王二凱，姚衛(wèi)東，高尚龍，王 欣，楊百武

(1.宿州市立醫(yī)院 麻醉科，安徽 宿州 234000;2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

剖宮產(chǎn)術(shù)通常針對(duì)高危孕婦或分娩異常的產(chǎn)婦[1]。剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方式以腰硬聯(lián)合為主，且對(duì)自主呼吸和認(rèn)知不產(chǎn)生影響[2]。術(shù)中及術(shù)后均需給予輔助鎮(zhèn)痛，以緩解疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，包括短暫性神經(jīng)綜合征、躁動(dòng)、譫妄、焦慮和意識(shí)障礙等[3]。安全而又舒適的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦的功能恢復(fù)有積極意義。右美托咪定是美托咪定的右旋異構(gòu)體，具有中樞α2-腎上腺素受體激動(dòng)作用，對(duì)鎮(zhèn)靜、抗焦慮和神經(jīng)保護(hù)具有良好的療效。本研究探討右美托咪定作為一種麻醉輔助藥物，其在剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果以及對(duì)產(chǎn)婦血清炎性細(xì)胞因子的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月～2018年6月在宿州市立醫(yī)院擇期腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)的孕婦100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。對(duì)照組采用輸注舒芬太尼進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，觀察組采用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。本研究經(jīng)宿州市立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

組別觀察組(n=50)對(duì)照組(n=50)t/χ2P年齡/歲27.62±4.0627.89±4.560.3130.755體質(zhì)量指數(shù)BMI/(kg/m2)22.12±2.0222.54±1.891.0740.286平均妊娠時(shí)間/周38.77±1.0138.65±1.210.5380.592學(xué)歷[n(%)] 初中及以下10(20.0)9(18.0)0.1710.918 高中21(42.0)23(46.0) 大學(xué)及以上19(38.0)18(36.0)

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；②單胎足月孕婦；③簽署書面知情同意書的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重藥物過敏患者；②有產(chǎn)科并發(fā)癥和外科并發(fā)癥的患者；③有嚴(yán)重精神疾病的患者。

1.3 方法 兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉。產(chǎn)婦禁食禁飲6 h，入室后開放靜脈通路，吸氧，心電監(jiān)護(hù)?；颊咦髠?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單后L3～4椎間隙行麻醉穿刺。穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%鹽酸布比卡因(上海禾豐，國藥準(zhǔn)字H31022839)9 mg，硬膜外留置導(dǎo)管備用。針刺法確定麻醉平面，維持麻醉平面T6～7后開始手術(shù)。手術(shù)順利結(jié)束后啟用自控鎮(zhèn)痛。對(duì)照組的PCIA泵配制：舒芬太尼(宜昌人福，國藥準(zhǔn)字H20054256)2 μg/kg稀釋到100 mL,設(shè)定維持劑量2 mL/h，單次按壓劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間間隔為10 min。觀察組的PCIA泵配制：舒芬太尼2 μg/kg+右美托咪定(四川國瑞，國藥準(zhǔn)字H20110097)2 μg/kg稀釋到100 mL，設(shè)定背景劑量2 mL/h，單次按壓劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間間隔為10 min。觀察術(shù)后48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)以及舒芬太尼用量。

1.4 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法

1.4.1 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) 視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)。評(píng)分范圍0～10分，分值越高疼痛程度越劇烈。0分：無痛；1～3分：輕度疼痛，能忍受，不影響睡眠；4～6分：中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10分：重度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠，需藥物治療。

1.4.2 血清炎性細(xì)胞因子檢測(cè) 產(chǎn)婦在術(shù)前及術(shù)后12 h，取外周靜脈血4 mL，室溫靜置15 min，4000 r/min離心10 min，取上清置于-20 ℃冰箱保存待測(cè)。

待檢標(biāo)本在室溫解凍，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)定量檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平。

所有血清標(biāo)本由皖南醫(yī)學(xué)院蛇毒研究所協(xié)助檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。所有試劑盒均購自美國Rapidbio Lab。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分比較 觀察組和對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)后6 h的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而觀察組產(chǎn)婦術(shù)后12、24、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別n術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h觀察組502.56±1.061.13±0.211.69±0.322.55±1.11對(duì)照組502.67±1.231.76±0.152.12±0.273.05±1.07t0.47917.2627.2622.293P0.6330.0000.0000.012

2.2 兩組產(chǎn)婦舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)比較 觀察組產(chǎn)婦術(shù)后12 h的舒芬太尼用量、PCIA的按壓次數(shù)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦舒芬太尼用量和PCIA的按壓次數(shù)比較

組別n舒芬太尼用量/μg按壓次數(shù)觀察組5036.8±2.65.1±2.4對(duì)照組5046.7±3.16.9±2.1t17.3023.991P0.0000.000

2.3 兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)比較 兩組產(chǎn)婦的惡心嘔吐、低氧血癥、術(shù)后延遲恢復(fù)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)比較[n(%)]

