李 瑾 李付云

焦作市第二人民醫(yī)院,河南 焦作454000

腦卒中是由各種原因(如血栓、出血、栓子、血管受壓、血管痙攣等)引起的急性或局灶性腦功能障礙,是導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的主要原因之一。重癥腦卒中患者腦組織受損面積較大,導(dǎo)致其功能喪失嚴(yán)重,甚至可引起腦疝,危及患者生命。重癥腦卒中患者臨床表現(xiàn)為肢體功能障礙、中樞性呼吸功能不全、突發(fā)昏迷、嗜睡、顱內(nèi)壓增高,而且昏迷患者的癥狀可進(jìn)行性加重,導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙,逐漸形成呼吸衰竭。重癥腦卒中患者多有嚴(yán)重感染、意識(shí)障礙等問(wèn)題,因此,對(duì)于重癥腦卒中患者,加強(qiáng)監(jiān)護(hù)尤為重要,要密切觀察呼吸,加強(qiáng)呼吸道管理,及時(shí)清除呼吸道分泌物。嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)能有效縮短住院時(shí)間,減少院內(nèi)感染等并發(fā)癥,改善其預(yù)后。

重癥腦卒中患者,尤其老年人,易并發(fā)低氧血癥,氣管切開給氧是救治的重要措施。氣管切開的重癥腦卒中患者因昏迷或意識(shí)障礙,不能自主排痰,同時(shí)長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致肺部感染[1-2],因此,術(shù)后護(hù)理不當(dāng)會(huì)引起很多并發(fā)癥,甚至危及生命。隨著手術(shù)和護(hù)理技術(shù)的提高,以及器械的改進(jìn),氣管切開術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率有所降低。高壓氧治療是指在超過(guò)一個(gè)大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧氣。早期高壓氧治療能提高氧分壓、增加血氧和組織氧含量,減輕中樞神經(jīng)缺氧性損傷及腦細(xì)胞的變性壞死,同時(shí)提高腦組織毛細(xì)血管氧的彌散度和彌散距離,減輕腦水腫和肺水腫,相應(yīng)地減輕了顱內(nèi)壓,加速受損細(xì)胞恢復(fù),且越早施行高壓氧治療,有效提高網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和腦干的氧分壓,加快意識(shí)恢復(fù),促醒率也就越高,越能有效降低致殘率、病死率[3-6]。高壓氧治療氣管切開患者的護(hù)理難度較大,焦作市第二人民醫(yī)院對(duì)氣管切開昏迷患者行高壓氧治療時(shí)采用合理的供氧方式,同時(shí)給予細(xì)致的艙內(nèi)護(hù)理,收到良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-02—2019-03焦作市第二人民醫(yī)院96例重度腦卒中氣管切開患者,按照隨機(jī)數(shù)表法分為2 組,每組48例。對(duì)照組中男25例,女23例；年齡22～72(46.35±6.54)歲。觀察組中男26例,女22例；年齡23～73(46.36±6.89)歲。2組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。入組患者均存在不同程度的意識(shí)障礙,經(jīng)過(guò)臨床常規(guī)治療后生命體征穩(wěn)定,無(wú)活動(dòng)性出血、氣胸及臟器損傷,自主呼吸恢復(fù),無(wú)高壓氧禁忌證和嚴(yán)重的肺部感染,可進(jìn)行高壓氧治療。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1996 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)顱腦CT 或(和)MRI掃描證實(shí)；(2)GCS＜8分,生命體征穩(wěn)定；(3)符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué),同意高壓氧治療并簽知情同意書；(4)排除有高壓氧禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療:2組患者均給予抗感染、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、能量合劑、改善血液循環(huán)等藥物治療,保持呼吸道通暢。

1.2.2 觀察組治療方法:觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予高壓氧艙,采用煙臺(tái)宏遠(yuǎn)生產(chǎn)的16人中型空氣加壓艙,連接吸氧裝置,開放一級(jí)吸氧,氧流量控制在600 m L/h,治療壓力0.22 MPa,電腦控制勻速加減壓時(shí)間各為20 min,穩(wěn)壓吸氧時(shí)間60 min,中間休息5 min。1次/d,15次為1個(gè)療程,療程之間休息5～7 d。

1.2.3 吸氧方式:氣管切開患者進(jìn)艙后,根據(jù)病情采用兩種一級(jí)供氧方式吸氧,一種是人工鼻(濕熱交換器),一端連接“Y”型管,另一端連接人工氣道,護(hù)理人員用手固定人工鼻,防止重力壓迫,刺激呼吸道,引起咳嗽,施行艙外排氧,避免艙內(nèi)氧濃度升高[7-8]。另一種是采用有機(jī)玻璃透明罩,把病人的口、鼻、氣管套管全部罩住,周圍用薄膜或布遮嚴(yán),頭罩內(nèi)形成一個(gè)密閉的供氧環(huán)境,使患者吸入高濃度的氧氣[9]。

