杭榮華，何 洋，盛 鑫，李 慧，王 瑩，韓立欣

(皖南醫(yī)學(xué)院 1.心理學(xué)教研室；2.外語(yǔ)教研室，安徽 蕪湖 241002)

職業(yè)倦怠是指?jìng)€(gè)體因?yàn)楣ぷ鲿r(shí)間長(zhǎng)、工作投入高和工作量大等原因?qū)е缕涑霈F(xiàn)一系列負(fù)性的生理、心理表現(xiàn)[1]。職業(yè)倦怠在助人行業(yè)尤為突出，如醫(yī)務(wù)人員、警察、教師等。心理咨詢(xún)師由于其行業(yè)特殊性，需要大量的情感投入，存在較高的職業(yè)倦怠[2-3]，長(zhǎng)期的職業(yè)倦怠不僅會(huì)危害心理咨詢(xún)師的身心健康，從而降低心理咨詢(xún)師的工作效率，而且會(huì)間接損害來(lái)訪(fǎng)者的利益。除了社會(huì)期望、工作壓力、低收入和高付出、培訓(xùn)不足、來(lái)訪(fǎng)者的影響等客觀因素，咨詢(xún)師的自我效能感不足也是心理咨詢(xún)師職業(yè)倦怠的重要原因之一。 因此，在咨詢(xún)師的外部職業(yè)環(huán)境很難迅速發(fā)生好轉(zhuǎn)的情況下，從其內(nèi)部因素介入，提高自我效能感是減輕心理咨詢(xún)師的工作倦怠，提升其心理健康水平的重要途徑[4]。

自我效能感是個(gè)體對(duì)自身是否有能力去完成某項(xiàng)工作的自信程度，是應(yīng)對(duì)職業(yè)壓力最有影響力的內(nèi)部資源。有研究表明，高自我效能感對(duì)緩解職業(yè)倦怠具有積極作用，咨詢(xún)師的高自我效能感可以有效緩解職業(yè)倦怠[5]。

巴林特小組是國(guó)外廣為應(yīng)用的一個(gè)重要的全科醫(yī)生培訓(xùn)方法[6]。通過(guò)巴林特小組活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員能夠更好地理解患者，也有助于醫(yī)務(wù)人員處理自身的情緒和發(fā)展人格，緩解職業(yè)倦怠，提升職業(yè)滿(mǎn)意度[7]。由于其獨(dú)特的形式和效果，巴林特小組的研究正逐步拓展應(yīng)用于其他領(lǐng)域。本研究旨在探討將巴林特小組模式應(yīng)用于心理咨詢(xún)師的案例督導(dǎo)中，探討該方法對(duì)咨詢(xún)師職業(yè)倦怠和自我效能感的作用，為制定相應(yīng)的預(yù)防和干預(yù)策略提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 遵循方便取樣的原則，應(yīng)用自編的一般情況調(diào)查表、職業(yè)倦怠問(wèn)卷 (Maslach burnout inventory-general survey，MBI-GS) 中文版、一般自我效能感問(wèn)卷(general self-efficacy scale，GSES)，對(duì)某市150名具有心理咨詢(xún)師資格、從事心理咨詢(xún)工作3年以上的專(zhuān)、兼職心理咨詢(xún)師進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，全部有效問(wèn)卷計(jì)138人。有效回收率為92%。根據(jù)職業(yè)倦怠問(wèn)卷的得分情況，在職業(yè)倦怠3個(gè)維度中任一維度均分大于或等于3分的咨詢(xún)師中，按照知情同意的原則，選取39名心理咨詢(xún)師作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)納入3組：研究組、對(duì)照組和空白對(duì)照組，每組各13名研究對(duì)象。研究過(guò)程中研究組和對(duì)照組各退出1人。最后納入結(jié)果統(tǒng)計(jì)的有37人。實(shí)驗(yàn)組男3人，女9人；高校咨詢(xún)師5人，醫(yī)院咨詢(xún)師3人，機(jī)構(gòu)4人。對(duì)照組男3人，女9人；高校咨詢(xún)師4人，醫(yī)院咨詢(xún)師3人，機(jī)構(gòu)5人；空白對(duì)照組男4人，女9人；高校咨詢(xún)師6人，醫(yī)院咨詢(xún)師3人，機(jī)構(gòu)4人。3組在男女比例、年齡和咨詢(xún)師工作單位構(gòu)成比間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況量表 一般人口學(xué)特征，含性別、婚姻狀況、年齡、工作年限、文化程度、健康狀況、年收入、服務(wù)的機(jī)構(gòu)等。

