楊靜 張昶

（新疆克拉瑪依市人民醫(yī)院 新疆 克拉瑪依 834000）

本文研究所指的疤痕子宮指經(jīng)歷過剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦再次妊娠，確認(rèn)胎盤無波及到子宮疤痕的情況下進(jìn)行單活胎分娩的情況[1]。疤痕子宮因?yàn)樽訉m韌性差，宮縮力度小，子宮血循環(huán)復(fù)雜，子宮內(nèi)不定性創(chuàng)口增加，其分娩風(fēng)險(xiǎn)大，根據(jù)進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的原則，在產(chǎn)婦強(qiáng)烈要求并身體指標(biāo)允許的情況下進(jìn)行自然分娩，其他情況進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)術(shù)分娩[2]疤痕子宮的自然分娩面臨著子宮破裂、羊水栓塞、產(chǎn)程過長、胎兒窒息等多方面風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行充分的自然分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備工作，同時加大備血量，準(zhǔn)備自身血回收裝置克服用血壓力。疤痕子宮的再次剖宮產(chǎn)理論上應(yīng)沿原疤痕進(jìn)入，嚴(yán)格控制羊水泄出，嚴(yán)防手術(shù)引起的不必要的羊水污染和羊水栓塞[3]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月—2018年8月本院進(jìn)行分娩的疤痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦36例，年齡26～43歲，平均年齡29.4±3.2歲，最短距離上次剖宮產(chǎn)1年5月，最長距離上次剖宮產(chǎn)8年4月；根據(jù)患者手術(shù)方案，分為經(jīng)子宮下段橫切手術(shù)組18例（參照組），及改良Stark手術(shù)組18例（觀察組）。

1.2 病例篩選方法

1.2.1 病例選入方法 所有患者均為孕38周以上患者；所有患者均為宮內(nèi)單活胎患者；所有患者均曾經(jīng)歷剖宮產(chǎn)手術(shù)；所有患者術(shù)前檢查血壓、血脂、血糖、血沉、血尿酸均在正常值范圍內(nèi)；所有患者胎盤附著均在子宮疤痕區(qū)域之外。

1.2.2 病例排除方法 子宮、附件及其他盆腔腫瘤患者（含癌癥）；身高150cm以下患者；體重指數(shù)（BMI）18.5以下患者及32以上患者；非子宮下段橫切口子宮疤痕患者。

1.3 兩組手術(shù)方法

（1）參照組切除子宮時將子宮提出腹腔外，觀察組在腹腔內(nèi)切除子宮。（2）參照組下拉大網(wǎng)膜覆蓋腹膜切口，觀察組連續(xù)縫合腹膜。（3）觀察組連續(xù)縫合腹直肌，必要時置入墊片防止腹膜疝的發(fā)生。（4）觀察組連續(xù)縫合腹直肌前筋膜，不出現(xiàn)線結(jié)。（5）參照組使用ALLis鉗夾縫合脂肪層及皮膚層，觀察組對皮下脂肪和皮膚層進(jìn)行直褥式縫合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS對本文數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，使用P校驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)信度，使用t校驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)相似度。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)期盆腔出血位置及出血量

兩組患者的多點(diǎn)出血情況多發(fā)生在子宮上動脈與輸卵管、卵巢動脈合并出血及子宮下動脈與陰道動脈合并出血；靜脈出血患者均為合并出血患者；觀察組術(shù)中出血點(diǎn)數(shù)量少于參照組（P＞0.05），差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 手術(shù)期盆腔出血位置比較表[n（%）]

2.2 術(shù)圍期盆腔出血位置及出血量

兩組患者術(shù)后均未發(fā)生輸卵管動脈、卵巢動脈的出血，觀察組未發(fā)現(xiàn)陰道動脈出血、參照組發(fā)生1例陰道動脈出血，占5.5%；兩組患者的術(shù)后出血均集中在子宮上動脈及子宮下動脈的人造瓣縫合位置出血，觀察組出現(xiàn)2例，占11.1%，參照組出現(xiàn)5例，占27.8%，其他位置出血集中在子宮相關(guān)靜脈的人造瓣縫合位置出血，觀察組出現(xiàn)2例，占11.1%，參照組出現(xiàn)6例，占33.3%；觀察組術(shù)圍期出血點(diǎn)4個，參照組術(shù)圍期出血點(diǎn)12個；觀察組術(shù)圍期出血點(diǎn)少于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＞9.000，P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)圍期盆腔出血位置比較表[n（%）]

2.3 患者出血量情況

觀察組術(shù)中出血最高2400ml，術(shù)中出血量超過1200ml的1例（該患者），占5.5%，該患者均采用了自體血回收輸血；觀察組術(shù)中出血量超過800ml的2例，占11.1%；觀察組術(shù)中出血最高3200ml，術(shù)中出血量超過1200ml的2例，占11.1%，該2例患者均采用了自體血回收輸血；觀察組術(shù)中出血量超過800ml的5例，占27.8%；觀察組組術(shù)后出血量最高1600ml，術(shù)后出血量超過800ml的1例（該患者），占5.5%；參照組術(shù)后出血量最高超過2400ml，術(shù)后出血量超過800ml的6例，占33.3%；觀察組術(shù)中及術(shù)后出血量少于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＞9.000，P＜0.05），見表3。

表3 患者手術(shù)期出血量及輸血量比較表（±s）

表3 患者手術(shù)期出血量及輸血量比較表（±s）

分組 n 術(shù)中出血 術(shù)后出血 術(shù)中輸血 術(shù)后輸血觀察組 18 436±26 214±19 233±68 157±71參照組 18 857±39 462±21 663±177 362±123 t- 9.574 9.283 9.269 9.271 P- ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)一般沿原刀口進(jìn)入，術(shù)后切除患者子宮并對相關(guān)血管進(jìn)行有效結(jié)扎；手術(shù)過程根據(jù)患者體質(zhì)特異性存在較多的風(fēng)險(xiǎn)和變數(shù)；疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)屬于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，以往臨床實(shí)踐中[4]，該手術(shù)出血量較大，手術(shù)環(huán)境較為復(fù)雜。本文研究中，使用改良stark手術(shù)方案的觀察組術(shù)后出血量及術(shù)中出血量顯著優(yōu)于使用常規(guī)子宮下段橫刀口剖宮產(chǎn)手術(shù)方案的參照組（t＞9.000，P＜0.05）。證實(shí)改良stark手術(shù)方案對疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)有積極意義。

前文分析疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)手術(shù)環(huán)境復(fù)雜，其主要原因在于不同體質(zhì)患者可能給手術(shù)帶來特異性的影響[5]。本文研究中，觀察組患者的無效患者和惡化患者顯著少于參照組，證實(shí)改良stark手術(shù)方案對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制有積極意義。