1.2.4 護(hù)理:①心理護(hù)理:因入組患者處于氣管切開重癥昏迷狀態(tài),無(wú)語(yǔ)言表達(dá)能力和生活自理能力,所以首次進(jìn)艙需要護(hù)理人員指導(dǎo)其家屬協(xié)助護(hù)理,治療前向其家屬介紹高壓氧治療的目的及注意事項(xiàng),講解高壓氧的治療原理及作用,教會(huì)其咽鼓管的調(diào)壓方法,讓家屬對(duì)高壓氧有所了解,消除思想顧慮,取得家屬的支持和配合。②入艙前的護(hù)理:全面了解患者病情,對(duì)其治療期間有可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,并向家屬講明,家屬表示理解并愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),才可進(jìn)行高壓氧治療。入艙前測(cè)量血壓,了解患者因體位改變而產(chǎn)生的血壓波動(dòng)。對(duì)煩躁的患者根據(jù)病情給予鎮(zhèn)靜或適用約束帶。進(jìn)艙前半小時(shí)進(jìn)行霧化或吸痰,保證在搬運(yùn)過(guò)程中保持呼吸道通暢。留置鼻飼管的患者進(jìn)艙前1 h禁止鼻飼。留置尿管的患者氣囊內(nèi)注入生理鹽水15～20 m L,將靜脈留置針的接口夾緊,以防空氣進(jìn)入體內(nèi),同時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行安全檢查,保證無(wú)易燃易爆物品帶入艙內(nèi)。③體位護(hù)理:昏迷患者頭偏向一側(cè),頸肩部預(yù)防性墊軟枕,確保鼻、口腔、耳的氣道通暢,以利于口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物流出[10]。病人取肢體功能位,避免肢體受壓,以減少不良刺激對(duì)顱內(nèi)壓的影響。使用約束帶固煩躁患者定四肢,以免發(fā)生意外。④高壓氧治療中的護(hù)理:加壓期間艙內(nèi)溫度會(huì)升高,根據(jù)季節(jié)變化開啟空調(diào)。初始升壓階段速度要緩慢,嚴(yán)格掌握加壓速度,嚴(yán)密觀察艙內(nèi)患者的面部表情、呼吸頻率,通過(guò)對(duì)講告訴患者陪護(hù),注意捏鼻子鼓氣或張嘴巴做吞咽動(dòng)作。協(xié)助昏迷患者移動(dòng)下頜被動(dòng)刺激吞咽動(dòng)作,減少耳部不適[11],預(yù)防中耳氣壓傷。壓力升至0.03 MPa,艙內(nèi)負(fù)壓可以使用,如果患者痰液過(guò)多,及時(shí)吸痰,保持呼吸道通暢。穩(wěn)壓吸氧時(shí)采用一級(jí)供氧,有機(jī)透明玻璃罩將患者口、鼻、氣管套管全部罩住,頭罩四周用純棉制品遮蓋,使頭罩內(nèi)形成一個(gè)相對(duì)密封的空間,讓患者吸純氧。根據(jù)病情或痰液是否黏稠選擇使用人工鼻,人工鼻一端連接氣管套管,另一端連接“Y”型管,護(hù)理人員輕扶人工鼻,以免重壓,刺激氣管而引起咳嗽。治療期間注意觀察患者面部表情,有無(wú)煩躁、刺激性咳嗽、出冷汗等癥狀,如有上述情況停止吸氧,改吸艙內(nèi)空氣,進(jìn)行對(duì)癥處理。及時(shí)吸痰,防止痰液堵塞套管,造成窒息。減壓期間艙內(nèi)溫度下降,告知家屬給患者穿好衣服,蓋好被子,注意保暖。減壓時(shí)開放所有的引流管和導(dǎo)管,減壓前應(yīng)將帶氣囊的氣管套管氣囊放開,以免減壓時(shí)氣囊膨脹,壓迫氣管黏膜引起壞死[12]。治療結(jié)束出艙后,觀察生命體征及痰量、痰液顏色、吸痰的次數(shù)及對(duì)各種刺激的靈敏度,及時(shí)送患者回病房,與病房醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交接。艙內(nèi)通風(fēng),清掃,紫外線消毒。清水沖洗玻璃頭罩,75%酒精擦拭消毒,晾干備用[13]。關(guān)閉操作臺(tái)上的所有電源、氣閥。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1)采用格拉斯哥昏迷量(GCS)評(píng)分[14]對(duì)治療前及治療后意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,分值越高則患者意識(shí)狀態(tài)越好。(2)肺部感染:①肺部聽診有大量啰音或濕啰音；②胸部X 線有大片低密度、斑點(diǎn)狀或小片狀陰影炎癥表現(xiàn)；③痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；④排除其他部位的感染,并經(jīng)抗生素治療有效。(3)認(rèn)知功能采用MMSE 進(jìn)行評(píng)定；采用癥狀自評(píng)量表(Symptom checklist 90,SCL-90)評(píng)定心理健康癥狀[16],主要從感覺、情緒、思維、行為生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等方面評(píng)價(jià)。采用0～4分5級(jí)評(píng)分法,90項(xiàng)總分越高,情緒心理障礙越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2 組間比較行t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,2組間比較行χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前2組GCS評(píng)分、呼吸道感染、住院時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分、認(rèn)知功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組GCS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組,住院時(shí)間少于對(duì)照組,呼吸道感染發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1～4。

