陳大普 王 冬

1)北大醫(yī)療集團(tuán)平頂山中心醫(yī)院神經(jīng)外科,河南 平頂山46700 2)武夷山市立醫(yī)院急診科,福建 武夷山354300

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的急性腦血管病,以40～60 歲有高血壓、糖尿病的中老年人為高發(fā)群體,有很高的病死率及致殘率。資料統(tǒng)計(jì)超過(guò)70%以上的存活者會(huì)遺留有不同程度的神經(jīng)功能后遺癥[1],而腦出血后急診開(kāi)顱清涂血腫是目前治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的主要手段。

對(duì)于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的治療方法,特別是手術(shù)入路以及手術(shù)方式的選擇有不同意見(jiàn),既往臨床常采用立體定向穿刺血腫引流術(shù)或大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療等。大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷比較大且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),又易造成腦損傷,因此神經(jīng)外科臨床大夫更多主張采取微侵襲手術(shù)方式治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血。外側(cè)裂為腦部自然間隙,由此進(jìn)入手術(shù)不需要過(guò)多分離就可以到達(dá)深部的血腫腔。采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路骨瓣復(fù)位手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血具有手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)后昏迷結(jié)束時(shí)間短、殘余血腫量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),但此手術(shù)方式對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求更高。筆者回顧性分析高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血經(jīng)側(cè)裂-島葉入路骨瓣復(fù)位手術(shù)治療的可行性及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者60例,男44例,女16例,年鈴42～70歲,平均52歲,術(shù)前高血壓史≥5 a。術(shù)前意識(shí)狀態(tài):嗜睡12例,昏睡22例,淺昏迷24例,術(shù)前行格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)12～14分16例,9～11分38例,6～8分6例。出血部位選擇相近位置,其中左側(cè)28例,右側(cè)32例,腦室額角破入腦室8例,腦室枕角破入腦室4例。出血量均根據(jù)多田公式計(jì)算40～60 m L。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜2 h 11 例,2～8 h 2 例,＞8～＜24 h 27例。

1.2 方法所有患者均采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路,骨瓣復(fù)位。手術(shù)均在全麻下進(jìn)行,選擇血腫腔側(cè)稍向后擴(kuò)大的翼點(diǎn)入路切口,骨瓣開(kāi)顱,C刀銑骨窗大小約4.0 cm×4.0 cm,弧形剪開(kāi)硬腦膜,懸吊后用針頭刺破有腔隙的蛛網(wǎng)膜下腔釋放腦脊液,待腦壓稍下降后用腦壓板輕壓側(cè)裂腦組織,直至頸動(dòng)脈池以釋放更多腦脊液。亦可用穿刺針穿刺血腫,術(shù)中吸除部分血腫(筆者認(rèn)為打開(kāi)蛛網(wǎng)膜池釋放腦肴液比穿刺抽吸血腫更安全、更有效)。充分釋放腦脊液待腦組織充分塌陷后,開(kāi)始分離側(cè)裂,全程在顯微鏡下進(jìn)行,分離側(cè)裂時(shí)也可用溫鹽水分離技術(shù)。根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)可以選擇不同的側(cè)裂分離方式,分離側(cè)裂一般選擇額葉側(cè)進(jìn)行,緩慢分離側(cè)裂,一般不會(huì)傷及動(dòng)脈血管或?qū)Я黛o脈。確認(rèn)側(cè)裂分離范圍大于3～4 cm 后可見(jiàn)側(cè)裂血管走形分布,表淺部分一般由一干三支組成,第一支匯合處即為側(cè)裂點(diǎn)。外側(cè)裂大腦中動(dòng)脈主干至翼點(diǎn)對(duì)應(yīng)處分為前水平支、前升支及后支,其中后支是主干的延續(xù)。充分分離這些主分支后,島葉皮質(zhì)被三支動(dòng)脈分成前中后三個(gè)間隙,一般從側(cè)裂一點(diǎn)中部島葉皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔,但也可根據(jù)血腫位置選擇前或后部島葉進(jìn)入血腫腔。進(jìn)入血腫腔后,在顯微鏡下,由淺入深,逐漸緩慢清除血腫,動(dòng)作輕柔,避免損傷血管。在清除血腫過(guò)程中,吸引器勿碰觸血腫腔壁,若發(fā)現(xiàn)血塊難以吸除或血腫與血腫腔壁難以分開(kāi),應(yīng)小心逐漸分開(kāi),且往往能發(fā)現(xiàn)出血血管并電凝剪斷之后,血腫便與腦組織分開(kāi)。清除血腫過(guò)程中勿牽拉血腫,應(yīng)以血腫為中心逐漸清除,術(shù)中一般會(huì)發(fā)現(xiàn)1～2根出血血管,本組24例發(fā)現(xiàn)一根豆紋動(dòng)脈破裂出血,電凝止血后,術(shù)區(qū)再無(wú)出血；28例發(fā)現(xiàn)2根豆紋動(dòng)脈破裂出血,同樣電凝止血后術(shù)區(qū)再無(wú)出血；8例未發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)。在手術(shù)過(guò)程中因側(cè)裂分離充分,額葉和顳葉自然分開(kāi)較大間隙,術(shù)中無(wú)需使用腦壓板或自動(dòng)牽開(kāi)器牽拉腦組織,避免了腦組織因壓迫、牽拉造成的損傷。術(shù)后硬腦膜嚴(yán)密縫合,血腫腔無(wú)需放置引流管,硬腦膜外放置引流管,顱骨復(fù)位,3～4個(gè)連接片固定,常規(guī)關(guān)顱。

