田琴 蔡方榮 張鍵 柏麗娜 王曉莉

[摘要] 目的 探討術(shù)前瞼板腺處理對合并瞼板腺功能障礙（Meibomian gland dysfunction，MGD）的翼狀胬肉患者術(shù)后眼表的影響。 方法 選取患有MGD的翼狀胬肉患者90眼，隨機分為A組（48眼）、B組（42眼），A組術(shù)前1周予以清潔眼瞼、熱敷及藥物治療，并同時配合瞼板腺按摩治療，B組采取常規(guī)翼狀胬肉手術(shù)術(shù)前準備。兩組患者均行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術(shù)。分別于術(shù)后3 d， 術(shù)后1周、2周、4周比較兩組的眼部舒適度評分及淚膜破裂時間（break-up time，BUT）。 結(jié)果 術(shù)后3 d、1周、2周與B組對比，A組眼部舒適度評分均低于B組（P<0.01），術(shù)后1周、2周與B組對比，A組淚膜破裂時間明顯長于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 結(jié)論 術(shù)前瞼板腺處理可以有效促進翼狀胬肉合并MGD患者術(shù)后眼表的修復(fù)，穩(wěn)定淚膜，提高患者的眼部舒適度。

[關(guān)鍵詞] 瞼板腺處理;翼狀胬肉;瞼板腺功能障礙;眼表

[中圖分類號] R779.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）09-0067-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of preoperative meibomian gland treatment on postoperative ocular surface of patients with pterygium and meibomian gland dysfunction（MGD）. Methods 90 eyes with pterygium and MGD were randomly divided into group A（48 eyes） and group B（42 eyes）. Group A was given cleaning eyelids， hot compresses and drug treatment at 1w before surgery， combined with meibomian gland massage treatment. Group B was given conventional preoperative preparation for pterygium surgery. Both groups underwent pterygium excision combined with limbal stem cell transplantation. The eye comfort score and tear film break-up time（BUT） of the two groups were compared at 1 week， 2w， and 4w after surgery. Results Compared with that of group B， the eye comfort scores of group A were lower than those of group B at 3d， 1w， 2w after surgery（P<0.01）. The tear film rupture time of group A was significantly longer than that of group B at 1w， 2w after surgery， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion Preoperative meibomian gland treatment can effectively promote the repair of ocular surface of pterygium and MGD patients， stabilize the tear film and improve the patient's eye comfort.

[Key words] Meibomian gland treatment; Pterygium; Meibomian gland dysfunction; Ocular surface

翼狀胬肉是臨床的常見病、多發(fā)病，手術(shù)切除是常用的治療方法，隨著人們對角膜緣干細胞理論的認識，近年來角膜緣干細胞移植已成為翼狀胬肉術(shù)后防止復(fù)發(fā)的主要手術(shù)方式。參考現(xiàn)階段臨床中對翼狀胬肉治療相關(guān)的研究報告，發(fā)現(xiàn)在實施常規(guī)翼狀胬肉切除術(shù)治療的基礎(chǔ)上，予以患者自體角膜緣干細胞移植術(shù)治療，能夠提升患者的臨床治療效果，有助于改善患者預(yù)后[1]。許多患者在翼狀胬肉切除后往往會出現(xiàn)不同程度的干眼癥表現(xiàn)，如干澀感、異物感、燒灼感等。瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是一類以終末腺管阻塞、腺體分泌物質(zhì)和（或）量異常為特征的瞼板腺慢性、彌漫性病損，可引起淚膜不穩(wěn)定、眼表刺激癥狀，伴或不伴炎癥及其他眼表疾病[2]，MGD 的發(fā)病率較高[3-4]，但部分臨床醫(yī)生尚未足夠重視。MGD現(xiàn)在被認為是引起眼表刺激的既常見又容易被忽視的原因[5]。翼狀胬肉合并瞼板腺功能障礙患者在治療過程中往往更多關(guān)注于翼狀胬肉的治療，而瞼板腺功能障礙的處理往往被忽視，而如未能同時對其進行治療，往往引起術(shù)后眼表不適癥狀加重，導致患者術(shù)后滿意度降低，本研究通過對翼狀胬肉合并瞼板腺功能障礙的患者術(shù)前進行瞼板腺處理，觀察術(shù)后眼表的變化，為翼狀胬肉合并MGD患者圍手術(shù)期進行瞼板腺治療提供臨床依據(jù)，分析瞼板腺處理在翼狀胬肉圍手術(shù)期中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2017年6月～2018年6月在我院眼科行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植合并 MGD的翼狀胬肉患者80例90眼，隨機分為兩組，A組為試驗組（48眼），其中男18例（20眼），女22例（28眼），年齡45～69歲，平均（55.30±8.2）歲; B組為對照組（42眼），其中男19例（20眼），女21例（22眼），年齡52～70歲，平均（57.40±7.02）歲。排除標準：（1）復(fù)發(fā)性翼狀胬肉;（2）近期有角膜接觸鏡配戴史;（3）有眼部手術(shù)史或外傷史;（4）有眼表或眼內(nèi)活動性炎癥;（5）近期使用可影響淚膜的眼液;（6）患有影響眼表功能的全身性疾?。ㄈ缣悄虿?、干燥綜合征等）。兩組患者術(shù)前一般資料分析比較，A組和B組術(shù)前在年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組在術(shù)前1周進行瞼板腺處理，B組為對照組，采取常規(guī)翼狀胬肉手術(shù)術(shù)前準備。