3 討論

高壓氧治療通過(guò)提高血氧含量及血氧分壓,使血液中的氧含量和組織中的氧儲(chǔ)量顯著增加,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,提高腦干激活網(wǎng)狀激活的血流量及血氧供應(yīng)[17-20],促進(jìn)組織的有氧代謝,同時(shí)糾正酸中毒,促進(jìn)昏迷患者蘇醒,改善期生活質(zhì)量,減輕后遺癥,以減少致殘率和病死率。氣管切開患者多數(shù)為昏迷或病情嚴(yán)重者,多伴不同程度的意識(shí)障礙和肺部感染[21-25]。由于無(wú)法佩戴面罩吸氧,通常采用一級(jí)供氧方式給氧,根據(jù)病情和肺部感染情況選擇頭罩或人工鼻給予一級(jí)吸氧[26]。頭罩供氧的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)阻力,適用范圍廣[27]；缺點(diǎn)是由于頭罩密封不嚴(yán),排出的氧氣有泄漏到艙內(nèi)的可能[27-28],造成艙內(nèi)氧濃度升高,超過(guò)國(guó)家控制標(biāo)準(zhǔn)的23%,導(dǎo)致氧艙不斷通風(fēng)換氣,增加壓縮空氣使用量,提高成本消耗[29]。因此,護(hù)理人員進(jìn)艙護(hù)理要一絲不茍,吸痰時(shí)要關(guān)掉氧流量,防止氧氣漏到艙內(nèi),引起火災(zāi)[30-31]。如果患者的痰液黏稠不易咳出,氣管套管適合即選擇人工鼻,人工鼻具有濕化和加熱氧氣的作用,避免氧氣對(duì)氣管的直接刺激,吸入濕化的氧氣,干燥的痰液濕化后易于咳出,減少吸痰次數(shù),利于控制肺部感染,縮短拔管時(shí)間[32-35]。但人工鼻需每天更換,代價(jià)髙。頭罩和人工鼻的使用,可以使氣管切開患者早期接受高壓氧治療[36-37]。確保高壓氧治療的關(guān)鍵是保持呼吸道通暢,所以,認(rèn)真觀察病情變化,做好各個(gè)階段的護(hù)理,是確保高壓氧治療效果的根本。

表1 2組患者住院時(shí)間及肺部感染比較Table 1 Comparison of hospital stays and pulmonary infections between the two groups

表2 2組治療前及治療8周后MMSE評(píng)分比較 (分Table 2 Comparison of MMSE scores at 8 weeks between the two groups

表2 2組治療前及治療8周后MMSE評(píng)分比較 (分Table 2 Comparison of MMSE scores at 8 weeks between the two groups

組別 n 治療前 治療8周后觀察組 48 13.97±1.86 22.63±2.07對(duì)照組 4813.68±2.5317.58±3.2 χ2 值 0.08 6.72 P 值 ＞0.05 ＜0.05

表3 2組治療前及治療4周、8周后SCL-90評(píng)分比較 (分,Table 3 Comparison of SCL-90 scores between the two groups after 4 and 8 weeks of treatment

表3 2組治療前及治療4周、8周后SCL-90評(píng)分比較 (分,Table 3 Comparison of SCL-90 scores between the two groups after 4 and 8 weeks of treatment

組別 n 治療前 治療后4周 治療后8周對(duì)照組 48 46.09±8.08 31.32±4.27 38.34±6.76觀察組 4847.13±7.9726.41±2.6816.21±3.92 t值 0.864 -2.485 -10.234 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01

表4 2組治療前后GCS評(píng)分比較 (分Table 4 Comparison of GCS scores between two groups

表4 2組治療前后GCS評(píng)分比較 (分Table 4 Comparison of GCS scores between two groups

組別 n 治療前 治療后4周 治療后8周觀察組 48 2.23±1.03 4.39±1.0112 6.08±1.01對(duì)照組 482.42±1.064.05±1.345.86±1.02 t值 0.114 5.403 7.115 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

本研究中,采用高壓氧艙的觀察組患者GCS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組,住院時(shí)間少于對(duì)照組,呼吸道感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05),表明重癥腦卒中氣管切開患者早期接受高壓氧治療,配合優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施,可有效保證治療效果。