2 結(jié)果

術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT(圖1A～D),提示血腫清除率均在90%以上,術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT 示有4例術(shù)區(qū)有少量血腫,不超過(guò)5 m L。術(shù)后立即清醒18例(30%),24 h內(nèi)清醒22例(36.6%),48 h內(nèi)清醒8例(13.3%),72 h內(nèi)清醒10例(16.7%),無(wú)術(shù)后處于昏迷狀態(tài)。無(wú)行氣管切開(kāi)患者,隨訪6～24個(gè)月,完全恢復(fù)正常14例,輕度癱瘓24例,中度癱瘓22 例,60 例患者生活均能自理,無(wú)死亡病例。

圖1 基底節(jié)腦出血血腫清除顱骨復(fù)位術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT 顯示，血腫清除干凈，局部損傷輕。A、B為左側(cè)，C、D 為右側(cè)Figure 1 Skull CT scan immediately after the basal ganglia cerebral hemorrhage has been removed and the skull is reexamined.The hematoma is cleared and the local injury is light.A，B are left，C，D are right

3 討論

3.1 經(jīng)側(cè)裂-島葉入路骨瓣復(fù)位手術(shù)優(yōu)勢(shì)高血壓腦出血是臨床上常見(jiàn)的腦血管疾病,是腦實(shí)質(zhì)的出血[1],具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快、致死率和致殘率高等特點(diǎn)[2],占腦出血的70%左右,常為丘紋動(dòng)脈出血[3]?；坠?jié)區(qū)腦出血占高血壓腦出血的35%～44%[4]。手術(shù)治療的目的是清除血腫,徹底止血,減少血腫對(duì)周圍腦組織的繼發(fā)損傷,同時(shí)降低顱內(nèi)壓,以緩解顱高壓所造成的腦損傷,且手術(shù)治療是己得到共識(shí)的有效治療方法。經(jīng)側(cè)裂-島葉入路是利用大腦自然間隙[5],經(jīng)島葉皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔清除血腫,手術(shù)通路明顯縮短,且不損傷額葉、顳葉皮質(zhì)[6]。在手術(shù)過(guò)程中,筆者將“無(wú)牽拉”的理念充分運(yùn)用到此入路中,更符合微侵襲的手術(shù)要求[7]。而術(shù)后顱骨立即復(fù)位,恢復(fù)了大腦的正常容積和生理結(jié)構(gòu),減少了因術(shù)后咳嗽、排便、活動(dòng)等導(dǎo)致腦壓劇烈波動(dòng)而造成腦組織的二次損傷?；颊吆筮z癥和并發(fā)癥更少,恢復(fù)速度更快,對(duì)于提高患者生存率,改善生活質(zhì)量具有重要大意義[8-9]。KAYA 等[10]報(bào)道了66 例患者經(jīng)側(cè)裂島葉顯微手術(shù)清除高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血,取得較好臨床效果。筆者采用的經(jīng)外側(cè)裂島葉入路的方式處理60例患者中,恢復(fù)良好38例,輕度殘疾22 例,且無(wú)死亡、無(wú)氣管切開(kāi)病例。經(jīng)側(cè)裂一島葉入路骨瓣復(fù)位該手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn):(1)離血腫腔的距離最近；(2)最大限度的減少腦損傷；(3)容易控制出血；(4)經(jīng)側(cè)裂血腫清除干凈,術(shù)后腦水腫輕,恢復(fù)快,減少了血管的損傷[11],無(wú)論從微創(chuàng)或療效均憂于經(jīng)顳葉皮層入路[12]。

