潘 蕊，張 龍，劉東清，梁可可，劉 濤，趙建華

甲苯的神經(jīng)毒性很強(qiáng)，其作為有機(jī)溶劑，廣泛存在于涂料、黏膠、油墨、油漆中。由于甲苯在常溫下極易揮發(fā)，在通風(fēng)不良的工作場所中容易導(dǎo)致發(fā)生職業(yè)中毒。我們對3例資料完整的病例進(jìn)行了3 m隨訪并對其MRI進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 3例患者均為男性，均在2018年5月收入我院神經(jīng)內(nèi)科，年齡分別為25歲、32歲、39歲，工齡分別為6 m、2.5 y、4.5 y。既往身體健康。患者分別來自同一家個體編織袋廠的同一車間，均為彩膜印刷工(接觸黏膠、油墨等)，甲苯作為有機(jī)溶劑，廣泛存在于涂料、黏膠、油墨、油漆中。車間的室溫較高，通風(fēng)不良，工人工作時僅戴棉紗手套，穿布料工作服，未戴口罩或防毒面具?；颊甙l(fā)病前6 m工作時間為12 h/d，且工作量較前大幅增加。發(fā)病以后均脫離工作環(huán)境在家休息。3 例患者按工齡由短到長編為例1～例3。

1.2 臨床表現(xiàn) 例1、例2以頭暈、頭痛為主訴就診，例3同時伴失眠、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退，無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。體格檢查：無明顯神經(jīng)定位體征。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 血尿常規(guī)、肝腎功能等各項(xiàng)檢查均無明顯異常；腦電圖檢查2例，無異常放電；腦脊液檢查3例，無明顯異常；頭部磁共振血管成像(MRA)，無明顯異常；頭部磁共振成像(MRI)檢查，兩側(cè)大腦半球均見對稱性大片狀異常信號影，例1累及雙側(cè)小腦齒狀核、雙側(cè)蒼白球，T1WI 呈低信號，T2WI、DWI、FLIAR 呈高信號，ADC呈等信號，例2累及雙側(cè)小腦齒狀核、雙側(cè)內(nèi)外囊區(qū)，例3累及雙側(cè)小腦齒狀核、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)側(cè)腦室旁，例2、例3均T1WI 呈等信號，T2WI、DWI、FLIAR 呈高信號，ADC呈等信號。

1.4 診斷方法 本組患者均來自相同的印染車間，均有職業(yè)性甲苯接觸史，患者均出現(xiàn)類似的以頭暈、頭痛等為主的急性中毒性腦病的臨床表現(xiàn)，入院后患者的頭部MRI檢查均出現(xiàn)不同程度的異常，根據(jù)GBZ 16-2002《職業(yè)性急性甲苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]，均經(jīng)3名有職業(yè)病診斷資格的醫(yī)師集體診斷為職業(yè)性急性甲苯輕度中毒。

1.5 認(rèn)知功能評定方法 由經(jīng)過心理測量培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分別在發(fā)病后7 d、1 m±3 d、3 m±5 d面對面測試所有患者，3例患者均完成標(biāo)準(zhǔn)的簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA，北京版)。MMSE<27分、MoCA<26分提示認(rèn)知功能障礙。

1.6 隨訪方法 預(yù)約門診，發(fā)病3 m進(jìn)行復(fù)診，同時復(fù)查頭部MRI，病情記錄和MRI影像閱讀均由?？漆t(yī)師進(jìn)行，且對3 m內(nèi)的變化情況進(jìn)行了對比。

2 結(jié) 果

3例患者均住院治療15～20 d，皆常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)細(xì)胞活化劑、擴(kuò)血管藥物，對癥處理，囑其多喝水，發(fā)病7 d，例1、例2 MMSE>26，MoCA>25，例3 MMSE：24，MoCA：21，存在認(rèn)知障礙。出院時，患者癥狀稍好轉(zhuǎn)；發(fā)病1 m時，3例患者再次行MMSE、MoCA評估認(rèn)知及復(fù)查MRI，較前均無明顯變化；發(fā)病3 m出現(xiàn)多夢且易做噩夢、密閉擁擠空間易頭部不適癥狀，復(fù)查MRI，3例患者兩側(cè)大腦半球見片狀異常信號均消失，例3出現(xiàn)腦溝裂、腦池增寬增深的腦萎縮表現(xiàn)及腦白質(zhì)脫髓鞘(見圖1～圖3)。