1.2.1 瞼板腺處理? 術(shù)前1周對A組進行瞼板腺處理，予以清潔眼瞼及睫毛根部，進行瞼板腺按摩治療，并指導患者在家中進行眼瞼熱敷，2次/d，每次10 min。局部應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏治療，左氧氟沙星滴眼液及玻璃酸鈉滴眼液每日滴4次，妥布霉素地塞米松眼膏每日睡前涂抹。

1.2.2 翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術(shù)? 手術(shù)方法：常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前0.5%愛爾凱因滴眼液表面麻醉3次，2%利多卡因注射液0.2 mL于翼狀胬肉的頸部和體部行球結(jié)膜下浸潤麻醉，于胬肉頭部與體部交界處剪開結(jié)膜組織，鈍性分離胬肉體部至淚阜，剪除已分離出來的胬肉體部組織，分離并清除角膜表面的胬肉組織，清理干凈植床鞏膜面上的殘留變性組織、暴露光滑的角膜和鞏膜創(chuàng)面，在患眼顳上方分離相應(yīng)部位薄層球結(jié)膜組織至角膜緣內(nèi)約1.0 mm處，剪下帶有透明角膜緣上皮組織的薄層球結(jié)膜植片，移至鞏膜暴露區(qū)，使植片的角膜緣端與鞏膜暴露區(qū)的角膜緣側(cè)相連接，帶淺層鞏膜縫合固定植片四角，并間斷縫合植片與結(jié)膜創(chuàng)緣，縫合過程充分排凈植片下方的氣泡和血凝塊，使結(jié)膜瓣緊貼鞏膜面。取材處結(jié)膜間斷固定角膜緣。術(shù)畢涂典必殊眼膏，繃帶加壓包扎術(shù)眼2 d。術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥， 均由同一名技術(shù)嫻熟的醫(yī)師進行手術(shù)。

1.2.3 眼部舒適度評分? 參照趙家良等[6]制定的眼部舒適度評分量表，根據(jù)患者的主觀感受，從畏光、異物感、流淚、眼痛、眼癢五方面評價患者術(shù)后眼部舒適度情況，并根據(jù)嚴重程度不同給予評分，分為無、輕度、中度、重度、極重度，評分分為0、1、2、3、4分。

1.2.4 淚膜破裂時間? 檢查前，不使用其他任何滴眼液和接受任何眼部操作。均在同一暗室、同一裂隙燈下，由同一醫(yī)師進行檢查。將浸濕的熒光素紙條輕放在患者下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，輕輕閉眼10 s后取出，囑患者瞬目3次后睜眼向前保持平視，從患者末次瞬目結(jié)束至角膜表面出現(xiàn)第一個黑斑時所用的時間即為BUT（采用秒表計時），淚膜不能形成者的BUT 計為0 s。檢查者通過裂隙燈下鈷藍光觀察，重復(fù)3次，取平均值。10 s以下視作異常。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，各組時間差異比較采用 LSD-t檢驗，組內(nèi)多時點比較采用方差分析，用χ2 檢驗評估性別分布、年齡分布，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)后眼部舒適度評分比較

術(shù)后 3 d、術(shù)后1周、術(shù)后2周，兩組眼部舒適度評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），表明A組術(shù)后眼部舒適度明顯優(yōu)于B組，術(shù)后4周兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 A組和B組BUT比較

術(shù)后1周和2周兩組BUT比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），術(shù)后4周兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明術(shù)前進行瞼板腺處理可以有效促進術(shù)后眼表的修復(fù)，穩(wěn)定淚膜，改善患者術(shù)后眼部的舒適度，見表2。