3.2 保護(hù)靜脈在分離側(cè)裂過(guò)程中保護(hù)靜脈尤為重要,分離過(guò)程中可以進(jìn)一步釋放腦脊液。此時(shí)腦組織已無(wú)張力,分離側(cè)裂變得簡(jiǎn)單易行,筆者認(rèn)為盡可能大分離側(cè)裂范圍,以創(chuàng)造更加寬闊的手術(shù)操作空間,徹底盡可能大的分離側(cè)裂后,額葉與顳葉腦組織自我回縮、塌陷,無(wú)需牽拉便自然分開(kāi),這祥便更充分的暴露了側(cè)裂的范圍,為操作提供更大的空間。分離側(cè)裂一般無(wú)明顯出血。

3.3 “無(wú)牽拉”理念神經(jīng)外科開(kāi)顱經(jīng)常使用自動(dòng)牽開(kāi)器,比助手用腦壓板牽拉更加穩(wěn)定可靠。自動(dòng)牽開(kāi)器且比助手用腦壓板牽拉更具穩(wěn)定性[13-18]。近年來(lái),實(shí)驗(yàn)和臨床所證實(shí)自動(dòng)牽開(kāi)器所造成的腦組織損傷及腦水腫。1992年ANDREWS 等[19-22]提出腦組織牽拉損傷的概念,認(rèn)為持續(xù)的牽拉不僅造成腦皮層和皮層下腦組織的直接損傷,而且還可造成局部腦組織的缺血、缺氧。若在術(shù)中控制血壓較低時(shí),這種損失會(huì)更加明顯,常引起術(shù)后腦梗死和(或)出現(xiàn)遲發(fā)性腦內(nèi)血腫,因此“無(wú)牽拉”理念應(yīng)運(yùn)而生。2009 年SPETZLER 等[23-27]將這種理念應(yīng)用到復(fù)雜的顱底腫瘤和動(dòng)脈瘤的手術(shù)中,取得了非常好的效果,稱為神經(jīng)外科“靜悄悄的革命”。SPETZLER 等[28-30]認(rèn)為,無(wú)牽拉較使用牽開(kāi)器更加安全、有效。我們將這一理念運(yùn)用到經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)中,其依據(jù)是:(1)入路中島葉的皮層切口相對(duì)較小(約1.5 cm),若術(shù)中采用腦壓板牽拉,腦壓板本身占據(jù)的空間遮擋視野,影響手術(shù)操作,而吸引器的管壁或顯微器械,由于其體積小,操作靈適,不影響手術(shù)視野。(2)隨著血腫不斷被吸出,血腫腔空間亦逐漸變大,顱壓不斷下降,微小的牽拉即能滿足手術(shù)的需要[31-32]。(3)清除血腫時(shí)需要不停的變換顯微鏡的角度,以完全清除血腫,而采用固定的牽拉也隨著角度的改變,造成的皮層及皮層下?tīng)坷瓊^為廣泛,而靈活的微牽拉更方便、損傷更小[34-35]。

3.4 術(shù)后顱骨復(fù)位術(shù)后顱骨立即復(fù)位,不但減少了二次修補(bǔ)所需的費(fèi)用,且保護(hù)了腦組織(圖2)及因腦壓的劇烈變化而產(chǎn)生的無(wú)數(shù)次的繼發(fā)損害(圖3)[36-37]。該方法的主要優(yōu)點(diǎn)有:(1)防止腦組織移位對(duì)腦血管的牽拉、扭曲而導(dǎo)致的腦組織缺血、壞死。(2)有利于恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓及腦生理功能；(3)防止腦組織移位而導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙,誘發(fā)缺損對(duì)側(cè)或縱裂出現(xiàn)硬腦膜下積液；(4)緩解或消除因顱骨缺損而引起的頭痛、頭昏、記憶力減退等并發(fā)癥,及時(shí)解除患者的不安或恐懼心理；(5)自身顱骨具有良好的組織相容性,無(wú)排異反應(yīng)、無(wú)導(dǎo)熱、導(dǎo)電、皮下積液等并發(fā)癥[38-39]。經(jīng)側(cè)裂-島葉入路骨瓣復(fù)位手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后患者術(shù)后頭顱外形良好,術(shù)后不影響CT 檢查,為提高患者術(shù)后的臨床療效及順利康復(fù)起到了積極作用。

圖2 A、B：基底節(jié)區(qū)腦出血顱骨復(fù)位手術(shù)后立即復(fù)查；C、D：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顯示術(shù)區(qū)腦組織無(wú)繼發(fā)損傷Figure 2 A，B：is the basal ganglia cerebral hemorrhage after the skull reduction surgery immediately，C，D：For 3 months after surgery showed no secondary injury in the brain tissue

圖3 腦出血去骨瓣減壓術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，顯示術(shù)區(qū)繼發(fā)損傷嚴(yán)重Figure 3 For cerebral hemorrhage Three months after the operation，the surgery showed severe secondary damage in the operation area