1.2.2 MBI-GS中文版[8]李超平根據(jù)Maslach 的MBI-GS 量表修訂的MBI-GS中文版。問(wèn)卷總共15 個(gè)條目，分為情感衰竭、去人格化和個(gè)人低成就感3個(gè)維度。問(wèn)卷3個(gè)維度的內(nèi)部一致性系數(shù)α值分別為 0.88、0.83 和 0.82。問(wèn)卷采用 Likert 7點(diǎn)記分，每題分7 級(jí)選項(xiàng)，從“從不”出現(xiàn)到“每天”出現(xiàn)，分別記 0～6分，情感衰竭和去人格化維度為正向計(jì)分，個(gè)人低成就感采取反向計(jì)分，3個(gè)維度的分?jǐn)?shù)越高，職業(yè)倦怠水平也越高。本研究統(tǒng)計(jì)每個(gè)維度的均分。

1.2.3 GSES[9]含10個(gè)條目，按1～4級(jí)評(píng)分。10個(gè)條目的總分除以10為總均分，得分越高提示被試的自我效能感越強(qiáng)。

1.3 研究方法 研究組的成員每2周開(kāi)展一次巴林特小組模式的團(tuán)體案例督導(dǎo)活動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“巴林特督導(dǎo)”)，對(duì)照組的成員每2周開(kāi)展一次一般團(tuán)體案例督導(dǎo)活動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)常規(guī)督導(dǎo))，空白對(duì)照組暫不進(jìn)行干預(yù)。10次督導(dǎo)結(jié)束后，采用MBI-GS中文版、GSES分別對(duì)3組研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)估。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均為封閉式小組，簽定保密協(xié)議。研究結(jié)束后，根據(jù)對(duì)照組和空白對(duì)照組成員的意愿，決定是否開(kāi)展巴林特小組模式的案例督導(dǎo)。

巴林特督導(dǎo)是在案例督導(dǎo)的基本框架下[10]，參照國(guó)際巴林特聯(lián)盟的巴林特小組操作流程[11]，每次活動(dòng)時(shí)間為120 min，每次活動(dòng)討論1～2個(gè)案例，10次督導(dǎo)中保證每位組員至少有1次機(jī)會(huì)作為報(bào)告者報(bào)告案例。巴林特督導(dǎo)每次工作大致分為邀請(qǐng)和提出案例，事實(shí)性提問(wèn)，分享感受、小組討論和案例報(bào)告者最終反饋幾個(gè)環(huán)節(jié)。案例由咨詢(xún)師自主選擇，要求為其在咨詢(xún)工作中遇到的有困惑、或者激發(fā)咨詢(xún)師本人強(qiáng)烈情感反應(yīng)的案例。巴林特小組長(zhǎng)由具備心理動(dòng)力學(xué)理論基礎(chǔ)、且接受過(guò)督導(dǎo)培訓(xùn)的督導(dǎo)師擔(dān)任，研究過(guò)程嚴(yán)格遵循心理測(cè)量和心理咨詢(xún)的保密原則。常規(guī)督導(dǎo)的基本框架是咨詢(xún)師同行間就案例本身進(jìn)行討論，督導(dǎo)師幫助報(bào)案例的咨詢(xún)師理解案例，厘清咨詢(xún)思路。每次活動(dòng)時(shí)間為120 min，每次活動(dòng)討論3～5個(gè)案例。為保證研究結(jié)果的可靠性，由同一個(gè)督導(dǎo)師對(duì)兩組進(jìn)行督導(dǎo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 干預(yù)前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間干預(yù)效果的比較采用F檢驗(yàn)和q檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

采用配對(duì)t檢驗(yàn)，分別比較3組被試者干預(yù)前后的職業(yè)倦怠和自我效能感的得分。結(jié)果表明，研究組職業(yè)倦怠各因子分與干預(yù)前相比均有所下降，自我效能感得分有所提高，前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組的去人格化和個(gè)人低成就感均分與干預(yù)前相比均有所下降，情感衰竭和自我效能感前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？瞻讓?duì)照組職業(yè)倦怠各因子分及自我效能感前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3組間干預(yù)后效果的比較采用F檢驗(yàn)和q檢驗(yàn)，研究組和對(duì)照組比較：研究組職業(yè)倦怠各因子分均低于對(duì)照組，自我效能感高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組與空白對(duì)照組比較：職業(yè)倦怠各項(xiàng)因子分低于空白對(duì)照組，自我效能感高于空白對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組與空白對(duì)照組比較：對(duì)照組情感衰竭分低于空白對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，去人格化和個(gè)人低成就感以及自我效能兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后3組間以及干預(yù)前后組內(nèi)職業(yè)倦怠和自我效能感的比較

