江華 王琳 湯玲玲 曾先蘭

痰液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性是診斷肺結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”，留取到符合要求的痰標(biāo)本能提高痰液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)的陽(yáng)性率，提高肺結(jié)核的確診率[1]。 臨床大約40%的可疑活動(dòng)性肺結(jié)核患者不能排痰[2]，痰標(biāo)本的留取率低，留取到的痰標(biāo)本質(zhì)量也較低。目前，對(duì)結(jié)核病患者痰標(biāo)本的留取數(shù)量和質(zhì)量上沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)和要求，也缺少相應(yīng)的管理。這也是肺結(jié)核患者痰標(biāo)本陽(yáng)性檢出率低的主要原因。目標(biāo)管理是現(xiàn)代管理中的一種先進(jìn)的管理模式，是由組織中的管理者和被管理者共同參加目標(biāo)制定，在工作中實(shí)行自我管理、自我控制并努力完成工作目標(biāo)的管理方法，已成功應(yīng)用于企業(yè)和醫(yī)院質(zhì)量控制的管理中[3]。筆者通過(guò)對(duì)疑似肺結(jié)核患者痰標(biāo)本的留取和留取質(zhì)量實(shí)施目標(biāo)管理，通過(guò)目標(biāo)的設(shè)定和實(shí)施、控制、檢查和評(píng)價(jià)，分管醫(yī)生、護(hù)士和患者共同參與，以期提高疑似肺結(jié)核患者痰標(biāo)本留取質(zhì)量和盡早明確診斷。

資料和方法

一、研究資料

1.研究對(duì)象：收集2017年7—12月在上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科因疑似肺結(jié)核住院后確診并接受治療的338例初治肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象。將入住結(jié)核科一病區(qū)的173例患者作為對(duì)照組，其中男116例，女57例，年齡18～67歲，平均年齡(40.65±8.12)歲；將入住結(jié)核科五病區(qū)的165例患者作為觀察組，其中男98例，女67例，年齡18～65歲，平均年齡(36.71±6.25)歲。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

2.入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者的診斷均符合《WS 288—2008肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合初治肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，住院時(shí)間≥3 d，性別和民族不限；②年齡≥18歲，有獨(dú)立書(shū)寫(xiě)能力。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病、藥物成癮史或其他疾病；②病情嚴(yán)重，影響或無(wú)法正常的咳嗽、排痰；③參加過(guò)同類護(hù)理管理研究者。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①在管理研究過(guò)程中患者不配合而中途退出者；②患者依從性差，不適合繼續(xù)接受護(hù)理管理者；③臨床數(shù)據(jù)收集不全，影響到結(jié)果評(píng)估的患者。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、方法

研究對(duì)象住院期間均給予結(jié)核病常規(guī)護(hù)理和管理，同時(shí)進(jìn)行痰標(biāo)本留取宣傳教育(簡(jiǎn)稱“宣教”)，包括痰標(biāo)本留取的意義、方法、注意事項(xiàng)及痰標(biāo)本的留取流程等。對(duì)兩組患者痰標(biāo)本留取及規(guī)范送檢等情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。觀察組在此基礎(chǔ)上對(duì)患者痰標(biāo)本的留取實(shí)施目標(biāo)管理，醫(yī)生、護(hù)士和患者共同參與管理過(guò)程。兩組患者每人常規(guī)留取痰標(biāo)本3份，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑增加。

1.目標(biāo)設(shè)定：目標(biāo)管理的最終目的是患者留取到一定數(shù)量、符合要求的痰標(biāo)本，將痰標(biāo)本留取及質(zhì)量控制分為3個(gè)分目標(biāo)，目標(biāo)一是患者能掌握正確的咳痰方法，目標(biāo)二是能留取到符合要求的痰標(biāo)本，目標(biāo)三是患者在計(jì)劃時(shí)間內(nèi)完成計(jì)劃數(shù)量痰標(biāo)本的留取。醫(yī)生、護(hù)士及患者須明確目標(biāo)的設(shè)定及目標(biāo)內(nèi)容。

