胡佳艷 李翃斌

[摘要] 目的 觀察不同麻醉輔助用藥復(fù)合腰麻對老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者生命體征及舒適性的影響。 方法 選擇2017年1月～2018年4月在舟山醫(yī)院擇期行髖關(guān)節(jié)手術(shù)腰麻患者60例，隨機分為M、Y、R三組，M組給予咪達唑侖2.5～3 mg后改側(cè)臥位進行腰麻操作。Y組先給予微泵注射右美托咪定0.6 μg/kg，用時量注射法10 min內(nèi)注射完畢，之后改變體位操作腰麻。R組微泵注射瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min），腰麻均選擇腰2～3間隙。觀察三組患者的配合度、術(shù)中舒適性、血流動力學(xué)以及不良反應(yīng)。 結(jié)果 Y組配合良好的患者比例高達100.0%，明顯高于M組（50.0%）、R組（45.0%）。Y組患者舒適度評分顯著高于M組、R組（P<0.05）。Y組患者滿意度評分明顯高于M組、R組（P<0.05）。Y、M、R三組麻醉輔助用藥對血壓、SPO2的影響無顯著性差異，且各組患者的血壓、SPO2基本平穩(wěn)，相比于麻醉前基本無變化（P>0.05）;Y組心率相對另外兩組偏慢。Y組患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，M組2例患者出現(xiàn)譫妄;R組1例患者出現(xiàn)惡心，1例患者出現(xiàn)嘔吐。 結(jié)論 小劑量應(yīng)用右美托咪定進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以提高有創(chuàng)操作的配合度，降低心肌氧耗，對血流動力學(xué)基本無影響，除心率有所減慢，不影響呼吸，明顯提高術(shù)中舒適性，不良反應(yīng)少，可以很好地應(yīng)用于麻醉的術(shù)中管理。

[關(guān)鍵詞] 麻醉輔助用藥;腰麻;老年;髖關(guān)節(jié)

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）09-0116-05

[Abstract] Objective To observe the effect of different anesthesia-assisted drugs combined with spinal anesthesia on vital signs and comfort in elderly patients undergoing hip surgery. Methods 60 patients with spinal anesthesia who underwent elective hip surgery from Zhoushan Hospital from January 2017 to April 2018 were randomly divided into group M， Y， and R. Group M was given midazolam 2.5-3 mg and then changed the lateral position for spinal anesthesia operation. The group Y was first injected with dexmedetomidine 0.6 μg/kg by micropump， and the injection was completed within 10 min， and then the patients changed position for spinal anesthesia operation. Group R was injected with remifentanil 0.05 μg/（kg·min） by micro pump， and the waist 2-3 gap was selected. The cooperation， intraoperative comfort， hemodynamics， and adverse reactions of the three groups were observed. Results The proportion of patients with goodcooperationin group Y was as high as 100.0%， which was significantly higher than that of group M（50.0%） and group R（45.0%）. The comfort score of patients in group Y was significantly higher than that in group M and group R（P<0.05）. The satisfaction score of patients in group Y was significantly higher than that in group M and group R（P<0.05）. There were no significant differences in the effect of anesthesia of group Y， M， and R on blood pressure and SPO2， and the blood pressure and SPO2 of each group were basically stable， which were almost unchanged compared with those before anesthesia（P>0.05）. The heart rate of group Y was relatively slower than that in the other two groups. There were no adverse reactions in the group Y， and 2 patients in the group M developed sputum. 1 patient in the group R developed nausea and 1 patient developed vomiting. Conclusion Low dose of dexamethasone for sedative analgesia can improve the cooperation degree of invasive operation and reduce myocardial oxygen consumption. It has no effect on hemodynamics， except slowing down heart rate. It does not affect breathing， which can improve the intraoperative comfortand be well applied to the intraoperative management of anesthesia， with less adverse reactions.

