楊 雋 楊中杰

1)確山縣第一人民醫(yī)院內(nèi)科,河南 確山463200 2)河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院)影像科,河南 鄭州450000

腦卒中依然是世界上引起成人死亡和致殘的主要原因之一[1-2],近年來由于對腦卒中治療的積極改進,與之相關的病死率有所下降,但隨著人口老齡化,與腦卒中相關的致殘率卻居高不下[3-4]。從基本病因分類,腦卒中分為出血型和缺血型,而缺血型腦梗死占腦梗死的80%。隨著經(jīng)濟的發(fā)展,生活方式的改變,飲食結(jié)構的調(diào)整,我國出血型腦卒中發(fā)病率逐年降低,由于腦血管疾病造成的死亡也逐年下降,而缺血型腦卒中則逐年增加。給社會和家庭造成巨大的經(jīng)濟負擔[5-8]。

大部分患者經(jīng)過數(shù)小時的規(guī)范治療后,臨床癥狀會明顯改善或相對穩(wěn)定,但仍有少部分患者卻存在明顯的癥狀加重表現(xiàn),病情進展較快,預后較差,這部分患者被診斷為早期進展性腦梗死。早期進展性腦梗死是一種較為兇險的腦梗死類型,必須及時調(diào)整抗凝藥物和抗血小板聚集藥物治療方案,控制腦梗死病情進展。阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素鈣注射液等抗血小板聚集藥物臨床應用較多,兩者聯(lián)合應用可進一步提高臨床治療效果和改善預后。本研究比較分析阿司匹林+氯吡格雷與阿司匹林+低分子量肝素鈣注射液兩種方案的治療效果,旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017-06-2019-10在確山縣第一人民醫(yī)院治療的52例早期進展性腦梗死患者為研究對象,按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各26例。2組入院至發(fā)病時間均≥6 h,錯過溶栓時間窗。2組均行顱腦影像學檢查確診為腦梗死,且發(fā)病后18 h內(nèi)經(jīng)過常規(guī)治療后,仍存在系統(tǒng)局灶癥狀加重,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分增加≥3 分,神經(jīng)功能缺損程度明顯加重。觀察組男18 例,女8 例,年齡49～73(61.07±12.03)歲,發(fā)病至入院時間7～14(11.18±4.03)h。對照組男17 例,女9 例,年齡49～72(61.42±14.51)歲,發(fā)病至入院時間7～14(11.46±3.56)h。2組年齡、性別等一般資料無顯著差異(P ＞0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標準(1)納入標準:符合抗血小板聚集藥物使用指征；首發(fā)的腦梗死；發(fā)病至入院時間為7～14 h；成年人；自愿參與本次研究,并簽署知情同意書。(2)排除標準:顱內(nèi)出血者；大面積腦梗死；重要臟器功能衰竭,病情不穩(wěn)定者；活動性出血疾病或嚴重出血疾病史者；下肢深靜脈血栓形成者；凝血功能異?；蚝喜⒀合到y(tǒng)疾病者；精神異常,檢查治療不能合作者；嚴重心肝腎功能異常者；惡性腫瘤；心源性腦梗死；藥物使用禁忌證者；合并其他血管病變等。

1.3 方法2組均采用兩種抗血小板聚集藥物。對照組采用阿司匹林+氯吡格雷治療:阿司匹林腸溶片(國藥準字J20080078,100 mg),100 mg/次,1次/d；硫酸氫氯吡格雷片(波立維,注冊證號:BH20080268,75 mg),75 mg/次,1 次/d,持續(xù)治療2 周為一個療程。觀察組采用阿司匹林+低分子量肝素鈣注射液治療:阿司匹林用法用量同對照組；低分子量肝素鈣注射液(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H19990079,0.5 m L:5 000 IU)5 000 IU/次,12 h給藥1次,持續(xù)治療2周為一個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效觀察:采用NIHSS量表[9]評估2組神經(jīng)功能缺損情況,分別統(tǒng)計2組入院時、進展后、治療1周后、治療2周后和治療后4周NIHSS評分情況,量表評分為0～45 分,評分越高表明神經(jīng)功能缺損情況越嚴重。根據(jù)患者進展后和治療14 d評分情況,評估2組臨床療效:神經(jīng)功能缺損評分減少90%～100%為痊愈；神經(jīng)功能缺損評分減少50%～90%為顯著進步；進步,神經(jīng)功能缺損評分減少20%～50%為進步；神經(jīng)功能缺損評分增加或減少不足20%為無效,死亡者也計為無效；總有效率=(痊愈+顯著進步+進步)/樣本數(shù)×100%[4]。

