常 楓 常金生 申學(xué)明 王 序

安陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,河南 安陽(yáng)455000

復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指因瘤體病變解剖位置特殊、外形不規(guī)則、瘤體巨大或過(guò)小、瘤腔內(nèi)存在血栓或鈣化等原因?qū)е碌奶厥鈩?dòng)脈瘤類型[1-2]；已有研究顯示[3],單純采用夾閉或介入栓塞手術(shù)治療該類動(dòng)脈瘤效果欠佳,極易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。目前越來(lái)越多臨床醫(yī)師將顱內(nèi)-外血管重建作為復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要手術(shù)選擇之一[4]；早在20世紀(jì)60年代國(guó)外學(xué)者即開展顱內(nèi)-外血管搭橋術(shù)治療,而近年來(lái)顱內(nèi)-外血管搭橋術(shù)已被逐漸用于復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療,總體療效令人滿意[5-6]。但目前對(duì)于復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤采用中高流量顱-內(nèi)外血管搭橋術(shù)治療報(bào)道仍相對(duì)較少,且存在病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短等問(wèn)題,同時(shí)在橋血管選擇方面缺乏總結(jié)[7-8]。本次研究回顧性分析安陽(yáng)市人民醫(yī)院2013-03—2017-12收治的行顱內(nèi)-外血管搭橋術(shù)治療復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者共40例臨床資料,通過(guò)探討復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行顱內(nèi)-外血管搭橋術(shù)治療效果及術(shù)中橋血管選擇方法,旨在為后續(xù)更佳手術(shù)方案制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析安陽(yáng)市人民醫(yī)院2013-03—2017-12收治行顱內(nèi)-外血管搭橋術(shù)治療的40例復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床資料；所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診,男13例,女27例,年齡6～64(42.06±10.72)歲,動(dòng)脈瘤直徑6～51(30.81±10.26)mm；因頭暈頭痛就診4例,出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀9例,其中Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)分別為1例、5例、1例、1例；其余患者則可見面部疼痛或麻木、眼瞼下垂及眼球固定等癥狀。根據(jù)動(dòng)脈瘤位置劃分,后交通動(dòng)脈2例,基底動(dòng)脈干1例,大腦中動(dòng)脈4例,大腦后動(dòng)脈1例,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇內(nèi)21例,頸內(nèi)動(dòng)脈床突段5例,頸內(nèi)動(dòng)脈眼段16 例；根據(jù)復(fù)雜類型劃分,外傷性假性動(dòng)脈瘤5例,梭形動(dòng)脈瘤3例,巨大動(dòng)脈瘤20例,其他類型12例。

1.2 術(shù)前檢查全部患者行DSA 和CTA檢查,提示缺乏側(cè)支代償；10例接受BOT 檢查,其中陽(yáng)性7例。根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果,對(duì)于存在前后交通動(dòng)脈代償血流者,供血血管可選擇顳淺動(dòng)脈主干或上頜動(dòng)脈,橋血管可選擇橈動(dòng)脈；對(duì)于無(wú)前后交通動(dòng)脈代償血流者,供血血管可選擇頸外(總)動(dòng)脈,橋血管可選擇大隱靜脈。術(shù)前行Allen 試驗(yàn)、前臂CTA評(píng)估尺橈動(dòng)脈血流和直徑,行雙下肢CTV 評(píng)估大隱靜脈直徑和分支。

1.3 手術(shù)方法全部患者行中高流量顱內(nèi)-外血管搭橋術(shù)治療,手術(shù)由2組醫(yī)生完成:(1)第1組采用常規(guī)額顳切口完成開顱,有效顯露眼動(dòng)脈近端頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈M2段上下干,如需暴露P2 段則可采用經(jīng)顳下入路；繼續(xù)暴露頸部動(dòng)脈,對(duì)于供血血管為上頜動(dòng)脈者則切斷顴弓并有效顯露上頜動(dòng)脈；對(duì)于供血血管為顳淺動(dòng)脈者則應(yīng)有效顯露顳淺動(dòng)脈主干。(2)第2組醫(yī)生同時(shí)作下肢或前臂切口,切取大隱靜脈或橈動(dòng)脈。橋血管切取后采用肝素鹽水沖冼并完成全身肝素化,首先對(duì)橋血管-大腦中(后)動(dòng)脈行端-側(cè)吻合及間斷縫合；對(duì)于橋血管和上頜動(dòng)脈吻合者可經(jīng)中顱窩底骨缺損穿過(guò)；對(duì)于橋血管和頸外(總)動(dòng)脈吻合者可經(jīng)皮下隧道穿過(guò)。橋血管可用美蘭標(biāo)記避免扭轉(zhuǎn),再完成顳淺動(dòng)脈主干、上頜動(dòng)脈或頸外(總)動(dòng)脈吻合,吻合完成后檢查血管通暢且無(wú)漏血問(wèn)題后給予適量魚精蛋白注入,最后結(jié)扎或夾閉載瘤動(dòng)脈近段,行ICG 熒光血管造影證實(shí)吻合血管通暢后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后給予阿司匹林100 mg/d口服,術(shù)后第1天和出院前復(fù)查CTA 檢查,如術(shù)后可見明顯神經(jīng)功能損傷癥狀則立即行CTA檢查,確定橋血管通暢情況。

