注入異煙肼注射液0.1 g。

4. 治療周期及隨訪情況：兩組患者均每2周治療1次；治療后1、3、6、12個月隨訪觀察治療效果；臨床觀察患者病情穩(wěn)定、局部瘢痕形成后，終止支氣管鏡下處理，但仍堅持每月隨訪觀察1次，所有患者均隨訪至1年。

四、觀察指標

1.支氣管鏡治療的平均次數(shù)：觀察兩組患者分別行支氣管鏡鏡下治療的平均次數(shù)，即從開始治療到病情穩(wěn)定、瘢痕形成的治療次數(shù)。臨床上將較少的次數(shù)獲得同樣的治療效果認定為方法有推廣意義。

2.療效判定：根據(jù)患者治療前后的咳嗽癥狀緩解情況，支氣管鏡復(fù)查了解鏡下病變吸收情況及管腔內(nèi)通暢情況判斷療效。具體判斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南：結(jié)核病分冊》制定的病灶吸收療效評定標準[6]：(1)顯效:干酪物質(zhì)、肉芽組織清除≥1/2病灶，黏膜無充血水腫，管腔無明顯狹窄；(2)有效:干酪壞死樣物質(zhì)、肉芽組織清除<1/2病灶，黏膜輕度充血水腫，管腔輕微狹窄；(3)無效:局部病灶無變化或惡化。將顯效、有效均視為有效，有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、 兩組患者治療次數(shù)的比較

觀察組和對照組進行介入治療的總次數(shù)分別為487次和674次，平均次數(shù)分別為(12.49±3.34)次和(17.28±3.64)次，觀察組較對照組治療的平均次數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.055,P<0.001)。

表2 治療后不同時間點觀察兩組患者治療有效率的結(jié)果分析

注有效率=(顯效+部分有效+輕度有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%；表中括號內(nèi)數(shù)值為“有效率(%)”，括號外數(shù)值為“有效例數(shù)”

二、兩組患者治療有效率的比較

根據(jù)支氣管鏡下療效判定結(jié)果，分別對兩組患者治療后1、3、6、12個月的治療有效率進行比較，結(jié)果顯示：治療組在治療后3個月(χ2=6.854，P=0.009)、6個月(χ2=7.123，P=0.008)及12個月(χ2=5.571，P=0.018)的治療有效率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，具體見表2。

三、兩組患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況

兩組患者治療中共43例患者局部出現(xiàn)少許出血，予以1∶20 000腎上腺素、冰生理鹽水及矛頭蝮蛇血凝酶內(nèi)鏡下噴灑等對癥處理后均可好轉(zhuǎn)；兩組患者均未出現(xiàn)大出血、穿孔、氣胸等嚴重并發(fā)癥。

討 論

TBTB是肺結(jié)核的一種特殊類型，而淋巴結(jié)瘺型則是相對少見的一種類型，指的是由于縱隔或肺門淋巴結(jié)結(jié)核破潰入氣道形成支氣管-淋巴結(jié)瘺。據(jù)文獻介紹，肺外組織中最常被結(jié)核分枝桿菌侵犯的組織是淋巴結(jié)[7-10]。故而對于淋巴結(jié)瘺型患者最常見的臨床表現(xiàn)為咳嗽，可伴或不伴呼吸困難、痰中帶血、發(fā)熱等；而影像學(xué)檢查多呈現(xiàn)為縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大，伴或不伴管腔內(nèi)軟組織陰影；所以在臨床診療過程中尤其容易與淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及淋巴結(jié)增生癥等相混淆[11]，臨床確診需要依靠病理學(xué)檢查。

