任 儉,崔建明,黃俊杰,夏亞斌

(1.黃山市人民醫(yī)院 胃腸外科，安徽 黃山 245000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胃腸外科，安徽 蕪湖 241001)

胃上部癌包括賁門癌、胃底癌及胃體上段癌，一般施行全胃切除術(shù)或近端胃切除，全胃切除會(huì)導(dǎo)致術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生，并對(duì)患者的心理造成嚴(yán)重影響。為克服全胃切除術(shù)后的營養(yǎng)不良癥狀，近端胃切除術(shù)具有一定優(yōu)勢，但也存在比較明顯的缺陷，即容易出現(xiàn)嚴(yán)重的返流癥狀[1-3]。臨床上進(jìn)行了多種代胃術(shù)式的研究與探討，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。為探究根治性近端胃切除、殘胃空腸雙通道吻合術(shù)對(duì)胃癌患者的臨床治療效果，選取黃山市人民醫(yī)院2014年1月～2017年6月收治的83例行近端胃癌手術(shù)患者，其中33例胃癌患者行根治性近端胃切除、殘胃空腸雙通道吻合術(shù)，與其他手術(shù)方式比較效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取黃山市人民醫(yī)院于2014年1月～2017年6月83例行近端胃癌手術(shù)患者。近端胃切除、殘胃空腸雙通道吻合術(shù)(DC)組為實(shí)驗(yàn)組，全胃切除Roux-en-Y空腸代胃術(shù)(RY)組和近端胃切除食道胃吻合術(shù)組(GE)組為對(duì)照組。術(shù)前排除Bormann Ⅳ型或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例。

1.2 手術(shù)方法 DC組先行近端胃根治性切除，進(jìn)腹后常規(guī)探查腹腔有無癌細(xì)胞脫落種植及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在確定無種植及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后行D2根治手術(shù)，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及胃右動(dòng)脈并將兩動(dòng)脈骨骼化，在胃角切跡上方距腫瘤遠(yuǎn)切緣5 cm切斷胃體，距腫瘤近切緣3 cm處切斷食管，術(shù)中快速病理證實(shí)兩切緣均為陰性。距Treitz韌帶15 cm處截?cái)嗫漳c，根據(jù)系膜張力程度部分離斷血管弓，保護(hù)好血供，將其遠(yuǎn)端空腸結(jié)腸前提至食管殘端作端側(cè)吻合(第一吻合口);距此吻合口15～20 cm作殘胃與空腸側(cè)側(cè)吻合(第二吻合口)；距第二吻合口25～30 cm作近端空腸與遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合(第三吻合口)。RY組常規(guī)行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后，距Treitz韌帶15cm切斷腸管，取帶血管蒂空腸30～35 cm，遠(yuǎn)端經(jīng)結(jié)腸后上提與食管進(jìn)行端側(cè)吻合，近端與距食管空腸吻合口40 cm進(jìn)行吻合。GE組常規(guī)行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后，遠(yuǎn)端胃上提與食道進(jìn)行端側(cè)吻合。

1.3 療效評(píng)定 術(shù)后每月隨訪1次，隨訪1年，術(shù)后3月行復(fù)方泛影葡胺造影檢查了解雙通道分流及食道返流情況；術(shù)后6個(gè)月行胃鏡檢查，判定是否有返流性食管炎發(fā)生。術(shù)后1年測術(shù)后體質(zhì)量情況、血紅蛋白含量及白蛋白水平。DC組術(shù)后行復(fù)方泛影葡胺造影均提示大部分造影劑直接進(jìn)入空腸，少部分進(jìn)入殘胃，見圖1。

圖1 DC組胃腸造影X線圖

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者年齡、性別構(gòu)成和pTNM分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有病例距腫瘤遠(yuǎn)切緣>5 cm,切緣陰性，符合D2根治術(shù)的規(guī)范。術(shù)后未發(fā)生吻合口漏、梗阻、出血等并發(fā)癥。見表1。

2.2 3組消化道重建手術(shù)完成時(shí)間及出血量的比較 3組患者在手術(shù)時(shí)間、重建時(shí)間及術(shù)中出血量方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 3組患者一般資料比較

組別例數(shù)年齡/歲男[n(%)]pTNM分期1期2期3期DC組3360(55,68)24(72.73)21120RY組3059(50,64)23(76.67)11217GE組2057(48,62)13(65.00)1613χ20.0720.8210.255P0.7890.6630.880

表2 3組消化道重建手術(shù)完成時(shí)間及出血量的比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間/min出血量/mL重建時(shí)間/minDC組33189.9±21.1250.9±45.960.9±7.8RY組30184.6±19.4240.7±50.558.1±8.9GE組20176.7±17.7241.6±49.556.2±6.5F2.7920.4122.340P0.0670.6640.103