1.4 隨訪預(yù)后評(píng)估全部患者于術(shù)后4周、12周及每年電話隨訪1次,記錄癥狀改善情況、橋血管搏動(dòng)情況及其他檢查結(jié)果；出院后12周行CTA 或DSA 檢查,并后續(xù)每年行CTA 檢查1 次。療效評(píng)估依據(jù)出院時(shí)GOS評(píng)分和隨訪m RS評(píng)分,其中m RS評(píng)分0～1分判定為預(yù)后良好[9]。橋血管閉塞判定由副高及以上職稱影像科和神經(jīng)外科醫(yī)師各1位共同評(píng)估后確定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 24.0軟件；是否符合正態(tài)分布依據(jù)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)；其中符合正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 橋血管基本情況分析全部患者中10例橋血管選擇橈動(dòng)脈,截取長(zhǎng)度為15～18(17.23±0.69)cm,近心端和遠(yuǎn)心端直徑分別為2.70 mm、2.40 mm；其中女性較男性長(zhǎng)度和直徑均稍??；其余患者中各有15例橋血管選擇小腿段和大腿段大隱靜脈,截取長(zhǎng)度為20～26(23.66±1.89)cm,內(nèi)踝尖平面、膝關(guān)節(jié)平面及隱股點(diǎn)處直徑分別為4.0 mm、4.2 mm、6.0 mm。

2.2 橋血管術(shù)后閉塞情況分析全部患者術(shù)后第1天 行CTA 檢查均提示橋血管通暢,術(shù)后僅3例發(fā)生橋血管閉塞,占總數(shù)7.50%,其中橈動(dòng)脈作為橋血管1例,小腿段大隱靜脈作為橋血管2例；橋血管為橈動(dòng)脈、小腿段及大腿段大隱靜脈術(shù)后閉塞率分別為10.00%(1/10)、13.33%(2/15)、0(0/15)；3組術(shù)后閉塞率比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)；橋血管閉塞患者具體情況見表1。其余在出院前和隨訪復(fù)查CTA 時(shí)均提示橋血管通暢。

2.3 預(yù)后情況分析(1)供血血管為顳淺動(dòng)脈共4例,其中橋血管為橈動(dòng)脈和小腿段大隱靜脈分別為3例、1例；橋血管為橈動(dòng)脈患者中1 例出現(xiàn)術(shù)后閉塞,可見對(duì)側(cè)肢體肌力下降,經(jīng)居家康復(fù)治療后復(fù)常,另1例出現(xiàn)腦血管痙攣。(2)供血血管為上頜動(dòng)脈共5例,橋血管均為橈動(dòng)脈,出現(xiàn)術(shù)后腦血管痙攣1例。(3)供血血管為頸外(總)動(dòng)脈共31例,其中橋血管為橈動(dòng)脈、小腿段及大腿段大隱靜脈分別為2例、14例、15例；橋血管為小腿段大隱靜脈患者中2例出現(xiàn)術(shù)后閉塞,橋血管為小腿段大隱靜脈患者中1例出現(xiàn)術(shù)后偏癱,可見基底節(jié)區(qū)梗死灶。

2.4 出院情況分析術(shù)前提示蛛網(wǎng)膜下腔出血患 者 共10 例,出 院 時(shí)GOS 評(píng) 分5 分、4分、3分及2分分別為7例、1例、1例、1例；其中7例術(shù)后癥狀明顯改善,另3例與術(shù)前基本相同(術(shù)后早期出現(xiàn)偏癱和腦血管痙攣各1例)。術(shù)前未見出血癥狀30例中僅1例出現(xiàn)術(shù)后腦血管痙攣及腦缺血癥狀,對(duì)側(cè)肢體肌力下降,其橋血管為橈動(dòng)脈；其余患者出院時(shí)均可見癥狀明顯改善。

