宋 萍，王 勇，劉焦枝，楊 峰，李 楊（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 襄陽 441000）

病例社會性別女性，27 歲，因四肢無力1 天入院。患者1 天前起床后發(fā)現(xiàn)全身無力，表現(xiàn)為抬頭困難，四肢無力，不能自行起床，伴有惡心，余無其他不適。既往史：多次暈厥病史，持續(xù)約1 min 緩解，無口吐白沫、牙關(guān)緊閉現(xiàn)象。無月經(jīng)來潮，其父母非近親結(jié)婚，家族成員中無類似病史及其他遺傳性疾病史。體格檢查：體溫36.5℃，呼吸23 次/分，脈搏114次/分，血壓184/127 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，吐詞清楚，頸軟，無胡須及喉結(jié)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。伸舌居中，口角不歪。雙上肢近端肌力2 級，遠(yuǎn)端肌力4 級，雙手握力差，雙下肢肌力2 級，四肢肌張力可，四肢淺反射減弱，雙側(cè)病理征未引出。專科查體：雙乳房未發(fā)育，幼女型外生殖器，陰道為盲端，長約4 cm，無陰毛及腋毛，盆腔內(nèi)空虛未及子宮附件。雙側(cè)腹股溝區(qū)均可觸及光滑活動結(jié)節(jié)，直徑約10 mm。

輔助檢查：心電圖示：竇性心動過速，缺血型ST-T 改變。血常規(guī)：紅細(xì)胞2.76×1012L-1（偏低）；血紅蛋白86.0 g/L（偏低），提示貧血。血生化：鉀1.53 mmol/L（極低）；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶149.2 IU/L （偏高）；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶251.3 IU/L（偏高），提示肝功能不全。心肌酶：乳酸脫氫酶693 U/L（偏高）；肌酸激酶10 886 U/L （偏高）；肌酸激酶MB 同工酶146.70 U/L（偏高）；肌紅蛋白＞1 200.0 ng/mL（偏高），提示有心肌損傷。血總皮質(zhì)醇：0.20 μg/dL（偏低）。性激素全套：卵泡生成激素（FSH）38.97 mIU/mL（偏低）；黃體生成素（LH）14.49 mIU/mL（偏低）；催乳素（PRL）17.89 ng/mL；雌二醇（E2）＜10.0 pg/mL（偏低）；睪酮（T）0.18 ng/mL（偏低）；孕酮（P）5.5 ng/mL（偏低）。臥立位腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮試驗(yàn)：腎素臥位＜0.500 0 mIU/L，立位＜0.500 0 mIU/L；血管緊張素Ⅱ臥位39.01 pg/mL，立位29.54 pg/mL；血漿醛固酮臥位3.69 ng/dL，立位3.84 ng/dL。ACTH-F 節(jié)律（0 時(shí)-8 時(shí)-16 時(shí)）：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）8.54-112.85-27.15pmol/L，皮質(zhì)醇83.46-170.11-106.01 nmol/L，皮質(zhì)醇節(jié)律存在，ACTH 水平顯著升高。24 小時(shí)尿皮質(zhì)醇17.33 μg/24 h（偏低）。染色體核型：（46，XY）。

影像表現(xiàn)：腎上腺CT 平掃+增強(qiáng)示：雙側(cè)腎上腺體積彌漫性增大，形態(tài)失常，其內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀及團(tuán)塊狀等低混雜密度影（圖1～4），邊界清楚，CT 值約-65～43 HU，增強(qiáng)后軟組織部分延遲期明顯強(qiáng)化（圖2，3），CT 值約81 HU，脂肪低密度影無明顯強(qiáng)化；脾臟體積增大；骨窗示胸腰椎骨質(zhì)密度普遍減低，上下緣呈雙凹狀改變（圖5）。診斷：①雙側(cè)腎上腺增生；②雙側(cè)腎上腺多發(fā)占位，考慮髓樣脂肪瘤可能；③脾大；④胸腰椎骨質(zhì)疏松。腹部超聲示：盆腔內(nèi)未探及子宮及附件。腹部及盆腔MRI 平掃示：腹盆腔內(nèi)未見子宮及附件組織（圖6，7），雙側(cè)腹股溝管近內(nèi)環(huán)處可見直徑約10 mm 結(jié)節(jié)狀等T1WI 長T2WI 信號影考慮為發(fā)育不良隱睪（圖8）。雙手X線檢查：雙手及腕關(guān)節(jié)組成骨輕度骨質(zhì)疏松，雙側(cè)掌指骨及尺橈骨遠(yuǎn)端骨骺未閉合（圖9）。頭部CT 平掃：顱內(nèi)未見明顯異常。垂體MR 平掃未見明顯異常。

