姚 容，周 丹（南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210019）

病例女，26 歲。左側(cè)腰腹部疼痛18 h，呈持續(xù)性脹痛，伴有惡心、嘔吐，外院查尿常規(guī)提示隱血+++，予以哌替啶止痛治療后稍好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)肉眼血尿，伴有血凝塊，暗紅色，疼痛難以忍受，來我院就診。

查體：雙腎區(qū)未觸及包塊，左腎區(qū)叩擊痛（+），左側(cè)輸尿管走行區(qū)輕度壓痛，其余無明顯異常。實驗室檢查：WBC 13.23×109L-1，NEUT 10.98×109L-1，NEUT% 83%，血小板正常。尿RBC 2 122 μL-1，尿WBC 301 μL-1。血生化、肝功能及凝血均正常。

腹部超聲檢查示左腎中上極可見一個大小約69 mm×59 mm×60 mm 類圓形不均質(zhì)中等回聲，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，CDFI 其內(nèi)未見明顯血流信號，周圍血管受壓移位。腹部CT平掃+增強示：左腎中上極可見一64 mm×57 mm×73 mm 類圓形稍高密度腫塊影，內(nèi)部密度不均勻，平掃CT 值約47～52 HU，增強腫塊未見明確強化，腫塊后緣局部邊緣欠規(guī)則，后部腎實質(zhì)強化減弱；左腎上盞未見顯示，腎盂輸尿管移行部可見充盈缺損。

手術(shù)及病理：腹腔鏡下行左腎切除術(shù)，左腎大小約105 mm×65 mm×60 mm，切開腎盞，切面見直徑約50 mm 血腫，后部腎實質(zhì)切面灰白色、質(zhì)稍韌，其余腎實質(zhì)灰紅、質(zhì)軟。腎盂腎盞黏膜面尚光滑、暗紅色，內(nèi)可見血凝塊。病理：左側(cè)腎臟內(nèi)血腫伴局部腎實質(zhì)急慢性炎癥。

討論 自發(fā)性腎破裂是指無明確外傷情況下腎實質(zhì)、腎盂腎盞或腎血管破裂出血[1]，常發(fā)生于病腎基礎(chǔ)上；不明原因的自發(fā)性腎破裂稱為特發(fā)性腎損傷[2-3]。自發(fā)性腎破裂時常引起腎周血腫，腎周血腫的范圍可分為：①腎包膜下；②腎周筋膜內(nèi)；③超過腎周筋膜達腎旁；④超越腹膜后下達盆腔以至腹股溝處。Qing 等[4]通過查閱文獻對1985—1999 年間165 例自發(fā)性腎周血腫的病因行meta 分析，101 例（61%）為良惡性腫瘤，其中血管平滑肌脂肪瘤最常見（48 例），其次為腎癌（43例）；28 例（17%）為血管性疾病，最常見的為結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎（20 例）；4 例（2.4%）為嚴(yán)重的腎盂腎炎，其中2 例合并膿腫形成；21 例為罕見病因，如腎囊腫破裂出血、腎硬化癥和先兆子癇等；另外還有11 例病因不明。2003 年余家琦等[5]對31 例自發(fā)性腎周血腫的病因進行回顧性分析，其中腎良惡性腫瘤17 例，腎囊腫（包括多囊腎）6 例，腎感染性疾病3 例，腎動脈瘤2 例，先天性腎盂輸尿管連接部狹窄或結(jié)石梗阻伴重度腎積水2 例。本例患者手術(shù)切除標(biāo)本診斷為腎內(nèi)血腫伴后方急慢性炎癥（圖1），自血腫后方腎實質(zhì)向外周連續(xù)取材，越靠近血腫炎性細(xì)胞越多，越遠(yuǎn)離血腫炎性細(xì)胞越少（圖2）；另外，患者的臨床及實驗室檢查均無感染征象，故認(rèn)為血腫后方的炎癥是由于腎突然破裂引起的非感染性炎癥反應(yīng)，推測其原因可能為腎破裂后破裂口周圍的物理損傷及血腫周圍腎實質(zhì)受壓引起的血流動力學(xué)改變的綜合作用。故血腫周圍的炎癥是繼發(fā)于腎破裂后的反應(yīng)性炎癥，不是腎破裂的病因，其真正病因目前并不清楚，故本例患者屬于特發(fā)性腎損傷，比較罕見，更為特殊之處為本例患者血腫局限于腎實質(zhì)內(nèi)，推測其可能原因為出血點位置較深，距離包膜較遠(yuǎn)，由于周圍腎實質(zhì)的壓力限制，出血及時終止，撕裂未到達腎邊緣，故未形成腎周血腫。