對于淋巴結(jié)瘺型TBTB，清除局部壞死物和結(jié)核分枝桿菌是關(guān)鍵[12]，采用活檢鉗反復(fù)鉗夾清理壞死組織，以及冷凍凍融治療能加速其瘺口的愈合，且冷凍治療在肉芽增殖型病灶的治療中已取得一定的療效[13-14]，同時有研究[15]提示熱消融治療容易造成氣道黏膜損傷、肉芽增生、氣道穿孔等并發(fā)癥，故采用熱消融治療的報道罕見。 本研究中，觀察組患者在全身抗結(jié)核藥物治療的同時行每2周1次支氣管鏡下病灶部位冷熱聯(lián)合消融治療和異煙肼腔內(nèi)注入，患者的治療次數(shù)由對照組的(17.28±3.64)次降低為觀察組的(12.49±3.34)次，可見使用冷熱聯(lián)合消融治療后可以明顯減少平均治療次數(shù)，對于減少患者不適、提高治療有效率有重要的意義。在兩組患者治療后3、6、12個月的有效率對比方面，觀察組的有效率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且觀察組和對照組均未發(fā)現(xiàn)氣道損傷甚至穿孔等并發(fā)癥。本研究結(jié)果與肖陽寶等[12]和王曉平等[13]的研究結(jié)果有一定相似之處。肖陽寶等[12]分析了53例淋巴結(jié)瘺型TBTB患者接受冷凍聯(lián)合局部藥物灌注治療的效果，發(fā)現(xiàn)采用冷凍聯(lián)合局部藥物灌注治療患者的總治療有效率達到100%。王曉平等[13]觀察了43例患者，均予以支氣管鏡下CO2冷凍切除和淋巴結(jié)內(nèi)針吸穿刺注藥治療，其總有效率亦達到100%。但上述兩項研究均沒有設(shè)置對照組。而我中心采取冷熱聯(lián)合消融治療的方法,其優(yōu)勢在于此方法治療能夠迅速地清除凸向管腔內(nèi)的病灶，盡快解除氣管狹窄程度；而CO2冷凍消融治療,在消融的基礎(chǔ)上避免了肉芽增生的出現(xiàn)，與熱消融治療形成協(xié)同和互補, 促進瘺口愈合的同時可減少肉芽和瘢痕的形成。且冷凍消融治療能夠迅速的將熱消融切除的組織或熱消融治療形成的焦痂快速清除,相對于活檢鉗夾取更快捷。楊中傳等[16]的研究也表明，冷熱聯(lián)合消融技術(shù)有更好的應(yīng)用前景。因此，淋巴結(jié)瘺型TBTB患者除了進行規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療及支氣管鏡常規(guī)處理外，建議積極開展支氣管鏡下冷熱聯(lián)合消融的介入治療方法。

需要注意的是：(1)支氣管鏡介入治療是良好的輔助手段，在確診TBTB后，一定要進行全身規(guī)范化的抗結(jié)核藥物治療；(2)熱消融的使用一定要規(guī)范、適度，且在治療過程中，無論是氬等離子凝固導(dǎo)管的前端還是微波探頭的頭部均需與管腔成平行狀態(tài)，切不可垂直于病灶處，以免在患者咳嗽的情況下扎入瘺口遠端后導(dǎo)致出血或穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。如果操作者經(jīng)驗有限，建議選擇全身靜脈麻醉下處理。(3)對于冷凍的使用，本研究觀察組患者大多是熱消融后給予凍融處理，對于部分有冷凍切除指征的患者，仍推薦先使用冷凍切除處理，但過程中需警惕大出血及過度冷凍切除后瘺口增大的可能。(4)對于懷疑淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核患者，推薦早期行支氣管鏡檢查及治療，尤其是破潰前期的外壓性病變，必要時可采用超聲支氣管鏡協(xié)助診治；同時定期隨訪非常必要，防止因中途的“假性愈合”后再破潰而造成病程的延長甚至遷延不愈。(5)需要密切關(guān)注患者是否有全身其他系統(tǒng)疾病，如有其他疾病需經(jīng)多學(xué)科專家會診后盡早或同步治療。

綜上所述，對于中央氣道淋巴結(jié)瘺型TBTB，在全身抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上采用支氣管鏡下冷熱聯(lián)合消融治療的方法并經(jīng)導(dǎo)管注入抗結(jié)核藥物，治療有效率高、平均治療次數(shù)減少，是一種安全、有效的治療方式，值得臨床推廣。