圖1～4 腎上腺CT 橫軸位平掃及增強(qiáng) （圖1～3）、腎上腺CT 平掃冠狀位重建（圖4）示：雙側(cè)腎上腺多發(fā)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀軟組織密度及脂肪密度影（白箭頭），CT 值約-65～43 HU，增強(qiáng)掃描軟組織部分延遲期明顯強(qiáng)化（紅箭頭），CT 值約81 HU。圖5 骨窗示：胸腰椎骨質(zhì)疏松。

診斷和治療：患者為女性外陰，超聲及MRI 檢查未見子宮及附件，腹股溝區(qū)發(fā)現(xiàn)發(fā)育不良隱睪，染色體核型為46XY，為男性假兩性畸形。患者有高血壓、低血鉀，血皮質(zhì)醇降低，ACTH 水平顯著升高，雌二醇及睪酮水平降低，雙側(cè)腎上腺增生。診斷：17α-羥化酶缺乏癥。行雙側(cè)腹股溝區(qū)隱睪切除術(shù)，術(shù)后證實(shí)為睪丸組織。

由于患者社會及心理性別均為女性，性腺及染色體性別為男性，患者最終選擇了女性性別。

圖6～8 盆腔MRI 平掃T2WI 抑脂序列示：女性外陰，直腸前方、膀胱后方無子宮，陰道呈盲端，盆腔內(nèi)未見附件組織。雙側(cè)腹股溝管近內(nèi)環(huán)處可見發(fā)育不良隱睪（黃箭頭）。圖9 雙手X 線檢查正位片示：雙手各掌指骨及腕關(guān)節(jié)組成骨骨質(zhì)密度輕度減低，以關(guān)節(jié)附近為甚，雙側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端及掌指骨骨骺未完全閉合。

討論先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（Congenital adrenal hyperplasia，CAH）為常染色體隱性遺傳病，其發(fā)病率為1/（10 000～20 000）[1]。17α-羥化酶缺乏癥是CAH 的一種比較少見類型，約占1%，其發(fā)病與CYPl7A1 基因突變有關(guān)[2]。首例17α-羥化酶缺乏癥是由Biglieri 等[3]在1966 年報(bào)道，迄今為止，全世界報(bào)道約200 余例。

CYP17A1 基因發(fā)生突變，17α-羥化酶部分或完全缺乏，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)類固醇激素合成障礙，從而引起皮質(zhì)醇、雌二醇及睪酮合成障礙。當(dāng)皮質(zhì)醇缺乏時(shí)，激活下丘腦和垂體反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)，引起促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌增加，從而刺激腎上腺皮質(zhì)增生，同時(shí)由于孕酮堆積引起皮質(zhì)酮及去氧皮質(zhì)酮分泌增多，促使腎臟保鈉排鉀，鉀流失出現(xiàn)低血鉀及肌無力，血容量增加出現(xiàn)高血壓。性激素缺乏時(shí)，女性患者（染色體核型46，XX） 由于苗勒管發(fā)育障礙出現(xiàn)內(nèi)生殖器未發(fā)育或發(fā)育不良，原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征未發(fā)育；男性患者（染色體核型46，XY） 由于胚胎期睪酮不足不能形成陰莖及陰囊，而分化呈女性外生殖器，睪丸分泌的抗苗勒管激素使副中腎管退化，因此無子宮附件，性腺為發(fā)育不良的睪丸，從而形成男性假兩性畸形。因此有學(xué)者認(rèn)為以下為診斷17α-羥化酶缺乏癥標(biāo)準(zhǔn)[4]：①頑固性高血壓；②低血鉀；③血皮質(zhì)醇、睪酮和雌二醇水平低下，ACTH 升高；④原發(fā)性閉經(jīng)，青春期第二性征未發(fā)育，女性內(nèi)生殖器未發(fā)育或發(fā)育不良伴或不伴有隱睪；⑤腎上腺皮質(zhì)增生；⑥骨質(zhì)疏松；⑦骨齡延遲；⑧染色體核型為（46，XX）或（46，XY）。

