汪 奇，王 迪，柴小青，余駿馬

(1.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，安徽 合肥 230001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 麻醉科，安徽 合肥 230061)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)具有微創(chuàng)、較輕的術(shù)后疼痛、以及更短的住院時間等優(yōu)點。LC術(shù)后疼痛常見為腹壁戳孔痛和內(nèi)臟痛，其中腹壁戳孔痛主導(dǎo)術(shù)后48 h內(nèi)疼痛[1]。羅哌卡因戳孔浸潤可有效降低LC患者術(shù)后疼痛。另有研究報道[2]，羥考酮具有顯著抑制內(nèi)臟痛的效果。本研究擬探討靜脈注射羥考酮聯(lián)合腹壁戳孔浸潤羅哌卡因?qū)C患者術(shù)后疼痛的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期全麻下行三戳孔LC患者60例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～65歲，體質(zhì)量44.5～91 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2、妊娠、聽覺異常、智力發(fā)育不全、長期服用阿片類或苯二氮卓類藥物、急性炎癥期；術(shù)中改為開腹手術(shù)、術(shù)后放置引流管及手術(shù)時間長于80 min者。隨機數(shù)字表法分為生理鹽水聯(lián)合羅哌卡因(SR)組和羥考酮聯(lián)合羅哌卡因(OR)組各30例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食禁飲6 h以上。入手術(shù)室后開放前臂靜脈通道，監(jiān)測ECG、NIBP、SpO2，采用Nacortrend監(jiān)測麻醉深度。乳酸鈉林格液輸注速度為10 mL/(kg·h)。丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注，患者意識消失后靜脈注射順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，3 min后置入喉罩，之后連接Ohmeda麻醉機機械通氣，潮氣量7～8 mL/kg，通氣頻率12～14 次/分鐘，維持PETCO2在35～45 mmHg、Nacortrend值在40～60。所有患者手術(shù)結(jié)束前靜脈注射托烷司瓊2 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)后靜脈注射新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松，拔除喉罩。

1.3 鎮(zhèn)痛方案 兩組患者切皮前采用0.5%羅哌卡因共30 mL于戳孔浸潤麻醉(劍突下14 mL，臍部和右腹部切口分別浸潤8 mL)[3]。OR組手術(shù)結(jié)束前10 min和術(shù)后8 h靜脈注射羥考酮0.07 mg/kg，SR組使用生理鹽水。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄術(shù)后1、4、8、24和48 h患者OAA/S評分；記錄各時間點靜息和咳嗽時疼痛VAS最高評分，評分>3分時，肌肉注射地佐辛5 mg；記錄所有患者術(shù)后獨立下床活動時間、惡心嘔吐發(fā)生情況以及地佐辛的使用量；記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)對鎮(zhèn)痛效果的總體滿意度評分(1分，不滿意；2分，一般；3分，滿意；4分，很滿意)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

組別n年齡/歲身高/cm體質(zhì)量/kg性別(男/女)手術(shù)時間/minSR組3044.0±11.1164.1±7.060.8±10.713/1754.0±14.0OR組3045.9±10.0164.8±6.664.3±12.112/1855.0±14.6t/χ20.6970.3991.1870.0690.271P0.4890.6920.2400.7930.788

2.2 兩組患者各時間點OAA/S評分比較 兩組患者術(shù)后1、4和8 h各時間點OAA/S評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后各時間點疼痛VAS評分和總體滿意度比較 結(jié)果顯示，OR組術(shù)后1、4和8 h疼痛VAS評分均低于SR組(P<0.05)；OR組總體滿意度評分高于SR組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者各時間點OAA/S評分比較

組別1 h4 h8 hSR組4.83±0.384.93±0.254.93±0.25OR組4.77±0.434.90±0.314.97±0.18FF時間=4.108,F組間=0.201,F交互=0.429PP時間=0.019,P組間=0.656,P交互=0.652

注：Mauchly′s Test of Sphericity：Mauchly′s W=0.935，P=0.149。

表3 兩組患者各時間點疼痛VAS評分和總體滿意度比較

組別1 h4 h8 h24 h48 h總體滿意度SR組2.63±1.102.53±0.732.47±0.571.50±0.511.20±0.482.63±0.72OR組1.63±0.67*1.73±0.58*1.77±0.57*1.30±0.471.03±0.493.53±0.51F/tF時間=53.839,F組間=24.473,F交互=7.8745.587PP時間=0.000,P組間=0.000,P交互=0.0000.000

注：Mauchly′s Test of Sphericity：Mauchly′s W=0.694，P=0.015；與SR組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者獨立下床活動時間、惡心嘔吐以及地佐辛使用情況比較 OR組獨立下床活動時間短于SR組(P<0.01)，且地佐辛使用例數(shù)較少(P<0.01)；兩組患者惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者獨立下床活動時間、惡心嘔吐及地佐辛使用情況比較

組別n獨立下床活動時間/min惡心嘔吐[n(%)]地佐辛使用[n(%)]SR組3088.50±43.3410(33.3)21(70.0)OR組3059.30±18.846(20.0)3(10.0)t/χ23.3841.36422.500P0.0010.2430.000

3 討論

盡管LC術(shù)后疼痛程度較輕，但仍會延緩患者的自主性恢復(fù)，增加并發(fā)癥發(fā)生率和醫(yī)療總費用[4]。LC術(shù)后疼痛不容忽視，甚至有17%～41%的患者手術(shù)當(dāng)晚僅因疼痛需要住院治療[5]。而術(shù)后急性疼痛的強度是LC患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)，尤其需要處理好術(shù)后內(nèi)臟痛[6]。目前，LC術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有多種，戳孔浸潤羅哌卡因操作簡單有效[7]。本研究采用靜脈注射羥考酮聯(lián)合腹壁戳孔浸潤羅哌卡因，有效緩解了LC患者術(shù)后疼痛，患者可早期獨立下床活動，總體滿意度評分高，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

LC患者術(shù)后疼痛高峰期處于術(shù)后12 h內(nèi)，單純戳孔浸潤羅哌卡因可有效降低LC術(shù)后疼痛[3,8]，但有研究認(rèn)為對于術(shù)后肩部痛的緩解效果差[9]。羥考酮為μ受體和κ受體激動藥，可安全有效地應(yīng)用于LC術(shù)后鎮(zhèn)痛[10-11]。κ受體興奮具有顯著的緩解內(nèi)臟痛作用，故羥考酮在緩解術(shù)后內(nèi)臟痛方面有其獨特的優(yōu)勢。

瑞芬太尼作為一種強效μ受體阿片類激動劑，具有鎮(zhèn)痛效果好、作用時間短等優(yōu)點，但易發(fā)生痛覺過敏。靜脈注射羥考酮鎮(zhèn)痛作用明確，能安全有效防治瑞芬太尼停藥后所產(chǎn)生的痛覺過敏，且惡心、嘔吐發(fā)生率低，無明顯呼吸抑制及氣道不良反應(yīng)發(fā)生，患者蘇醒迅速、安靜，血流動力學(xué)穩(wěn)定，可安全地應(yīng)用于臨床[12-13]。本研究中，兩組患者術(shù)后獨立下床活動時間較既往研究[3]縮短，可能與麻醉用藥方案選擇相關(guān)。

綜上所述，術(shù)后靜脈分次羥考酮聯(lián)合腹壁戳孔浸潤羅哌卡因，可有效緩解LC術(shù)后疼痛，患者可早期獨立下床活動，提高了總體滿意度，值得臨床推廣。