占美榮 鄭 蔚

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,河南 鄭州450003

高血壓是一種慢性病,多發(fā)于中老年人群,而且需要長(zhǎng)期服用藥物來控制血壓,但是老年患者因?yàn)橛洃浟Σ?、健康知識(shí)不完善不夠重視等各種原因,堅(jiān)持服藥依從性有限?？垢哐獕褐委煵粌H為了降低血壓,更是為保護(hù)靶器官,降低心腦血管疾病的發(fā)生率[1]。因老年患者的心腦血管呈現(xiàn)不同程度的硬化,彈性降低,管道相應(yīng)變細(xì),血流減慢,因此降壓不是降得越快效果越好,也不是越低越好,而是要平穩(wěn)降壓。短時(shí)間內(nèi)將血壓降至正常,反而會(huì)導(dǎo)致重要臟器缺血及體位性低血壓,更易發(fā)生腦梗死及心肌梗死。高血壓定期進(jìn)行心電圖、超聲心電圖的檢查,有利于心衰的早期治療[2]。而高血壓導(dǎo)致的腦出血更是常見,占所有腦出血病因的70%以上,對(duì)患者的生命安全造成了極大影響。受生活及環(huán)境等方面的改變,我國(guó)高血壓人群也日益龐大,且有年輕化趨勢(shì)。提升患者對(duì)腦梗死的防治知識(shí)與遵醫(yī)行為,增強(qiáng)自我護(hù)理能力,強(qiáng)化血壓控制,是改善高血壓合并腦梗死患者預(yù)后,提高生活質(zhì)量的有效方法[3-4]。針對(duì)患者的病情特點(diǎn),制定個(gè)體化的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施可有有效提高患者的自我管理能力,使其形成良好的遵醫(yī)行為[5]。本文以鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的76例高血壓合并腦梗死患者為研究對(duì)象,探討強(qiáng)化性綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)老年高血壓合并腦梗死患者的疾病認(rèn)知及健康行為和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016—2019年治療的高血壓合并腦梗死患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)高血壓防治指南》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)顱腦CT 或MRI檢查確診；(2)患者及其家屬知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)性高血壓患者；(2)妊娠高血壓患者；(3)嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者；(4)惡性腫瘤患者；(5)精神疾病患者及不能配合完成相關(guān)量表測(cè)評(píng)者。

入選76例高血壓合并腦梗死患者,其中36例患者采取常規(guī)治療及護(hù)理干預(yù),簡(jiǎn)稱常規(guī)護(hù)理組；采取強(qiáng)化性綜合護(hù)理干預(yù)措施的40例老年高血壓合并腦梗死患者,簡(jiǎn)稱強(qiáng)化護(hù)理組。常規(guī)護(hù)理組男20例,女16例,年齡61～85(67.8±8.4)歲,高血壓病程6～20(11.4±2.8)a；強(qiáng)化護(hù)理組男22 例,女18例,年齡60～86(68.8±9.2)歲,高血壓病程3～22(12.8±4.0)a。2組患者的年齡、性別構(gòu)成、高血壓病程等臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05),具有可比性。常規(guī)護(hù)理組患者干預(yù)前SKQ 總分(19.62±4.90)與強(qiáng)化護(hù)理組患者干預(yù)前(19.35±4.99)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.235,P＞0.05)；常規(guī)護(hù)理組患者干預(yù)前健康行為均分(2.09±0.24)與強(qiáng)化護(hù)理組患者干預(yù)前(2.03±0.19)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.152,P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組:給予常規(guī)治療及護(hù)理干預(yù)方法,包括心理護(hù)理、密切監(jiān)測(cè)血壓及其他生命體征的變化、常規(guī)用藥的指導(dǎo),以及抗凝、抗感染、靜脈溶栓等。

1.2.2 強(qiáng)化護(hù)理組:在上述常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上,實(shí)施強(qiáng)化性綜合護(hù)理干預(yù),具體內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面。

1.2.2.1 強(qiáng)化健康教育:通過健康宣傳單、微信公眾號(hào)等信息傳播方式,幫助患者掌握腦梗死的防治知識(shí),樹立健康觀念,自愿采納有益于健康的行為和生活方式,從而達(dá)到預(yù)防高血壓、腦梗死或提高生活質(zhì)量的目的。根據(jù)患者的患病特點(diǎn),向患者及家屬詳細(xì)講解疾病發(fā)生、發(fā)展的特點(diǎn),制定個(gè)體化的強(qiáng)化健康教育,讓其知曉健康生活方式與積極配合糾正不良的生活習(xí)慣的重要性,自覺保持良好的生活方式[6-7]。定期開展健康知識(shí)講座,對(duì)于對(duì)相關(guān)疾病防治知識(shí)了解一般的患者或家屬,積極進(jìn)行“一對(duì)一”的訪談,強(qiáng)化其對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。