2.目標(biāo)實(shí)施：(1)護(hù)士：要求入院當(dāng)日完成患者所有宣教內(nèi)容，患者能識(shí)別符合要求的痰標(biāo)本的色、質(zhì)、量，并掌握正確咳痰方法，宣教時(shí)間和宣教方法由責(zé)任護(hù)士自行安排和選擇。入院當(dāng)日責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放痰標(biāo)本留取計(jì)劃表，內(nèi)容包括痰標(biāo)本留取的3個(gè)目標(biāo)，入院前3 d痰標(biāo)本留取的計(jì)劃安排；評(píng)估患者的咳痰能力及咳痰方法，講解鼻咽部及胸腔大氣道內(nèi)的分泌物檢查陽(yáng)性率低；視頻宣教進(jìn)行咳痰法的現(xiàn)場(chǎng)講解及反饋，視頻內(nèi)容反復(fù)播放?？忍捣ㄒ曨l宣教內(nèi)容：首先講解肺內(nèi)深部小氣道排出的痰液痰檢陽(yáng)性率高，利用圖片宣教資料講解符合要求的痰標(biāo)本應(yīng)該呈稍渾濁、光照下有雜質(zhì)，痰液量能覆蓋標(biāo)本盒底部平面；做好咳痰前準(zhǔn)備：選擇晨起漱口后進(jìn)行痰標(biāo)本的留取。(2)患者：能正確理解痰標(biāo)本留取的目的及目標(biāo)，接受護(hù)士的咳痰宣教，并進(jìn)行咳痰訓(xùn)練，知曉合格痰標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)，入院當(dāng)日能掌握正確的咳痰方法，根據(jù)每天咳痰完成情況，在計(jì)劃表內(nèi)進(jìn)行確認(rèn)。(3)醫(yī)生：入院當(dāng)日詳細(xì)問(wèn)診了解患者排痰情況并查看護(hù)士反饋的信息，給予促進(jìn)痰液排出的輔助措施，第2天在信息系統(tǒng)內(nèi)能查看到至少1份痰檢報(bào)告，對(duì)入院2 d內(nèi)無(wú)法留取到合格痰標(biāo)本的患者安排氣管鏡下留取痰標(biāo)本。

表1 人口學(xué)特征在兩組患者中的分布情況比較

注表格內(nèi)括號(hào)外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

3.信息反饋處理：(1)對(duì)未能留取痰標(biāo)本或痰標(biāo)本被退回的患者查明原因。(2)對(duì)痰液黏稠、少痰患者加強(qiáng)霧化及震動(dòng)排痰。(3)對(duì)咳痰方法不正確的患者加強(qiáng)宣教和視頻示教。

4.檢查實(shí)施結(jié)果：護(hù)士每日檢查患者痰標(biāo)本計(jì)劃書(shū)實(shí)施情況及痰標(biāo)本留取的執(zhí)行情況，痰標(biāo)本留取后掃碼送檢，統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIMS)中痰標(biāo)本的退回情況及痰涂片抗酸染色檢查結(jié)果。醫(yī)生應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)跟蹤患者痰涂片抗酸染色檢查報(bào)告結(jié)果。

三、效果評(píng)價(jià)

比較兩組患者住院期間痰標(biāo)本留取的完成率[完成率(%)=痰標(biāo)本實(shí)際留取數(shù)量/要求留取數(shù)量×100%]和合格率[合格率(%)=合格痰標(biāo)本數(shù)量/送檢痰標(biāo)本數(shù)量×100%]，以及痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率[陽(yáng)性率(%)=結(jié)核分枝桿菌涂片、培養(yǎng)及DNA檢測(cè)陽(yáng)性痰標(biāo)本數(shù)量/送檢合格痰標(biāo)本數(shù)量×100%]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者痰標(biāo)本留取情況

觀察組住院期間共需留取痰標(biāo)本502份，實(shí)際留取476份，完成率為94.82%；對(duì)照組住院期間共需留取痰標(biāo)本524份，實(shí)際留取431份，完成率為82.25%。觀察組留取痰標(biāo)本完成率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.50，P<0.01)。

二、兩組患者痰標(biāo)本留取合格情況

觀察組住院期間共留取合格痰標(biāo)本432份，合格率為90.76%(432/476)；對(duì)照組住院期間共留取合格痰標(biāo)本307份，合格率為71.23%(307/431)。觀察組留取痰標(biāo)本合格率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=57.15，P<0.01)。