3 討論

翼狀胬肉是眼科較為常見的疾病，主要發(fā)病特征為結(jié)膜組織增生，不僅影響患者個人美觀，而且還可導致視力模糊、眼干澀等不良癥狀[7]。手術(shù)治療是該病的主要治療手段，但易損傷患者眼表結(jié)構(gòu)和功能，同時 30%～69%的高復(fù)發(fā)率使患者對手術(shù)的治療信心及滿意度大大降低[8-9]。翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術(shù)因其能恢復(fù)角膜緣干細胞的屏障功能，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，被認為是效果較好的手術(shù)方式之一[10-13]。盡管如此，在此次研究中發(fā)現(xiàn)，B組的眼部舒適度評分及BUT 較術(shù)前顯著減低，說明翼狀胬肉合并MGD的患者在術(shù)后存在淚膜穩(wěn)定性下降。而在術(shù)前對患有瞼板腺功能障礙的翼狀胬肉患者采取干預(yù)措施，發(fā)現(xiàn)A組的BUT、眼部舒適度評分與B組比較有統(tǒng)計學差異，較術(shù)前有顯著改善，從而提示術(shù)前瞼板腺的處理對于合并有MGD的翼狀胬肉患者術(shù)后的眼表恢復(fù)以及提高患者的滿意度具有重要的意義。

MGD 是蒸發(fā)過強性干眼最主要的病因[14]，多發(fā)于油性皮膚患者、老年患者，易反復(fù)發(fā)作，分泌一些黃色黏樣物質(zhì)，在炎癥的反復(fù)作用下，便會導致相應(yīng)的腺體發(fā)生萎縮，破壞瞼板腺正常的生理功能，給患者的生活帶來不便，而翼狀胬肉術(shù)后對患者淚膜也有一定程度的影響，所以盡早對翼狀胬肉合并MGD患者進行治療至關(guān)重要[15-16]。

瞼板腺位于人體的上下瞼結(jié)膜，開口于瞼緣，能夠分泌多種脂質(zhì)，瞼板腺分泌的脂質(zhì)構(gòu)成了淚膜的最表層。正常瞬目可促使瞼板腺釋放脂質(zhì)至眼表、參與淚膜的形成，具有維持淚液滲透壓、減少淚液蒸發(fā)和增強淚膜穩(wěn)定性的功能。瞼板腺阻塞導致脂質(zhì)向淚膜的排出減少，引起淚液蒸發(fā)過強、淚膜滲透壓增加和淚膜不穩(wěn)定;另一方面阻塞導致其淤積在瞼板腺內(nèi)，使瞼脂黏稠度增加，加重瞼板腺阻塞，形成惡性循環(huán)。最近幾年的研究顯示，瞼板腺功能障礙是導致蒸發(fā)過強型干眼癥最主要原因，瞼板腺功能障礙患者常出現(xiàn)淚液缺乏，導致淚膜不穩(wěn)定，淚膜蒸發(fā)速度加快，淚液滲透壓增加。常規(guī)給予滴眼液治療雖可緩解MGD患者的眼部不適感，但治標不治本，難以根除瞼板腺功能障礙，而通過瞼板腺按摩可發(fā)揮一定的治療作用，保持瞼板腺導管通暢，緩解不良癥狀。瞼板腺鄰近結(jié)膜囊，結(jié)膜囊是分泌物、異物和細菌易聚集的地方，也是翼狀胬肉手術(shù)的必經(jīng)途徑。在手術(shù)過程中使用開瞼器、對瞼板腺難免產(chǎn)生擠壓，加之術(shù)中顯微鑷和顯微剪等器械損傷結(jié)膜，可能影響結(jié)膜囊的微環(huán)境，從而加重瞼板腺的功能失常，導致淚膜穩(wěn)定性下降，蒸發(fā)過強，加劇 MGD患者的眼表破壞。

瞼板腺功能障礙（MGD）屬于瞼板腺慢性、彌漫性、非特異性炎癥，其病理改變極其復(fù)雜，造成干眼、刺痛與視力障礙等臨床癥狀，因此需要及時治療[17]。對于合并瞼板腺功能障礙的患者，術(shù)前就更應(yīng)該關(guān)注患者眼表的情況，積極治療瞼板腺功能障礙，待癥狀及體征緩解后再行手術(shù)。而如對MGD的認識不足，極易造成漏診或誤診，造成患者術(shù)后眼部不適加重。因此臨床醫(yī)師在進行術(shù)前檢查時應(yīng)仔細檢查明確瞼板腺功能，對懷疑MGD應(yīng)首先進行及時的診斷和治療，為臨床患者的預(yù)后提供重要幫助。

綜上所述，術(shù)前干預(yù)對于合并有MGD的翼狀胬肉患者改善眼表非常重要，可以明顯延長淚膜破裂時間，提高患者的眼表舒適度。

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（收稿日期：2018-12-24）