1.2.2.2 強(qiáng)化健康行為的干預(yù):指導(dǎo)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,飲食清淡,以高維生素、高纖維素、高鈣、低脂肪、低膽固醇為宜。減少鈉鹽的攝入可以有效預(yù)防高血壓[8-9],也能使高血壓患者的血壓得到較好控制。素食飲食方式也能有效降低血壓水平,控制每天紅肉的攝入。依據(jù)患者的血壓水平及身體狀況,選擇合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,積極進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng),最好選擇強(qiáng)度易判定,不受條件、時(shí)間、地點(diǎn)限制的運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者合理安排運(yùn)動(dòng)的時(shí)間,清晨起床活動(dòng)后血壓迅速升高,形成清晨高峰,所有清晨服用降壓藥物和進(jìn)食后運(yùn)動(dòng)相關(guān)較安全[10]。大部分高血壓患者存在不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣及行為,如長(zhǎng)時(shí)間熬夜、長(zhǎng)期坐立,工作壓力大作息不規(guī)律等,對(duì)患者的康復(fù)及預(yù)后有很大影響。強(qiáng)化用藥指導(dǎo),鼓勵(lì)家屬監(jiān)督,加強(qiáng)患者的遵醫(yī)用藥行為。

1.2.2.3 加強(qiáng)心理健康指導(dǎo):不良的心理因素是導(dǎo)致腦血管疾病的重要原因之一,重視心理社會(huì)因素對(duì)疾病的影響,定期評(píng)估患者的心理狀態(tài),采取訪談的方式積極疏導(dǎo)其負(fù)性情緒,2次/周,每次20～30 min,使其保持心境平和,努力提升其希望值,并積極采用心理暗示法增強(qiáng)其康復(fù)信念。

1.2.2.4 加強(qiáng)隨訪管理及延續(xù)性護(hù)理:患者出院后加強(qiáng)院外隨訪指導(dǎo),定期評(píng)估患者的健康知識(shí)知曉情況及自我管理技能,引導(dǎo)患者根據(jù)自身需求,全面認(rèn)識(shí)自我護(hù)理能力,發(fā)現(xiàn)自身受限的方面,進(jìn)行自我護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)干預(yù)前后采用腦卒中健康知識(shí)問卷(stroke knowledge questionnaire,SKQ)評(píng)估2組患者對(duì)腦卒中預(yù)防知識(shí)的了解情況,SKQ 包括飲食、生活起居、服藥、運(yùn)動(dòng)、卒中危險(xiǎn)因素、卒中先兆、卒中處理、定期監(jiān)測(cè)八個(gè)方面,條目共36個(gè),“知道、不知道”單項(xiàng)選擇,分別計(jì)1和0 分。得分越高表示個(gè)體腦卒中健康知識(shí)水平越高[10-11]。

采用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(HPLPⅡ)對(duì)2組患者的健康行為進(jìn)行評(píng)定。HPLPⅡ包含六個(gè)維度(體育運(yùn)動(dòng)、健康責(zé)任、壓力管理、營(yíng)養(yǎng)、人際關(guān)系、精神成長(zhǎng)),條目共52個(gè),采用Likert 4 級(jí)記分法,“從不、有時(shí)、經(jīng)常、常規(guī)”分別計(jì)1、2、3、4分,得分越高,代表個(gè)體健康行為水平越高[10,12]。本次研究取2組HPLPⅡ均分進(jìn)行對(duì)比分析。

出院時(shí)、出院3個(gè)月及6個(gè)月隨訪時(shí)對(duì)2組患者的血壓控制率進(jìn)行對(duì)比分析,血壓控制率=血壓控制在140/90 mm Hg以下患者數(shù)/高血壓患者總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,先進(jìn)行正態(tài)分布、方差齊性檢驗(yàn),若滿足條件采用成組t檢驗(yàn)或配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,2組比較采取χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)后腦卒中健康知識(shí)問卷總得分比較干預(yù)后強(qiáng)化護(hù)理組SKQ 總得分明顯高于對(duì)照組,且干預(yù)前后差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。見表1。

2.2 2組患者干預(yù)前后HPLPⅡ量表均分比較干預(yù)后強(qiáng)化護(hù)理組健康行為得分均分高于常規(guī)護(hù)理組,且干預(yù)前后差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。見表2。

2.3 2組血壓控制率比較出院時(shí)2組患者血壓控制率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05),3個(gè)月、6個(gè)月隨訪時(shí),強(qiáng)化護(hù)理組血壓控制率與常規(guī)護(hù)理組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