[Key words] Anesthesia-assisted medication; Spinal anesthesia; Old age; Hip joint

隨著老齡化的發(fā)展，老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)增加[1-3]。老年人年齡逐漸增加，身體各種功能也在逐漸衰退，對手術(shù)的忍耐也較低，并大多老年人均患有多種并發(fā)癥，給手術(shù)的順利實施帶來了一定的挑戰(zhàn)，對手術(shù)中的麻醉也有了更高的要求[4-6]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種具有很大創(chuàng)傷的手術(shù)，在實施手術(shù)的過程中會引起大量出血，在手術(shù)中要保證患者血流動力學(xué)穩(wěn)定是確保心腦供氧平衡的關(guān)鍵[7-9]。另一方面術(shù)中器械敲打的聲音易導(dǎo)致老年患者緊張，繼而引起老年患者術(shù)中的焦慮，不愿意配合改變體位做穿刺。患者的不配合、體動會影響手術(shù)操作，并延長手術(shù)時間。另外術(shù)中的這種不良情緒與不配合也會增加圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險并影響預(yù)后。因此，圍術(shù)期提供完善的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定將對提高患者術(shù)中舒適度及改善預(yù)后發(fā)揮重要的作用。對此，本課題對右美托咪定、咪達唑侖、瑞芬太尼復(fù)合腰麻在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中血壓、心率、呼吸抑制的影響及術(shù)中舒適度的效果進行了研究，以期探索不同麻醉輔助用藥復(fù)合腰麻對老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中生命體征及舒適性的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年4月在舟山醫(yī)院擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的60例患者作為研究對象，年齡65～79歲，其中男28例，女32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級為1～3級;（2）綜合病史、臨床癥狀、超聲或CT檢查、血尿常規(guī)檢查等信息，證實確實需要進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù);（3）患者或其家屬知曉本次研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;（2）嚴(yán)重肝腎功能不全及心功能不全者;（3）竇性心動過緩及有長間隙停搏者;（4）腰麻禁忌者及溝通障礙者。運用電腦進行隨機分組，將患者隨機分成3組，第一組（M組）咪達唑侖組，第二組（Y組）右美托咪定組，第三組（R組）瑞芬太尼組，每組20例。三組患者的年齡、性別、BMI指數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1? ?三組患者基線資料比較（x±s）

1.2 麻醉方法

患者入室進行常規(guī)心電圖、血壓心率、SPO2監(jiān)測，面罩吸氧5 L/min，第一組（M組）給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071）2.5～3 mg后改側(cè)臥位進行腰麻操作，第二組（Y組）先給予微泵注射右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)H20090248）0.6 μg/kg，用時量注射法10 min內(nèi)注射完畢，之后改變體位操作腰麻。術(shù)中右美托咪定維持在0.2 μg/（kg·h）。第三組（R組）微泵注射瑞芬太尼（人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20030197）0.05 μg/（kg·min）。腰麻均選擇腰2～3間隙，0.75%的布比卡因（上海禾豐制藥有限公司 國準(zhǔn)字號 H31022839）2 mL用生理鹽水稀釋到3 mL，向尾端緩慢推注2.5～3 mL，平面控制在T12。針對各組患者，依據(jù)基礎(chǔ)需求、禁食期間丟失、第三間隙丟失、額外丟失等的量，相應(yīng)予以靜脈輸液。

1.3 效果評價

（1）在麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、20 min（T2）、30 min（T3）及1 h記錄收縮壓、舒張壓，記錄心率、SPO2的改變，用面罩吸氧，把呼吸末CO2導(dǎo)管放在患者鼻孔監(jiān)測呼吸末CO2評估呼吸抑制情況。（2）術(shù)中配合度的評分標(biāo)準(zhǔn)：鎮(zhèn)靜過深：嗜睡，有一過性的呼吸抑制，表現(xiàn)SPO2下降，給1分;配合良好：術(shù)中安靜睡眠，有意喚醒可交流，無明顯不適主訴，體動小于2次給2分;或清醒，有體動，3～4次，但是溝通后可以好轉(zhuǎn)，給3分;配合度差：體動明顯，大于等于4次，言語增多，對吸氧面罩不耐受給4分;完全不能配合：躁動，影響手術(shù)，改全麻，給5分。（3）術(shù)后第1天由同一名具有3年以上工作經(jīng)驗的住院醫(yī)生進行隨訪，先對患者如何對滿意度進行評分，進行講解，然后讓患者根據(jù)評分指標(biāo)綜合考慮后，對麻醉滿意度進行評分。麻醉操作滿意度評分標(biāo)準(zhǔn)，按照視覺量化表，從1～10分進行評定，告知患者，從麻醉操作的疼痛感、手術(shù)過程中的不良記憶、焦慮狀態(tài)、術(shù)后的惡心嘔吐、寒顫、饑餓感、長時間臥床的不適感、寒冷，從這些方面整體評價對麻醉及手術(shù)過程的滿意度，1～3分為非常不滿意，4～5分為不滿意，6～7分為基本滿意，8～10分為非常滿意。（4）舒適性評分：所有患者從手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束，進行舒適性BCS評分[10]：4分：出現(xiàn)咳嗽但無痛感;3分：深呼吸無痛感;2分：咳嗽或深呼吸時略微出現(xiàn)痛感;1分：只要深呼吸或者咳嗽就有明顯痛感;0分：痛感持續(xù)存在。（5）記錄患者不良反應(yīng)，如惡心嘔吐及寒顫等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，同一組治療前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)中配合度評分比較