三、兩組患者痰細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性情況

觀察組住院期間留取合格痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性312份，陽(yáng)性率為72.22%(312/432)；對(duì)照組住院期間留取合格痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性172份，陽(yáng)性率為56.03%(172/307)。觀察組留取合格痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.83，P<0.01)。

討 論

《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》明確指出，到2020年肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率要達(dá)到50%以上。痰結(jié)核分枝桿菌的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)對(duì)診斷肺結(jié)核具有重要意義。細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性首先取決于痰標(biāo)本的質(zhì)量。合格的痰標(biāo)本應(yīng)來(lái)自患者肺組織深部的細(xì)支氣管內(nèi)的分泌物，越是接近肺部病灶處的分泌物陽(yáng)性率越高。正確地采集、留取痰標(biāo)本是直接影響檢查結(jié)果的重要因素和取得準(zhǔn)確結(jié)果的前提。隨著支氣管鏡技術(shù)在肺部疾病診斷中的普遍應(yīng)用，灌洗液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)敏感度增高，使疑似肺結(jié)核患者的即時(shí)診斷率明顯提高[4]。但支氣管鏡檢查也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如氣管內(nèi)大出血、嚴(yán)重心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[5]，并且對(duì)患者的年齡有一定的限制，也不適合體質(zhì)差、無(wú)法耐受的患者。從留取痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)的目的而言，如果能采取自然咳痰法留取到符合要求的痰標(biāo)本與氣管鏡下留取痰標(biāo)本在本質(zhì)上并沒(méi)有差異[6]，且省時(shí)又省力，患者可按照計(jì)劃結(jié)合自己的時(shí)間進(jìn)行咳痰留取痰標(biāo)本，可避免氣管鏡下留取痰標(biāo)本增加的醫(yī)療費(fèi)用和對(duì)患者身心的傷害及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。因此，臨床醫(yī)生和護(hù)士都不應(yīng)該忽視自然咳痰法的作用，制定相應(yīng)的痰標(biāo)本留取目標(biāo)，鼓勵(lì)患者的參與并努力達(dá)到目標(biāo)。

調(diào)查顯示，臨床初治肺結(jié)核患者痰標(biāo)本留取的合格率普遍較低[7]，痰標(biāo)本總體的留取率低，醫(yī)護(hù)人員過(guò)分依賴有創(chuàng)技術(shù)如支氣管鏡留取痰標(biāo)本，不愿或不能實(shí)施支氣管鏡的患者則喪失了痰標(biāo)本采集的機(jī)會(huì)；另外，部分患者對(duì)痰檢的意義及重要性沒(méi)有正確的認(rèn)識(shí)，患者主動(dòng)留取痰標(biāo)本的意識(shí)低下，導(dǎo)致痰標(biāo)本的留取率及合格率均較低。樊安芝和張曉蓉[8]對(duì)肺結(jié)核患者留取的228份不符合要求痰標(biāo)本進(jìn)行了原因分析，結(jié)果顯示，痰涂片標(biāo)本不合格主要原因首先是痰標(biāo)本采集方法不正確，其次是患者及家屬不配合、護(hù)士督促指導(dǎo)不到位、患者留取痰標(biāo)本困難和細(xì)節(jié)管理不到位。疑似活動(dòng)性肺結(jié)核患者的及時(shí)、早期診治是結(jié)核病控制項(xiàng)目的重要內(nèi)容[9]。為了提高痰標(biāo)本留取的質(zhì)量，臨床上建立了痰標(biāo)本留取的操作規(guī)范和工作流程，并實(shí)施日?；芾?，但常規(guī)管理趨于制度化和程序化，在制度的驅(qū)化管理下，護(hù)士每天要完成大量的醫(yī)療工作及宣教任務(wù)，失去了工作的積極性及創(chuàng)新性；患者被動(dòng)的接受醫(yī)療安排，主動(dòng)參與度低。且在整個(gè)醫(yī)治過(guò)程中雖然有明確的工作目標(biāo)，即患者盡早得到明確診治，但這個(gè)目標(biāo)是醫(yī)療活動(dòng)的總目標(biāo)，也是最終目標(biāo)，因醫(yī)護(hù)人員和患者沒(méi)有明確的個(gè)人目標(biāo)，也沒(méi)有將總目標(biāo)進(jìn)行分解，很難在短時(shí)間內(nèi)看到管理的成效，最終影響總目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