圖1 例1磁共振表現(xiàn)：A1、B1、C1為發(fā)病時DWI分別顯示兩側(cè)小腦齒狀核、蒼白球、皮質(zhì)下白質(zhì)對稱性高信號；A2、B2、C2為發(fā)病3 m時DWI表現(xiàn)，可見異常信號消失

圖2 例2磁共振表現(xiàn)：A1、B1、C1為發(fā)病時DWI分別顯示兩側(cè)小腦齒狀核、內(nèi)外囊、皮質(zhì)下白質(zhì)對稱性高信號；A2、B2、C2為發(fā)病3 m時DWI表現(xiàn)，可見異常信號消失

圖3 例3磁共振表現(xiàn)：A1、B1、C1為發(fā)病時DWI分別顯示兩側(cè)小腦齒狀核、丘腦、基底節(jié)、側(cè)腦室旁、皮質(zhì)下白質(zhì)對稱性高信號；A2、B2、C2為發(fā)病3 m時DWI表現(xiàn)，可見異常信號消失，腦溝裂、腦池增寬增深

3 討 論

甲苯是一種揮發(fā)性較強(qiáng)的脂溶性芳(香)族烴，是很多工業(yè)用有機(jī)溶劑的主要成分，也是溶劑吸入性神經(jīng)毒性的主要原因[2，3]，在我國現(xiàn)階段的工業(yè)生產(chǎn)中被廣泛使用。甲苯可通過呼吸道吸入后經(jīng)肺部快速吸收。部分甲苯還可通過皮膚黏膜吸收[1]，因其具有高脂溶性，極易透過血腦屏障進(jìn)入脂質(zhì)豐富的腦組織，并在腦組織中長時間存留，發(fā)生蓄積性慢性毒性作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)(尤其髓鞘結(jié)構(gòu))造成損害[2，3]。在國內(nèi)，近年來職業(yè)性和生活甲苯中毒增多，其危害日益引起重視；在歐美國家，濫用揮發(fā)性溶劑是一個廣泛的社會問題，因?yàn)槠鋬r格便宜容易得到，能迅速產(chǎn)生強(qiáng)烈的感覺而不伴有戒斷癥狀[4，5]。但是國內(nèi)外對于甲苯毒性的研究不完整，主要集中在急性重度中毒，急性輕度中毒及慢性毒性對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響國內(nèi)少有報道。

本組3例患者中毒原因系因呼吸道吸入和皮膚黏膜吸收甲苯，突出的臨床表現(xiàn)為均有不同程度的神經(jīng)癥狀，而沒有血液系統(tǒng)及腎臟損害，與國內(nèi)文獻(xiàn)報告一致[6]?；颊呷朐篗RI腦白質(zhì)大片異常信號，3 m復(fù)查時，MRI異常信號消失提示該病變?yōu)橹卸竞蟮募毙圆∽?，為腦白質(zhì)腫脹[7]，可能與工作量加大，且夏季車間內(nèi)溫度高，膠水和油墨中的甲苯加速散發(fā)在空氣中相關(guān)。脫離該環(huán)境一定時間后，恢復(fù)正常。例3出現(xiàn)腦萎縮、認(rèn)知功能損傷則考慮為慢性甲苯中毒表現(xiàn)。有研究報道[8]，甲苯濫用成癮所致慢性中毒性腦病的頭部MRI 表現(xiàn)為多灶性或彌漫性白質(zhì)改變和灰白質(zhì)界限消失，白質(zhì)病變的發(fā)展與毒物接觸時間密切相關(guān)，始于腦室周圍，并逐步延伸至皮質(zhì)下，同時伴有腦萎縮表現(xiàn)。例3工齡明顯長于例1、例2。本報道中3例患者3 m后出現(xiàn)的癥狀考慮甲苯代謝未完全，脫離環(huán)境后患者癥狀是否好轉(zhuǎn)，腦萎縮及認(rèn)知障礙表現(xiàn)是發(fā)生逆轉(zhuǎn)還是進(jìn)展，還需要進(jìn)一步的隨訪觀察。

對于從事甲苯生產(chǎn)行業(yè)及經(jīng)常接觸甲苯的工人，其早期毒性表現(xiàn)尤其慢性毒性表現(xiàn)不明顯。3例患者只有工作4.5 y的例3出現(xiàn)失眠、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍，因此，從事該工作的工人注意工作環(huán)境的改善，保持通風(fēng)，做好自我保護(hù)并定期體檢是杜絕出現(xiàn)甲苯中毒性腦病的最好的途徑和方法。