指標(biāo)組別干預(yù)前干預(yù)后d±sd配對(duì)tP情感衰竭研究組(n=12)2.17±0.951.57±0.440.60±0.67a3.0950.010對(duì)照組(n=12)2.43±1.152.05±0.520.38±1.03b1.2960.222空白對(duì)照組(n=13)2.38±0.672.65±0.610.26±0.61c1.5520.147F4.111*去人格化研究組(n=12)2.35±0.941.04±0.371.31±1.00a4.5430.001對(duì)照組(n=12)2.40±1.171.88±0.830.52±0.59b3.0670.011空白對(duì)照組(n=13)2.67±1.072.44±0.880.24±0.48b1.7630.103F35.145**個(gè)人低成就感研究組(n=12)3.22±0.462.11±0.291.11±0.43a9.0230.000對(duì)照組(n=12)2.89±0.272.65±0.370.24±0.33b2.4890.030空白對(duì)照組(n=13)3.05±0.592.98±0.540.08±0.20b1.1060.185F7.428**自我效能感研究組(n=12)2.21±0.342.68±0.340.47±0.30a5.5700.000對(duì)照組(n=12)2.19±0.362.17±0.410.03±0.22b0.3970.699空白對(duì)照組(n=13)2.12±0.462.23±0.400.12±0.32b1.2960.219F9.773**

注：*P<0.05，**P<0.01；各組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)；上表相同因子中，同屬一列且字母不同則表示兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，心理健康問(wèn)題已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)之一，社會(huì)對(duì)心理咨詢(xún)師的需求也不斷增加。咨詢(xún)師在工作中長(zhǎng)期面對(duì)來(lái)訪(fǎng)者的負(fù)面情緒，且需要付出大量的情感，這一特點(diǎn)使得心理咨詢(xún)師較易發(fā)生職業(yè)倦怠，從而影響咨詢(xún)師的工作狀態(tài)，對(duì)咨詢(xún)師個(gè)人健康和生活也會(huì)造成消極影響。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)心理咨詢(xún)師職業(yè)倦怠的相關(guān)研究表明，心理咨詢(xún)師普遍存在職業(yè)倦怠，程度為低到中等水平[12-13]。

本研究結(jié)果提示，巴林特督導(dǎo)可以明顯降低心理咨詢(xún)師的職業(yè)倦怠，提升自我效能，其原因可能有以下幾點(diǎn)：①巴林特督導(dǎo)是團(tuán)體輔導(dǎo)的一種特殊形式，團(tuán)體提供了一個(gè)安全和接納氛圍，使得案例報(bào)告者能充分表達(dá)消極情緒，從而緩解負(fù)面情緒。在這樣一個(gè)有凝聚力的團(tuán)體中，成員會(huì)彼此接納、支持，逐漸在團(tuán)體中發(fā)展出有意義的關(guān)系。②巴林特督導(dǎo)屬于團(tuán)體督導(dǎo)，督導(dǎo)中督導(dǎo)者和小組成員提供的肯定和支持，幫助案例報(bào)告者獲得對(duì)案例的理解，對(duì)后續(xù)的咨詢(xún)更有信心，從而提升自我效能感。③可能與巴林特小組的自身獨(dú)特性有關(guān)。巴林特督導(dǎo)與一般案例督導(dǎo)不同，它要求創(chuàng)設(shè)一個(gè)不評(píng)判、不建議、不指責(zé)的包容性情境，使所有成員能以非評(píng)判性的態(tài)度去傾聽(tīng)同行的個(gè)案，能包容自己和他人的缺點(diǎn)和失誤，覺(jué)察自己的感受，在小組里暢所欲言和表達(dá)真實(shí)的情感，宣泄長(zhǎng)期壓抑的負(fù)性情緒，從而消除情緒疲憊感，重拾工作熱情。

職業(yè)倦怠有情緒衰竭、去人格化和個(gè)人低成就感三個(gè)維度[14]，情緒衰竭是職業(yè)倦怠三維度中的核心維度[15]。具體來(lái)說(shuō)，情緒衰竭代表的是個(gè)體壓力維度，指咨詢(xún)師在咨詢(xún)工作中情感資源過(guò)度消耗，對(duì)來(lái)訪(fǎng)者缺乏共情和積極關(guān)注，表現(xiàn)出焦慮、壓抑、苦悶、厭倦、無(wú)助等消極情緒。去人格化代表人際關(guān)系維度，指咨詢(xún)師以一種消極、否定、漠不關(guān)心的態(tài)度對(duì)待來(lái)訪(fǎng)者，逐漸喪失同情心，情感過(guò)分疏離。個(gè)人低成就感是自我評(píng)價(jià)維度，表現(xiàn)為對(duì)心理咨詢(xún)工作的意義和價(jià)值評(píng)價(jià)降低，消極對(duì)待工作，工作的勝任感降低。