表1 橋血管閉塞患者具體情況分析Table 1 Analysis of the specific situation of patients with vascular occlusion

2.5 隨訪情況分析全部患者臨床癥狀多在術(shù)后12周內(nèi)消失,3例患者殘留復(fù)視；行動(dòng)脈瘤近端結(jié)扎或夾閉患者CTA 動(dòng)脈瘤影多于術(shù)后12 周消失,而孤立動(dòng)脈瘤患者術(shù)后CTA 即可見動(dòng)脈瘤影消失；術(shù)后6 個(gè)月1例CTA 檢查顯示橋血管閉塞。

術(shù)前提示蛛網(wǎng)膜下腔出血患者10例,隨訪m RS評(píng)分為0分、1分、2分、3分及5分分別為6例、1例、1例、1例、1例；其中1例與出院時(shí)相比癥狀未見改善,判定為植物生存；術(shù)前未見出血癥狀患者30例與出院時(shí)相比癥狀均有所改善,隨訪m RS評(píng)分均≤1分。

2.6 典型病例分析病例1,女性,56歲,術(shù)前CTA 檢查可見頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤,術(shù)后第1天CTA 檢查可見橋血管通暢及動(dòng)脈瘤消失,術(shù)后5 a CTA 檢查提示橋血管通暢,見圖1A～C。病例2,男性,26歲,術(shù)前CTA 檢查可見頸內(nèi)動(dòng)脈床突段動(dòng)脈瘤,術(shù)后第1天的CTA 檢查可見橋血管通暢及動(dòng)脈瘤部分顯影,術(shù)后5個(gè)月CTA 檢查橋血管通暢及動(dòng)脈瘤消失,見圖1D～F。

3 討論

圖1 A：術(shù)前CTA；B：術(shù)后第1天；C：術(shù)后5 a CTA；D：術(shù)前CTA；E：術(shù)后第1天CTA；F：術(shù)后5個(gè)月CTAFigure 1 A：Preoperative CTA；B：Practice Day 1 CTA；C：Step by Step 5 aCTA；D：Preoperative CTA；E：Postoperative day 1 CTA；F：Postoperative 5 months CTA

復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中往往難以直接處理體或瘤體和瘤頸,如閉塞載瘤動(dòng)脈可能誘發(fā)供血區(qū)域缺血性壞死[10-11]。而顱內(nèi)-外血管搭橋術(shù)通過(guò)橋血管代替病變血管功能,能夠有效增加側(cè)支循環(huán)對(duì)于缺血腦組織區(qū)域供血,提高腦血管儲(chǔ)備能力及腦組織對(duì)于梗死耐受能力[12-13]。本次研究納入共40例復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者,行中高流量顱內(nèi)-外血管搭橋術(shù)治療后出現(xiàn)橋血管閉塞3例,其中1例可見肢體肌力下降,且經(jīng)康復(fù)干預(yù)后預(yù)后良好；同時(shí)出現(xiàn)腦血管痙攣及腦缺血癥狀患者2例隨訪預(yù)后亦滿意；但術(shù)前為提示蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中1例因術(shù)前深昏迷,盡管橋血管保持通暢,但癥狀較術(shù)前未見明顯改善,隨訪判定為植物生存；筆者認(rèn)為這可能與患者術(shù)前腦損傷過(guò)重有關(guān)[14]；同時(shí)出院時(shí)GOS評(píng)分和隨訪mRS評(píng)分較術(shù)前改善達(dá)39例,進(jìn)一步提示中高流量顱內(nèi)-外血管搭橋術(shù)用于復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療效果良好。

BOT 是臨床評(píng)估側(cè)支循環(huán)形成情況常用方法之一,其能夠準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)閉塞血管供血區(qū)域灌注情況及組織對(duì)于缺血耐受程度,但仍存在BOT 顯示代償良好但行永久性閉塞后發(fā)生腦梗死問(wèn)題[15-17]。本院既往曾接治過(guò)2例患者術(shù)前BOT 陰性,但頸動(dòng)脈閉塞后發(fā)生嚴(yán)重缺血并發(fā)癥,故本次研究均在動(dòng)脈瘤孤立前行搭橋手術(shù)。