Y組患者配合度最佳，配合度良好的患者比例高達100.0%，明顯高于M組（50.0%）、R組（45.0%）;M組與R組均出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜或無法配合手術(shù)順利進行的病例。見表2。

2.2 三組患者術(shù)中舒適度評分、面罩通氣次數(shù)、滿意度評分比較

三組患者兩兩比較，Y組患者舒適度評分顯著高于M組、R組（P<0.05），而M組、R組舒適度評分無差異（P>0.05）;Y組與M組無患者使用面罩通氣，而R組有3例患者需要面罩通氣;Y組患者滿意度評分明顯高于M組、R組（P<0.05），而M組、R組滿意度評分基本一致（P>0.05），未見組間差異。見表3。

2.3 三組患者術(shù)中收縮壓、舒張壓比較

兩兩比較發(fā)現(xiàn)，三組患者T0、T1、T2、T3各時間點的收縮壓與舒張壓基本一致，三組麻醉輔助用藥對血壓的影響無顯著性差異（P>0.05）。見表4。

2.4 三組患者術(shù)中心率、SPO2及呼吸抑制情況比較

兩兩比較發(fā)現(xiàn)，M組與R組各時間點的心率基本一致（P>0.05），而Y組T1、T2、T3時間點的心率相對于M組、R組患者偏慢（P<0.05）;三組患者各時間點的SPO2既無組間差異（P>0.05），也無組內(nèi)差異（P>0.05）;Y組與M組無一例患者出現(xiàn)一過性呼吸抑制，而R組有3例患者出現(xiàn)，R組呼吸抑制發(fā)生率（15.0%）明顯高于Y組、M組。見表5。

2.5 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)的情況

Y組患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，M組患者譫妄2例;R組患者出現(xiàn)惡心1例，嘔吐1例。見表6。

3討論

老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)現(xiàn)階段常采用腰麻，腰麻具有優(yōu)良的鎮(zhèn)痛、肌松等麻醉效果[11-13]。采用低位向尾端注藥的腰麻麻醉平面不會太高，藥量足，有效時間長，老年人心肺功能儲備差，減少血流動力學(xué)的波動[14-17]。但在改變體位穿刺，特別是術(shù)前疼痛的患者，以及需要長時間的側(cè)臥位，術(shù)中器械敲打及雙下肢麻木等造成患者的不適，因此患者在術(shù)中的耐受性下降，不愿意面罩吸氧，體動和主訴增加，這種不配合會影響外科操作及麻醉術(shù)中管理。另一方面，清醒狀態(tài)會增加患者的焦慮，影響術(shù)后康復(fù)，也違背舒適化醫(yī)療的初衷。因此選取合適的麻醉藥物，獲取良好的麻醉狀態(tài)，對增加患者的配合度、提高術(shù)中舒適度、維持老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)中平穩(wěn)的生命體征意義重大。據(jù)此，本課題對不同麻醉輔助用藥復(fù)合腰麻在老年髖關(guān)節(jié)術(shù)中生命體征、舒適性等方面展開了研究。