2.3 33組消化道重建手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 DC組患者的傾倒綜合征、腹瀉、餐后飽脹發(fā)生率均低于RY組。DC組及RY兩組術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是RY組術(shù)后返流性食管炎的發(fā)生率低于GE組，雙通道技術(shù)能有效降低反流性食管炎。見表3。

DC組胃鏡顯示食管返流癥狀輕，見圖2。GE組返流性食管炎嚴(yán)重，見圖3。

2.4 3組患者術(shù)后1年復(fù)診各項(xiàng)檢查指標(biāo)比較 DC組患者術(shù)后1年的體質(zhì)量水平、血紅蛋白含量及白蛋白水平均高于RY組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DC組患者術(shù)后1年的體質(zhì)量水平高于GE組。見表4。

圖2 DC組胃鏡示食管返流輕

表3 3組消化道重建手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

組別例數(shù)反流性食管炎傾倒綜合征腹瀉餐后飽脹DC組332(6.06)0(0.00)1(3.03)1(3.03)RY組303(10.00)5(16.67)a9(30.00)a25(83.33)aGE組2010(50.00)ab1(5.00)1(5.00)2(10.00)bχ218.30651.971P0.0000.027*0.005*0.001

注：*Fisher確切概率法。與DC組比較aP<0.05；與RY組比較bP<0.05。

表4 3組患者術(shù)后1年復(fù)診各項(xiàng)檢查指標(biāo)比較

組別例數(shù)體質(zhì)量大于術(shù)前[n(%)]血紅蛋白/(g/L)白蛋白/(mg/L)DC組3326(78.79)128.9±19.4349.9±20.6RY組307(23.33)a112.8±17.6a312.8±19.4aGE組2010(50.00)125.8±14.6b330.9±18.6abχ2/F19.3907.00227.883P0.0010.0020.000

注：與DC組比較aP<0.05；與RY組比較bP<0.05。

圖3 GE組胃鏡示食管返流癥狀嚴(yán)重

3 討論

胃上部癌手術(shù)方式分為全胃切除及近端胃切除，全胃切除術(shù)后重建方式主要以食管空腸Roux-en-Y吻合最多見，該術(shù)式能較好地改善食管返流并發(fā)癥,但是失去了十二指腸通路,術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，有文章認(rèn)為胃癌全胃切除術(shù)后不少病人是死于營養(yǎng)不良而非癌癥本身[1]。目前認(rèn)為胃上部癌患者行近端胃切除術(shù)能夠達(dá)到胃癌根治要求，和全胃切除術(shù)相比完全可以達(dá)到D2根治，同時(shí)保留了生理通道，但是近端胃切除術(shù)失去了賁門的括約術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率很高，遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量很差[4-5]。改進(jìn)手術(shù)及重建方式以期改善胃上部癌患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，一直是很多學(xué)者研究的課題[3]。

近端胃根治性切除，保留遠(yuǎn)端胃，做殘胃與空腸雙通道吻合術(shù)治療近端胃癌的手術(shù)方式較好地解決了反流及術(shù)后營養(yǎng)代謝問題，同時(shí)并不影響胃癌的D2淋巴結(jié)清掃。食物通過十二指腸可刺激分泌促胰酶素和縮膽囊胰酶素,促膽汁、胰液、胰酶分泌[6-8]，所以保留十二指腸是更為理想的重建方式。另外全胃切除會(huì)對(duì)病人的心理造成巨大影響。本研究發(fā)現(xiàn)DC組與RY組相比，能更好地保持體質(zhì)量，隨訪1年DC組病人血漿蛋白水平和血紅蛋白均明顯地高于RY組。本術(shù)式保留遠(yuǎn)端胃有儲(chǔ)袋功能，另外第一個(gè)和第二個(gè)吻合口之間的15～20 cm順行蠕動(dòng)的空腸有助于防止胃酸和膽汁返流入食管，可有效防止返流性食管炎。本研究也提示DC組術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率和全胃切除組無差別。

近端胃切除，保留遠(yuǎn)端胃行殘胃空腸雙通道吻合術(shù)，手術(shù)重建術(shù)式并不復(fù)雜，雖然增加一個(gè)吻合口，但是手術(shù)時(shí)間上并無明顯延長。我們的研究顯示DC組手術(shù)時(shí)間、重建時(shí)間、術(shù)中出血量無明顯增加，是一種較合理的代胃術(shù)式[9-12]?？傊?，對(duì)于近端胃癌行近端胃切除手術(shù)雙通道吻合術(shù)滿足D2根治性的要求，保留了殘胃十二指腸路徑正常生理通道，對(duì)患者的心理影響小，能改善患者遠(yuǎn)期的術(shù)后營養(yǎng)，同時(shí)能較好地預(yù)防返流性食管炎和傾倒綜合征。手術(shù)重建術(shù)式結(jié)構(gòu)簡單，是近端胃癌根治術(shù)較理想的消化道重建方式。