組別n惡心嘔吐低氧血癥延遲恢復(fù)術(shù)后躁動(dòng)觀察組501(2.00)3(6.00)2(4.00)0(0.00)對(duì)照組503(6.00)5(10.00)4(8.00)6(12.00)χ20.2600.1360.1774.433P0.6100.7120.6740.035

2.4 兩組產(chǎn)婦的血清炎性細(xì)胞因子比較 結(jié)果顯示，兩組術(shù)前血清CRP、TNF-α、IL-10含量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組產(chǎn)婦術(shù)后12 h血漿CRP、TNF-α、IL-10含量均較本組術(shù)前均提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組產(chǎn)婦的CRP、TNF-α、IL-10含量提高幅度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別時(shí)間nCRP/(mg/L)TNF-α/(ng/L)IL-10/(ng/L)觀察組術(shù)前5011.53±1.4119.51±2.6713.36±2.98術(shù)后5035.80±6.5333.61±4.5120.57±0.94d±sd24.27±6.7214.19±4.157.21±3.16配對(duì)t25.54023.99416.124P0.0000.0000.000對(duì)照組術(shù)前5011.54±1.4419.83±2.8112.18±3.46術(shù)后5067.57±5.3254.71±4.7529.82±1.53d±sd56.04±5.5834.88±5.3017.64±3.64配對(duì)t71.02046.50434.278P0.0000.0000.000t*25.72321.81615.302P0.0000.0000.000

*表示兩組差值的t檢驗(yàn)。

3 討論

隨著社會(huì)不斷發(fā)展，人民群眾對(duì)舒適化醫(yī)療的要求越來越高，產(chǎn)婦分娩方式也發(fā)生了重大的變化[4]。相對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦通常更易受到不良情緒的影響，導(dǎo)致分娩時(shí)間延長，子宮過度收縮和劇烈的身體疼痛[5]。由于具有良好的肌肉松弛和精確的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，對(duì)于目前在臨床中使用較多的剖宮產(chǎn)術(shù)，其目的主要是降低高危妊娠難產(chǎn)率，以及孕婦及圍產(chǎn)兒病死率[6-7]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見的并發(fā)癥是切口疼痛，其在一定程度上影響了機(jī)體功能的恢復(fù)[8]。剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦由于圍手術(shù)期延長和器官儲(chǔ)備功能降低，在經(jīng)受手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉打擊時(shí)容易發(fā)生更為顯著的炎癥及應(yīng)激反應(yīng)[9]。期間伴隨著多種炎癥因子分泌增加，可對(duì)疼痛感受產(chǎn)生放大作用；而術(shù)后持續(xù)存在的切口疼痛又會(huì)加重和放大炎癥反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)、不斷放大的循環(huán)[10]。

CRP、TNF-α和IL-10是評(píng)價(jià)炎癥的重要因素[11]。體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)可以刺激CRP(一種急性期蛋白)的分泌，外傷或術(shù)后感染肯定會(huì)導(dǎo)致TNF-α和IL-10的急劇增加，而TNF-α和IL-10的高分泌也會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)[12]。本次研究中，觀察組和對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)后12 h血漿CRP、TNF-α、IL-10含量較組內(nèi)術(shù)前均提高(P<0.05)，提示剖宮產(chǎn)術(shù)后血清炎性細(xì)胞因子高分泌；而觀察組產(chǎn)婦的CRP、TNF-α、IL-10含量提高幅度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示右美托咪定有一定的抗炎作用，可以抑制炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而減輕組織損傷。

通常在剖宮產(chǎn)術(shù)后48 h疼痛嚴(yán)重，這種疼痛可以降低子宮收縮性，導(dǎo)致產(chǎn)后出血和催產(chǎn)素分泌減少。如果沒有適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，剖宮產(chǎn)術(shù)后的嚴(yán)重疼痛還會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛[13]。因此，正確的術(shù)后鎮(zhèn)痛是至關(guān)重要的[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后12、24、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示右美托咪定通過抑制中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)，同時(shí)增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動(dòng)，減少兒茶酚胺和去甲腎上腺素的釋放，進(jìn)而達(dá)到長期鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。

研究表明，合并使用右美托咪定可以減少阿片類藥物的用量。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，張運(yùn)瓊等[15]研究發(fā)現(xiàn)，肺癌根治手術(shù)后，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)疼痛介質(zhì)的合成和釋放能夠起到抑制作用，進(jìn)而緩解疼痛。本次研究中，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后舒芬太尼用量、PCIA的按壓次數(shù)低于對(duì)照組，提示剖宮產(chǎn)術(shù)后，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼進(jìn)行PCIA自控鎮(zhèn)痛時(shí)，在達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果同時(shí)，還可減小術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，符合快速康復(fù)外科理念，有利于術(shù)后快速康復(fù)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，這是因?yàn)橛颐劳羞涠梢砸种粕窠?jīng)末梢上Ca2+內(nèi)流，降低突觸后膜的興奮性，抑制血管收縮，升高顫動(dòng)發(fā)生的閾值，從而抑制術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生[16]。綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后右美托咪定復(fù)合舒芬太尼可減少炎癥介質(zhì)的釋放，提高鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)。