本組研究結(jié)果顯示，Y組患者配合度最佳，配合度良好的患者比例高達100.0%，明顯高于M組（50.0%）、R組（45.0%）;M組與R組均出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜或無法配合腰麻改全麻的病例，提示Y組患者麻醉狀態(tài)要優(yōu)于M組與R組。另外，比較各組患者的術(shù)中舒適度、面罩通氣次數(shù)以及對麻醉及手術(shù)過程的滿意度等，發(fā)現(xiàn)Y組患者舒適度評分顯著高于M組、R組（P<0.05），而M組、R組舒適度評分無差異（P>0.05）;Y組與M組無一例患者使用面罩通氣，而R組有3例患者需要面罩通氣;Y組患者滿意度評分明顯高于M組、R組（P<0.05），而M組、R組滿意度評分基本一致（P>0.05），沒有組間差異;這些結(jié)果說明右美托咪定復(fù)合腰麻可增加患者術(shù)中舒適度、減少面罩通氣、提高患者對麻醉及手術(shù)過程的滿意度。右美托咪定是一種選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果理想，得到臨床研究的認可[18]，甚至有學(xué)者認為右美托咪定的效果至少與嗎啡相當(dāng)，右美托咪定實現(xiàn)了異丙酚、咪達唑侖、瑞芬太尼等麻醉藥物不能實現(xiàn)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛組合，可提高患者的依從性與配合度，心理更穩(wěn)定，滿意度提升[19]。上述本組研究結(jié)果基本與該觀點相符。

比較各組患者術(shù)中舒張壓、收縮壓、心率、SPO2、呼吸等生命體征發(fā)現(xiàn)，Y、M、R三組麻醉輔助用藥對血壓、SPO2的影響無顯著性差異，且各組患者的血壓基本平穩(wěn)，相比于麻醉前基本無變化（P>0.05）;Y組心率相對另外兩組偏慢，這可能與右美托咪定的藥代動力學(xué)特征相關(guān)。右美托咪定是一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，劑量達到一定程度可能會對迷走神經(jīng)造成興奮，引起心動過緩或者低血壓[20]。在使用右美托咪定進行麻醉的過程中，避免大劑量使用，建議密切關(guān)注心動過緩、低血壓等生命體征，及時采取應(yīng)對措施。Y組與M組無一例患者出現(xiàn)一過性呼吸抑制，而R組有3例患者出現(xiàn)，R組呼吸抑制發(fā)生率（15.0%）明顯高于Y組、M組。R組3例呼吸抑制的患者，給予手動面罩吸氧后呼吸抑制解除。R組發(fā)生呼吸的主要原因是，瑞芬太尼主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的μ受體，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的μ受體興奮后，對呼吸頻率、CO2敏感性等產(chǎn)生顯著的抑制作用[21]。因此，R組呼吸抑制發(fā)生率（15.0%）明顯高于Y組、M組。

Y組患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，M組2例患者出現(xiàn)譫妄;R組1例患者出現(xiàn)惡心，1例患者出現(xiàn)嘔吐。咪達唑侖雖然具有很好的鎮(zhèn)靜、肌松效果，然而，可能是因為老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)生成的神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量明顯不足，代償性受體數(shù)目的增長速度緩慢，再加上術(shù)后老年患者的肝腎功能降低，肝腎代謝清除咪達唑侖的時間延長，導(dǎo)致咪達唑侖消除的半衰期也相應(yīng)延長，使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)長時間處于被抑制的狀態(tài)，削弱了受體對神經(jīng)遞質(zhì)的親和力，造成患者術(shù)后功能障礙，引起譫妄[22]。這與本研究中僅M組有2例患者出現(xiàn)譫妄不良反應(yīng)的結(jié)果相符。

咪達唑侖具有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制效應(yīng)，而瑞芬太尼等阿片類麻醉藥物又有增加呼吸抑制的風(fēng)險。右美托咪定預(yù)先給藥可以提高痛閾，有鎮(zhèn)靜作用，患者可被喚醒并且合作，其鎮(zhèn)靜狀態(tài)類似于睡眠，明顯提高了患者的配合度及舒適性，還可以改善阻滯不全及延長腰麻阻滯時間，對呼吸抑制沒有影響，還可以減少惡心嘔吐的發(fā)生。

綜上所述，小劑量應(yīng)用右美托咪定進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以提高有創(chuàng)操作的配合度，降低心肌氧耗，對血流動力學(xué)基本無影響，除心率有所減慢，不影響呼吸，明顯提高術(shù)中舒適性，可以很好地應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉的術(shù)中管理。

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（收稿日期：2018-12-18）

[基金項目] 浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃（A類）（2016KYA182）