1.4.2 不良反應:用藥后,密切關注2組不良反應情況,比較2組不良反應發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析所有數(shù)據(jù),計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較觀察組入院時、進展后神經(jīng)功能缺損評分與對照組比較無顯著性差異(P＞0.05)。治療1周、2周和4周后神經(jīng)功能缺損評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 2 組臨床療效比較觀察組總有效率(92.31%)顯著高于對照組(73.08%),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 用藥安全性評估在出血性不良反應方面,對照組出現(xiàn)消化道出血1例,牙齦出血1例；出現(xiàn)惡心嘔吐1例。觀察組出現(xiàn)皮膚黏膜出血1例,血尿1例。2組癥狀均較輕,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn),未影響療程。觀察組不良反應發(fā)生率(7.69%)與對照組(11.54%)比較,無顯著差異(P＞0.05)。

表1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 (分Table 1 Comparison of neurological deficit scores before and after treatment in 2 groups

表1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 (分Table 1 Comparison of neurological deficit scores before and after treatment in 2 groups

組別 n 入院時 進展后 治療1周 治療2周 治療4周觀察組 26 31.26±7.06 35.28±8.27 27.06±6.08 22.36±4.03 20.36±4.27對照組 2632.17±6.5736.02±7.6331.03±4.5727.03±3.9626.06±3.27 t值 0.705 0.836 13.718 11.072 12.968 P 值 0.821 0.839 0.022 0.023 0.022

表2 2組臨床療效比較 [n(%)]Table 2 Comparison of clinical effects of 2 groups [n(%)]

3 討論

急性缺血型腦卒中(Acute ischemic stroke,AIS)是由于大腦動脈血栓形成或栓子脫落堵塞大腦動脈導致腦部血流中斷,缺血缺氧使腦細胞三磷酸腺苷生成明顯下降,不能維持細胞內(nèi)外離子鈉、鈣、鉀、鎂等離子濃度梯度及水平衡使神經(jīng)元細胞水腫；缺血缺氧可以誘發(fā)炎癥反應釋放炎癥介質(zhì),使神經(jīng)元細胞、星狀細胞、血管內(nèi)皮細胞中毒,導致神經(jīng)功能受損出現(xiàn)一系列的運動、感覺和認知功能的喪失[10-13],及時恢復血流,最大限度地挽救缺血腦組織功能是最有效的干預措施。靜脈內(nèi)給予溶栓藥物組織型纖維蛋白溶酶原激活物如阿替普酶(recombinant tissuetype plasminogen activator,rt-PA)是臨床常用的有效治療方法[14-18],也是改善患者預后的可靠療法,但需要發(fā)病后盡早應用,一般在腦梗死首發(fā)癥狀出現(xiàn)后4.5～9 h,尤其發(fā)病后4 h是最為理想的時機。然而臨床上部分患者入院時已錯過了最佳的溶栓時間窗,需采取規(guī)范的抗凝治療。但部分患者經(jīng)過治療后,仍存在系統(tǒng)和局灶癥狀加重,被診斷為進展性腦梗死。進展性腦便死患者不能排除血栓形成后介導的免疫炎癥反應,造成腦組織微血管和腦實質(zhì)受損,誘發(fā)局部微血管內(nèi)再次形成微血栓,加重局部腦組織缺血缺氧,病情惡化[19-23]。進展性腦梗死約占腦便死的20%以上,臨床治療難度較大,需盡快調(diào)整治療方案。抗凝血藥物如低分子肝素作用靶點是凝血因子Xa,阻斷血管內(nèi)血栓形成,廣泛應用于臨床,治療和預防深靜脈內(nèi)血栓形成,對動脈內(nèi)血栓形成肺栓塞也有一定的治療效果[24-26]。由于動脈血栓內(nèi)有大量的血小板聚集,抗血小板凝聚是預防和治療動脈內(nèi)血栓最有效的方法。阿司匹林對血小板的環(huán)氧合酶有不可逆的阻止作用,對血小板的激活和凝聚有徹底的阻斷作用。所以阿司匹林可以預防和治療冠狀動脈、腦動脈和其他動脈內(nèi)的血栓形成。阿司匹林是非甾體抗炎藥物,抑制炎癥介質(zhì)介導的免疫反應,具有解熱抗炎和鎮(zhèn)痛作用[27]。早期進展性腦梗死相關文獻報道顯示,阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或低分子量肝素鈣注射液有助于控制患者進展,而聯(lián)合低分子量肝素鈣效果更佳,可以早期阻止神經(jīng)元功能惡化,避免神經(jīng)元功能缺失以及預防靜脈內(nèi)血栓形成有明確的療效。能夠明顯提升治療效果和改善預后[28]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療1、2、4周后神經(jīng)功能缺損評分顯著低于對照組,總有效率顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),證實阿司匹林聯(lián)合低分子量肝素鈣在治療早期進展性腦梗死療效更為理想,患者短期預后更佳。在安全性方面,2組不良反應發(fā)生率比較無顯著差異(P＞0.05),不良反應風險均較低,安全性可靠。

早期進展性腦梗死患者采用阿司匹林合+低分子肝素鈣進行抗血小板聚集治療,可有效提升臨床療效,安全性較好,患者短期預后較好,臨床應用價值較高。