目前對(duì)于顱內(nèi)-外血管搭橋術(shù)主要根據(jù)流量水平將其分為低、中及高流量搭橋術(shù)[18]；其中低流量搭橋術(shù)流量一般在20～40 m L/min,多選擇顳淺動(dòng)脈和枕動(dòng)脈作為橋血管[19-21]；中流量和高流量搭橋術(shù)流量分別為40～70 m L/min,80～1 500 m L/min,而橋血管則主要選擇橈動(dòng)脈,大隱靜脈[22-23]。報(bào)道顯示[24-25],中高流量顱內(nèi)-外血管搭橋術(shù)供血血管可采用頸總(外)動(dòng)脈或上頜動(dòng)脈,本次研究中4例供血?jiǎng)用}為顳淺動(dòng)脈主干者被歸屬于中流量搭橋術(shù),主要因治療及隨訪期間血流量檢測(cè)＞40 m L/min。

對(duì)于顱內(nèi)-外血管搭橋術(shù)治療過(guò)程中橋血管選擇主要應(yīng)參考以下方面[26-27]:(1)需增加血流量；(2)橋血管長(zhǎng)度和直徑；(3)可供選擇橋血管；(4)橋血管既往有無(wú)靜脈輸液、穿刺史、炎癥或硬化病變；其中需對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈等大血管閉塞者推薦行中高流量搭橋術(shù),橋血管一般選擇橈動(dòng)脈和大隱靜脈。但在臨床實(shí)踐過(guò)程中往往出現(xiàn)因個(gè)體差異導(dǎo)致橋血管近遠(yuǎn)端粗細(xì)不均無(wú)法吻合、大隱靜脈分支較多或橈動(dòng)脈過(guò)細(xì)等問(wèn)題[28-29],故筆者認(rèn)為應(yīng)在搭橋手術(shù)前行下肢CTV 或前臂CTA 檢查。

國(guó)外學(xué)者報(bào)道認(rèn)為[30-31],中高流量顱內(nèi)-外血管搭橋術(shù)中橋血管采用橈動(dòng)脈優(yōu)于大隱靜脈；橈動(dòng)脈內(nèi)膜較為完整,管壁肥厚,更易縫合,同時(shí)管徑與大腦中動(dòng)脈接近,術(shù)后湍流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低；而大隱靜脈因受局部組織壓迫使得管徑和受血血管往往不匹配,而靜脈瓣存在使得其并發(fā)癥發(fā)生率亦較高；同時(shí)大隱靜脈血流量過(guò)大亦可導(dǎo)致閉塞風(fēng)險(xiǎn)增加。已有研究證實(shí)[32-33],橋血管與供血血管、受血血管吻合口位置血流量不匹配,可造成血流量低血管受高血流量高沖擊后形成血栓,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)機(jī)械扭曲。考慮到橈動(dòng)脈長(zhǎng)度多在15～18 cm,筆者在行頸內(nèi)外搭橋時(shí)若術(shù)前評(píng)估長(zhǎng)度不合適時(shí),多改用上頜動(dòng)脈作為供體血管以有效縮短移植血管長(zhǎng)度。本次研究40例患者術(shù)后僅3例發(fā)生橋血管閉塞,占總數(shù)7.50%,發(fā)生閉塞中橈動(dòng)脈作為橋血管1例,小腿段大隱靜脈作為橋血管2例；同時(shí)橋血管為橈動(dòng)脈、小腿段及大腿段大隱靜脈術(shù)后閉塞率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但因樣本量過(guò)小、證據(jù)級(jí)別不足,仍有待后續(xù)更為深入研究確證。

對(duì)于大隱靜脈作為橋血管選取既往文獻(xiàn)報(bào)道主要為小腿段,但小腿段較大腿段往往含有更多靜脈瓣膜；同時(shí)靜脈瓣膜和靜脈的堅(jiān)韌度向遠(yuǎn)側(cè)逐漸降低,靜脈壓力逐漸提高,靜脈管壁則逐漸變薄,導(dǎo)致小腿短更易出現(xiàn)靜脈曲張[34-35]。以上原因使得臨床選擇小腿段大隱靜脈作為橋血管時(shí),其自身可能已存在病變?nèi)毕?導(dǎo)致術(shù)后橋血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)增加。本次研究中2例橋血管閉塞后未見明顯癥狀患者行血管造影可見側(cè)支循環(huán)通暢,前后交通功能良好,提示患者閉塞后無(wú)明顯癥狀發(fā)生與側(cè)支循環(huán)代償功能較強(qiáng)密切相關(guān)。

復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行顱內(nèi)-外血管搭橋術(shù)治療安全有效；其中橋血管是否通暢可對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生直接影響,應(yīng)注意術(shù)前對(duì)橋血管選擇,需綜合考慮臨床表現(xiàn)、動(dòng)脈瘤部位、載瘤動(dòng)脈灌注及供血血管等因素制定差異化手術(shù)方案。