齊 跡，張 震，李 響（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲診斷科，遼寧 沈陽(yáng) 110001）

病例女，35 歲，以“背部偏右腫物10 年余，逐漸增大半年”入院?；颊?0 余年前無(wú)誘因出現(xiàn)后背部偏右約1 cm 小包塊，無(wú)紅腫熱痛，半年前包塊表面出現(xiàn)小水皰，刺破后有粉紅色液體流出，后又繼續(xù)增大。查體：后背中部偏右側(cè)約10 cm×8 cm 腫物，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，邊界尚清，輕壓痛。

超聲檢查：淺筋膜層見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則低回聲，范圍大，超聲無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量，融合狀，較厚處約1.95 cm，其內(nèi)高回聲部分不均勻，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)條狀強(qiáng)回聲，后方回聲衰減，邊緣見(jiàn)少許血流顯示（圖1）；提示背部中線偏右多發(fā)不規(guī)則低回聲伴鈣化，皮膚纖維肉瘤樣變？ MRI 檢查：背部皮下脂肪層內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則腫塊影，呈長(zhǎng)T1、混雜T2信號(hào)，其邊緣毛糙見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)條狀長(zhǎng)T2信號(hào)影，較大的腫塊內(nèi)可見(jiàn)環(huán)形短T2信號(hào)影，其外側(cè)皮外可見(jiàn)條狀更長(zhǎng)T2信號(hào)，局部突破皮膚，較大者約4.6 cm×2.7 cm×4.5 cm，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化（圖2，3）。與鄰近肌層分界尚清。診斷為后背部皮下脂肪層內(nèi)軟組織腫物。病理診斷：（背部）毛母質(zhì)瘤（圖4）。

圖1 超聲示高回聲部分不均勻，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)條狀強(qiáng)回聲，后方回聲衰減。圖2 T1WI 冠狀面增強(qiáng)掃描見(jiàn)皮下脂肪層內(nèi)不規(guī)則腫塊，增強(qiáng)掃描見(jiàn)網(wǎng)狀及壁環(huán)狀強(qiáng)化。圖3 T1WI 矢狀面增強(qiáng)掃描，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列T1WI 軸位，脂肪抑制T2WI 軸位示多個(gè)層面腫塊影像，有的大小相連，有的向體外突出。圖4 病理示嗜堿細(xì)胞和影細(xì)胞構(gòu)成，周?chē)w維組織增生，伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

討論毛母質(zhì)瘤又稱(chēng)鈣化上皮瘤，是多發(fā)生于真皮深層與皮下脂肪層交界處的良性腫瘤，常見(jiàn)于頭面部及頸部，約占50%[1]。腫塊生長(zhǎng)緩慢、多為無(wú)痛單發(fā)、大小一般在0.3～2.5 cm，最大可達(dá)5.0 cm[2]。毛母質(zhì)瘤影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，診斷率參差不齊，高頻超聲應(yīng)用較廣泛，其中MRI 診斷此病誤診率較高[3]。腰背部并非毛母質(zhì)瘤常見(jiàn)發(fā)病部位，本例腫塊體積巨大，融合狀伴疼痛，與常見(jiàn)的毛母質(zhì)瘤特點(diǎn)有所不同。本例病程長(zhǎng)，追問(wèn)病史有勞作背部受力史。腫塊可能受外力刺激而生長(zhǎng)，可由單發(fā)小病灶增生發(fā)展為相鄰數(shù)個(gè)毛母質(zhì)瘤；周?chē)g質(zhì)組織增生活躍，相互延伸融合，遂就診時(shí)MR 圖像呈巨大融合狀，漫長(zhǎng)病程中纖維組織向外延展，有角化、骨化等多種改變，造成組織成分復(fù)雜，MRI 示多個(gè)不規(guī)則腫塊信號(hào)混雜，邊緣毛糙及多發(fā)點(diǎn)條狀信號(hào)；腫塊表淺部位摩擦出現(xiàn)水皰，破潰后或伴繼發(fā)感染，炎癥反應(yīng)可能進(jìn)一步刺激腫塊生長(zhǎng)，而出現(xiàn)就診前體積快速增長(zhǎng)并伴疼痛的表現(xiàn)[4]，同時(shí)炎細(xì)胞浸潤(rùn)可刺激腫塊內(nèi)血管充盈擴(kuò)張。

回顧分析其MRI 圖像，脂肪抑制T2WI 圖像上的呈網(wǎng)狀和環(huán)狀高信號(hào)以及脂肪抑制釓增強(qiáng)T1WI 圖像上的網(wǎng)狀和環(huán)狀增強(qiáng)表現(xiàn)，這與Kato 等[5]報(bào)道的毛母質(zhì)瘤MRI 特征性表現(xiàn)一致，他們認(rèn)為MR 圖像上的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可能是水腫和纖維間質(zhì)，伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)和血管增生。其病理學(xué)機(jī)制尚未明確。

本病常伴有鈣化現(xiàn)象，主要是影細(xì)胞內(nèi)代謝障礙所致鈣質(zhì)沉著，本例由于鈣質(zhì)沉積時(shí)間久，MRI 可見(jiàn)到條狀的T1等信號(hào)、T2低信號(hào)。洪曉純等[3]認(rèn)為高頻超聲檢查小鈣化點(diǎn)、小病灶較MRI 敏感，而MRI 對(duì)鈣化不敏感，對(duì)較小的病灶由于層厚等原因?qū)?xì)節(jié)難以體現(xiàn)。本例毛母質(zhì)瘤體積大，形態(tài)不規(guī)則，MRI 圖像能夠呈現(xiàn)腫塊的整體全貌，具有超聲檢查所不具有的圖像優(yōu)勢(shì)。

本例提示對(duì)于真皮與皮下脂肪層的囊實(shí)混合性腫塊，MRI 增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)特征性環(huán)形和網(wǎng)狀強(qiáng)化時(shí)，同時(shí)還可在MRI 中觀察鈣化情況，從而與毛母質(zhì)瘤加以鑒別。