3 討論

我國(guó)高血壓病人在60 歲以上老年人群中已占到50%,已嚴(yán)重影響其身體健康[13-15]。高血壓患者常存在較重的心理負(fù)擔(dān),特別是發(fā)生腦梗死后多有肢體功能障礙,焦慮、恐懼等負(fù)性情緒較為明顯,甚至自暴自棄,不配合治療。高血壓導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制:因長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腦小血管硬化,血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,形成微小血管瘤,當(dāng)情緒驟然改變時(shí),血壓快速升高,可造成腦內(nèi)微小血管瘤的破裂,血壓越高,腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[16]。調(diào)查顯示,有一半以上的高血壓患者有自行停藥的情況[17-18],即見血壓正常就停藥,或減量服用。擅自減量或停藥,易導(dǎo)致血壓回彈,增加腦出血的患病風(fēng)險(xiǎn)。

表1 2組患者干預(yù)前后SKQ 量表總得分比較 Table 1 Comparison of SKQ scale scores between two groups of patients beforeand after intervention

表1 2組患者干預(yù)前后SKQ 量表總得分比較 Table 1 Comparison of SKQ scale scores between two groups of patients beforeand after intervention

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前后差值強(qiáng)化護(hù)理組 40 19.35±9.99 25.76±5.45 6.43±6.93常規(guī)護(hù)理組 3619.62±4.9021.11±5.741.49±6.77 t值 -0.235 3.635 3.134 P 值 0.815 0.001 0.002

表2 2組患者干預(yù)前后HPLPⅡ量表均分比較 Table 2 Comparison of HPLPⅡscale before and after intervention between two groups of patients

表2 2組患者干預(yù)前后HPLPⅡ量表均分比較 Table 2 Comparison of HPLPⅡscale before and after intervention between two groups of patients

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前后差值強(qiáng)化護(hù)理組 40 2.03±0.19 3.66±3.38 1.63±0.43常規(guī)護(hù)理組 362.09±0.242.52±0.430.44±0.51 t值 -1.152 12.261 10.990 P 值 0.253 0.000 0.000

表3 2組出院時(shí)、3個(gè)月及6個(gè)月隨訪時(shí)血壓控制率比較 [n(%)]Table 3 Comparison of blood pressure control rates between the two groups at discharge,3 months and 6 months follow-up [n(%)]

對(duì)于高血壓合并腦梗死患者,對(duì)血壓的控制益處要明顯大于控制血糖[19]。目前,幾乎所有的高血壓指南把腦梗死患者的血壓靶目標(biāo)定為140/90 mm Hg,但對(duì)于老年高血壓合并腦梗死患者(60歲以上),可適當(dāng)把血壓目標(biāo)放寬到160/100 mm Hg,以不再發(fā)生腦血管低灌注為宜[20]。高齡老年高血壓患者是指80 歲及以上的患者,其典型特點(diǎn)是高壓高,低壓不高,呈現(xiàn)脈壓差大,而且患者的血壓波動(dòng)較大,一般一天中06:00～07:00、17:00～18:00為血壓高峰期,因此降壓藥物的服用放至這兩個(gè)高峰時(shí)段前期為宜[21-22]。2017 AHA/ACC 高血壓指南更是將高血壓的血壓標(biāo)準(zhǔn)調(diào)低至130/80 mmHg[23],這是AHA/ACC 14年來首次重新定義高血壓。這一定義將增加約14%的高血壓診斷人數(shù)。該指南建議,對(duì)于能自己活動(dòng)的65歲以上老年人,降壓目標(biāo)是130 mm Hg,根據(jù)是否并存其他疾病,可依據(jù)臨床情況決定降壓治療和目標(biāo)值[24]。中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南指出,目前腦血管病已成為我國(guó)第一位的致殘和致死原因[25]。從發(fā)病人群看,老齡群體逐漸增大,而且多是文化程度較低的人群,導(dǎo)致腦梗死的發(fā)病率明顯上升。

健康教育和健康促進(jìn)是預(yù)防疾病最重要、最有效的手段。健康知識(shí)的傳播是改變行為的基礎(chǔ)。對(duì)高血壓患者、腦梗死采取有效護(hù)理措施以改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量已經(jīng)成為臨床共識(shí)。只有在高血壓患者中廣泛開展腦卒中防治的健康教育宣傳,才能有效降低其發(fā)病率。強(qiáng)化性的心理干預(yù)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題,通過一對(duì)一的心理疏導(dǎo),增強(qiáng)了患者應(yīng)對(duì)應(yīng)激性事件的能力[16]。健康教育的目的是通過教育的手段幫助人們識(shí)別、控制健康危險(xiǎn)因素,預(yù)防疾病,促進(jìn)健康,最終將普及衛(wèi)生知識(shí)轉(zhuǎn)向建立健康行為。健康宣教增強(qiáng)了患者治療的信心,康復(fù)護(hù)理又能夠從生理上幫助患者肢體功能的恢復(fù)。因此,強(qiáng)化綜合護(hù)理是可行的,可有效改善患者的不良心理,減少血壓的波動(dòng),實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)降壓,同時(shí)提高患者的依從性,最大程度降低心腦血管疾病的發(fā)生率。