圖1a 軸位CT 平掃：左腎中上極可見一個大小約69 mm×59 mm×60 mm 類圓形稍高密度腫塊影，內(nèi)部密度欠均勻，CT 值約47～52 HU （箭頭）。圖1b 軸位增強實質(zhì)期：腫塊無強化，腫塊后緣局部輪廓欠規(guī)整（彎箭）。圖1c 增強CT 實質(zhì)期矢狀位重建圖像：腫塊后方腎實質(zhì)強化減弱（箭頭）。圖1d 延遲期重建：左腎上盞未見顯示，中盞形態(tài)欠規(guī)則，左側(cè)腎盂及輸尿管起始部充盈缺損。圖1e，1f 超聲及彩色多普勒血流示：左腎中上極可見一個大小約69 mm×59 mm×60 mm 類圓形不均質(zhì)中等回聲，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，CDFI 其內(nèi)未見明顯血流信號，周圍血管受壓移位。圖1g 組織病理學(xué)（HE 染色）。

圖2a～2d 自腎包膜向血腫連續(xù)采集組織病理圖片（HE 染色）：自血腫向腎包膜下炎性細(xì)胞逐漸變少，由炎性細(xì)胞逐漸移行為正常的腎實質(zhì)細(xì)胞，即越靠近血腫部位的腎實質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞越多，越遠(yuǎn)離血腫處炎性細(xì)胞越少，并漸移行為正常腎實質(zhì)。

CT 因準(zhǔn)確、快速的特點成為自發(fā)性腎破裂的最佳成像方式，以平掃+增強最優(yōu)[6-8]。CT 不僅可以較準(zhǔn)確的評估血腫范圍，對于病因的診斷亦有幫助。自發(fā)性腎周血腫，血腫的檢出率CT、超聲及MR 分別為100%、56%、100%；而CT 較MR檢查時間更短，利于臨床應(yīng)用；但對于腎功能不全而無法行CT 增強檢查的患者可以考慮行MR 檢查。CT 對于檢出潛在腎腫瘤的敏感性和特異性分別為0.57、0.82，而超聲只有0.11、0.33[4]。腎內(nèi)血腫主要需與乏血供的腎實性腫塊相鑒別，血腫增強掃描無強化為其特征性表現(xiàn)。本例患者術(shù)前根據(jù)病灶平掃呈稍高密度，增強后無強化診斷為腎內(nèi)血腫，但是關(guān)于病因診斷并不明確，由于血腫后緣局部境界不清晰，后部腎實質(zhì)強化異常，腎盂輸尿管內(nèi)可見充盈缺損，再加上結(jié)合以往文獻腎自發(fā)性破裂常繼發(fā)于腎腫瘤基礎(chǔ)上，雖然患者比較年輕，但也有文獻報道22 歲年輕患者因腎癌而發(fā)生自發(fā)性腎破裂[9]，故尚不能排除有潛在腫瘤的風(fēng)險。而最后病理證實血腫后部強化異常 （圖1c 箭頭） 為腎實質(zhì)反應(yīng)性炎性改變；腎盂輸尿管內(nèi)充盈缺損為血凝塊；結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)及病理推測血腫后緣局部境界不清晰為出血點的位置 （圖1b 彎箭），出血點周圍強化減弱為破裂口周圍物理損傷及血流動力學(xué)改變綜合作用所致的反應(yīng)性炎性改變。

由于此病罕見，多為個案報道，目前無明確的診療指南。治療原則同腎損傷，即最大限度的保留腎功能；主要分為以下4 種情況。①輔助檢查明確為腎腫瘤自發(fā)性破裂出血，首選手術(shù)治療，術(shù)前判斷腫瘤性質(zhì)困難時，可于術(shù)中行快速病理以明確腫瘤性質(zhì)再選擇最佳手術(shù)方案。②輔助檢查明確為結(jié)石或梗阻導(dǎo)致腎積水、腎內(nèi)壓力升高后繼發(fā)性自發(fā)性腎破裂出血，CT 增強可以測量腎皮質(zhì)的厚度及評估腎功能；如果腎已無功能需手術(shù)切除，如果保留腎需解除梗阻。③輔助檢查提示有活動性出血或患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可行診斷性腎動脈造影和選擇性栓塞術(shù)。④其余可選擇保守治療，但需定期隨訪以免漏診潛在的惡性腫瘤[10]。

總之，自發(fā)性腎破裂少見，多為病理性腎破裂。CT 平掃+增強是最佳診斷方法，除了可以準(zhǔn)確評估出血范圍、提示腎功能外，對于病因診斷亦有很大幫助，但是對于一些罕見病因或病因不明者術(shù)前診斷存在挑戰(zhàn)[11]，容易根據(jù)以往經(jīng)驗導(dǎo)致誤診或漏診，最終確診需病理檢查。