巴林特督導(dǎo)重視對(duì)案例的心理動(dòng)力學(xué)理解，通過(guò)探索督導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的移情和反移情，會(huì)促進(jìn)成員對(duì)于咨詢(xún)師和來(lái)訪(fǎng)者之間關(guān)系的理解和思考，從而使得咨詢(xún)師理解咨詢(xún)工作中的負(fù)性情緒一方面來(lái)自自身，另一方面是對(duì)來(lái)訪(fǎng)者的反移情，因此能從過(guò)分卷入的負(fù)面情緒中抽離，重新達(dá)成對(duì)來(lái)訪(fǎng)者的共情和積極關(guān)注，從而緩解情緒衰竭。另外，巴林特督導(dǎo)中有一個(gè)環(huán)節(jié)是在小組提問(wèn)結(jié)束后，案例報(bào)告者暫時(shí)退出討論現(xiàn)場(chǎng)，在圈外傾聽(tīng)其他成員的討論，因此創(chuàng)設(shè)了一個(gè)以“第三只眼”看待咨訪(fǎng)關(guān)系的機(jī)會(huì)，從而能夠重新審視案例，深度共情和理解病人。這可能是巴林特督導(dǎo)能減輕咨詢(xún)師的去人格化的原因之一。巴林特督導(dǎo)通過(guò)對(duì)咨詢(xún)師內(nèi)心體驗(yàn)的討論和分享，使咨詢(xún)師識(shí)別、理解、處理自身及來(lái)訪(fǎng)者復(fù)雜的情緒反應(yīng)的能力得以提高，進(jìn)一步提升心理咨詢(xún)師的勝任力。巴林特督導(dǎo)中重視非言語(yǔ)因素，對(duì)案例報(bào)告者提供的不僅是語(yǔ)言的肯定和支持，并且通過(guò)很多非言語(yǔ)的方式創(chuàng)造了抱持性的空間，使得咨詢(xún)師對(duì)心理咨詢(xún)工作的意義和價(jià)值評(píng)價(jià)提升，從而有效提升個(gè)人成就感和自我效能感。

對(duì)照組前后比較的結(jié)果提示，常規(guī)督導(dǎo)也能在一定程度上改善心理咨詢(xún)師的職業(yè)倦怠。這可能與案例報(bào)告者在常規(guī)督導(dǎo)中能夠獲得督導(dǎo)及成員的建議和指導(dǎo)，解決了案例中的一些問(wèn)題有關(guān)?？瞻讓?duì)照組20周前后職業(yè)倦怠與自我效能感無(wú)變化的結(jié)果說(shuō)明，如果不做任何干預(yù)，咨詢(xún)師的職業(yè)倦怠不會(huì)隨著時(shí)間的推移自行緩解，自我效能感也不會(huì)提升。干預(yù)后3組組間比較的結(jié)果提示，雖然常規(guī)督導(dǎo)在一定程度上能改善職業(yè)倦怠，但巴林特督導(dǎo)改善職業(yè)倦怠、提升自我效能感的效果優(yōu)于常規(guī)督導(dǎo)。可能的原因是，常規(guī)督導(dǎo)重視咨詢(xún)師專(zhuān)業(yè)技能的提高，而巴林特督導(dǎo)除了重視咨詢(xún)技術(shù)，更關(guān)注咨詢(xún)師的內(nèi)心的體驗(yàn)和人際間的共情互動(dòng)。有證據(jù)表明，自我效能感一般受外部因素影響較少，更傾向于反映人格特質(zhì)、自我體驗(yàn)等內(nèi)在因素[16]。

督導(dǎo)在心理學(xué)上是指對(duì)長(zhǎng)期從事心理咨詢(xún)工作的心理咨詢(xún)師和治療師的職業(yè)化過(guò)程的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)[17]。心理咨詢(xún)師定期參加巴林特督導(dǎo)不僅有助于提升心理咨詢(xún)師的專(zhuān)業(yè)規(guī)范和技能，而且對(duì)于緩解職業(yè)倦怠，提升自我效能感，提高心理健康水平均起到重要的作用。

本研究存在以下局限：樣本量偏小，可能部分降低了研究的信度；巴林特督導(dǎo)只完成了10次，短期內(nèi)對(duì)咨詢(xún)師的職業(yè)倦怠和自我效能感的作用有限；僅僅在干預(yù)10次后進(jìn)行即刻的評(píng)估，遠(yuǎn)期效果尚不明確。目前巴林特督導(dǎo)研究尚處于探索階段，有待于今后通過(guò)增加樣本含量，延長(zhǎng)干預(yù)周期等措施，進(jìn)一步評(píng)估遠(yuǎn)期效果。