腎上腺影像表現(xiàn)： 多層螺旋CT 薄層掃描為腎上腺首選影像檢查方法，當(dāng)患者皮質(zhì)醇缺乏時(shí)，反饋性引起ACTH 分泌增多從而刺激腎上腺皮質(zhì)增生，影像表現(xiàn)為單側(cè)[1，5-6，8]或雙側(cè)腎上腺彌漫性或結(jié)節(jié)狀增生肥大，有報(bào)道經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后腎上腺結(jié)節(jié)可逐漸消失[7]，也有腎上腺增生合并腫瘤報(bào)道[1]。本例患者為雙側(cè)腎上腺彌漫性增大伴多發(fā)等低混雜密度結(jié)節(jié)及腫塊影，考慮腎上腺增生合并腫瘤可能。

生殖系統(tǒng)影像表現(xiàn)：女性胚胎（染色體核型46，XX）多表現(xiàn)為無子宮或幼稚子宮[9-10]，卵巢未發(fā)育或發(fā)育不良（卵巢體積小或見單純性囊腫）[10-11]，部分卵巢可發(fā)育正常[9]，無陰道或陰道呈長約3～9 cm 不等盲端[1，12-14]；男性胚胎（染色體核型46，XY）表現(xiàn)女性外生殖器，無子宮及附件，無陰道或僅有陰道盲端，腹盆腔或腹股溝區(qū)可見軟組織結(jié)節(jié)呈黃豆至花生米大的發(fā)育不良的隱睪[1，4，13-14]。本例患者染色體核型（46，XY），為女性外生殖器，無子宮及附件，陰道呈長約4 cm 盲端，雙側(cè)腹股區(qū)可見10 mm 大小發(fā)育不良的隱睪，完全符合17α-羥化酶缺乏癥染色體核型（46，XY）生殖系統(tǒng)影像表現(xiàn)。

骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)影像表現(xiàn)：骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)檢查方法首選X 線和CT，由于患者體內(nèi)雄激素及雌激素合成障礙，表現(xiàn)為全身骨關(guān)節(jié)廣泛性骨質(zhì)密度輕度-重度減低，骨小梁稀疏，部分可合并有骨折[12]，骨齡小于實(shí)際年齡[13]，骨骺延遲閉合，從而導(dǎo)致成年后身高仍可持續(xù)增長[7]。本例患者雙手及腕關(guān)節(jié)組成骨輕度骨質(zhì)疏松，胸腰椎骨質(zhì)疏松，27 歲骨骺仍未閉合。

17α-羥化酶缺乏癥鑒別診斷： ①卵巢發(fā)育不全（Turner綜合征），患者除了有高血壓、原發(fā)性閉經(jīng)、第二性征未發(fā)育或發(fā)育不良、子宮發(fā)育不良及骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)外，還具有高鄂弓、蹼頸、后發(fā)際低、肘外翻、脊柱畸形及身材矮小等Turner 特征[15]。②（46，XY）單純性腺發(fā)育不全，兩者共同點(diǎn)有原發(fā)閉經(jīng)、女性外生殖器、女性內(nèi)生殖器發(fā)育幼稚、青春期女性第二性征未發(fā)育或發(fā)育不良、骨質(zhì)疏松等，（46，XY）單純性腺發(fā)育不全患者還具有性腺為條索樣組織，上肢較長、指距大于身高，骨齡與實(shí)際年齡基本符合，人工周期有撤退性出血，而17α-羥化酶缺乏癥性腺為發(fā)育不良的睪丸，身高比例正常，骨齡小于實(shí)際年齡，人工周期無反應(yīng)，常伴有高血壓及低血鉀[16]。

總之，當(dāng)影像科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者有腎上腺增生，內(nèi)生殖器未發(fā)育或發(fā)育不良，腹盆腔或雙側(cè)腹股溝區(qū)可見發(fā)育不良隱睪，骨質(zhì)疏松及骨骺延遲閉合等影像學(xué)特征時(shí)，應(yīng)當(dāng)提示有17α-羥化酶缺乏癥，建議臨床醫(yī)師行相關(guān)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查以及染色體核型檢查確診，以避免漏診、誤診。