痰標(biāo)本留取的管理是結(jié)核病管理的重點(diǎn)內(nèi)容，如何提高痰標(biāo)本留取的質(zhì)量也是護(hù)理管理者一直思考的問(wèn)題。本研究利用目標(biāo)管理，使管理者、醫(yī)生、護(hù)士和患者在充分交流的基礎(chǔ)上共同參與痰標(biāo)本留取目標(biāo)的設(shè)定，克服了醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)生、護(hù)士和患者的地位差異，使目標(biāo)管理中所有人了解和理解各自的目標(biāo)及總的目標(biāo)，熟悉達(dá)到留取到合格痰標(biāo)本目標(biāo)的方法，并按照既定的目標(biāo)和計(jì)劃把留取痰標(biāo)本放到工作日程上，按照計(jì)劃書(shū)逐項(xiàng)完成，無(wú)法完成時(shí)及時(shí)進(jìn)行信息反饋并給予措施修訂。同時(shí)，目標(biāo)管理重視目標(biāo)的分解及總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)、護(hù)、患在計(jì)劃中的積極性和能動(dòng)性，通過(guò)階段性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，最終實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理的總體目標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施目標(biāo)管理后，患者主動(dòng)留取痰標(biāo)本的數(shù)量及合格的數(shù)量明顯提高。留取合格的痰標(biāo)本，可提高痰細(xì)菌學(xué)檢測(cè)的陽(yáng)性率。楊新宇等[7]研究表明，3份痰標(biāo)本均合格者細(xì)菌學(xué)檢測(cè)確診為肺結(jié)核患者的比率要高于其他痰標(biāo)本留取數(shù)量和質(zhì)量較差的患者，也說(shuō)明把留取到足夠數(shù)量的符合要求的痰標(biāo)本作為肺結(jié)核患者痰標(biāo)本質(zhì)量管理的目標(biāo)是正確的，對(duì)肺結(jié)核的確診至關(guān)重要。

痰標(biāo)本留取過(guò)程的質(zhì)量管理有利于明確結(jié)核科管理目標(biāo)，提高痰標(biāo)本留取質(zhì)量，進(jìn)而提高痰標(biāo)本留取率、痰標(biāo)本合格率及痰檢陽(yáng)性率，促進(jìn)結(jié)核病的診治[11]。本研究顯示，通過(guò)目標(biāo)管理能提高痰標(biāo)本的質(zhì)量及痰細(xì)菌學(xué)檢測(cè)的陽(yáng)性率，使疑似肺結(jié)核患者盡早明確診斷，進(jìn)而得到有效的治療。

在目標(biāo)管理的實(shí)施中，筆者發(fā)現(xiàn)還有一些問(wèn)題在推廣時(shí)需要重視。首先，目標(biāo)管理的目的是為了實(shí)現(xiàn)總目標(biāo)，在制定總目標(biāo)時(shí)，要根據(jù)優(yōu)先級(jí)設(shè)定醫(yī)生、護(hù)士和患者各自的分目標(biāo)，只有達(dá)到團(tuán)體目標(biāo)時(shí)兼顧醫(yī)、護(hù)、患三者的個(gè)人目標(biāo)，才能達(dá)到高效管理[12]。第二，在目標(biāo)管理中，護(hù)士要明確自己的主導(dǎo)者角色，做好協(xié)調(diào)和信息溝通，主動(dòng)正確地引導(dǎo)患者，進(jìn)行持續(xù)的健康教育。第三，要充分利用誘導(dǎo)排痰手段，對(duì)無(wú)痰或痰少、咳痰困難的患者，盡早采取化痰、震動(dòng)排痰及背部叩擊法等誘導(dǎo)排痰[6,13]，而氣管鏡應(yīng)作為最后的手段用于患者痰標(biāo)本的留取。第四，在目標(biāo)管理中，護(hù)士的專業(yè)知識(shí)水平及溝通協(xié)調(diào)能力對(duì)整個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有很大影響，而臨床以年輕護(hù)士居多，部分護(hù)士缺乏耐心，致患者咳痰計(jì)劃延遲完成現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。因此，要加強(qiáng)年輕護(hù)士，特別是低年資護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，在規(guī)培課程中加入提高溝通技巧及心理護(hù)理技能的內(nèi)容，促使護(hù)理管理目標(biāo)的按時(shí)完成。