孫文喜，董成龍，馬 毓，何文君，王培培，朱曉敏*

(1.蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215137；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006

誤診，即錯(cuò)誤的診斷[1]。目前，精神疾病的診斷仍主要依靠病史采集、精神檢查和臨床觀察，客觀的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)僅能達(dá)到排除軀體疾病的目的，缺乏支持診斷的直接證據(jù)，臨床醫(yī)生多采用非結(jié)構(gòu)式訪談進(jìn)行診斷，多依賴于臨床經(jīng)驗(yàn)[2]，增加了精神疾病的誤診率。20世紀(jì)40～50年代，精神疾病的誤診率高達(dá)30%，80～90年代為25%～30%[1]。一項(xiàng)對(duì)157例診斷為腦器質(zhì)性精神疾病的住院患者進(jìn)行的回顧性分析結(jié)果顯示，有36例(22.9%)曾被誤診為精神分裂癥[3]。近期國內(nèi)研究顯示，2016年1月-8月在醫(yī)院門診就診的574人中，有136名雙相情感障礙患者被誤診[4]。對(duì)疾病診斷的正確與否和治療效果密切相關(guān)。國內(nèi)已有較多關(guān)于精神疾病誤診的臨床研究，但多是針對(duì)某個(gè)地區(qū)進(jìn)行的調(diào)查分析，尚無關(guān)于中國精神疾病誤診的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。本研究通過Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)中國精神疾病的誤診情況，并分析其潛在原因，為提高精神疾病的診斷水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為在中國精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科就診的中國患者，采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，CCMD)、《國際疾病分類》(International Classification of Diseases，ICD)或《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM)；②納入的研究為觀察性研究；③可提取有效數(shù)據(jù)；④已發(fā)表的中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①報(bào)告類以及未完整發(fā)表的研究；②重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)雷同的研究；③數(shù)據(jù)不完整或無法通過計(jì)算得到誤診率等目標(biāo)數(shù)據(jù)的研究；④非人類研究；⑤研究對(duì)象為特殊人群(具有某種疾病或缺陷者、經(jīng)歷災(zāi)難或重大生活事件者等)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普中文期刊網(wǎng)(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、Embase、Cochrane Library、PsycINFO及PubMed，檢索時(shí)限均從建庫至2019年1月。中文采用關(guān)鍵詞檢索，檢索詞包括“精神疾病”“誤診”；英文采用自由詞檢索，檢索詞包括“mental disorder”“mental illness”“psychosis”“Misdiagnosis”“China”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩名研究者(孫文喜和馬毓)根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)。采用Excel 1997-2003軟件提取和整理數(shù)據(jù)，并交叉核對(duì)，若有分歧向第三方(董成龍)征求意見。使用EndNote X7軟件管理并篩選文獻(xiàn)，根據(jù)自制資料表收集納入文獻(xiàn)的一般特征(第一作者、發(fā)表時(shí)間)和研究對(duì)象的基本資料(樣本量、誤診例數(shù)等)。

1.4 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入的文獻(xiàn)類型為觀察性研究，參考Loney等[5]提出的針對(duì)患病率或發(fā)病率研究的方法學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該標(biāo)準(zhǔn)從研究方法的有效性、結(jié)果的解釋和適用范圍3個(gè)方面共8個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，總評(píng)分范圍0～8分，評(píng)分越高，文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量越高。具體評(píng)價(jià)條目見表1。

表1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用R 3.3.3軟件中Meta分析程序包中的Metaprop程序進(jìn)行率的Meta分析，采用Logit轉(zhuǎn)換法進(jìn)行率的合并計(jì)算[2]。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)合I2值判斷異質(zhì)性大小。若I2≤50%且P≥0.10，提示各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；反之，若I2>50%或P<0.10，提示各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。用漏斗圖和Egger' s線性回歸分析評(píng)估發(fā)表偏倚，P<0.05認(rèn)為存在發(fā)表偏倚。根據(jù)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素，包括患者來源(門診或住院)、不同地域(北方或南方)、研究發(fā)表年份(1996年-2006年或2007年-2017年)、所采用的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2R和CCMD-3)、病程(<6月或≥6月)、患者對(duì)治療的態(tài)度(合作或不合作)進(jìn)行亞組分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)3 054篇，經(jīng)過逐層篩選最終納入10篇[6-15]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究基本情況及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的10篇文獻(xiàn)中，包含來自8個(gè)省的樣本，共11 053人。納入研究基本情況及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

納入文獻(xiàn)發(fā)表雜志樣本來源樣本量(n)誤診例數(shù)(人)誤診率(%)質(zhì)量評(píng)價(jià)(分)鄧永國等[6]2015年醫(yī)學(xué)信息臨朐(山東)4086716.426雷慶華等[7]2008年中國民康醫(yī)學(xué)遼寧17861427.954任靜萱等[8]2008年臨床誤診誤治朝陽(遼寧)81615519.004龔堅(jiān)等[9]2007年井岡山醫(yī)專學(xué)報(bào)吉安(江西)710689.584李春陽[10]2005年神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生佛山(廣東)2878852.954高平來等[11]2001年中國誤診學(xué)洛陽(河南)2406512.124余志剛[12]2001年中國民康醫(yī)學(xué)徐州(江蘇)5127214.064錢朝慶[13]2000年臨床精神醫(yī)學(xué)雜志合肥(安徽)4046516.094江長旺[14]1999年中國初級(jí)衛(wèi)生保健杭州(浙江)94716016.904段存信等[15]1998年臨床心身疾病雜志洛陽(河南)1863418.284

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總發(fā)生率Meta分析結(jié)果

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)的精神疾病誤診率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=98%，P<0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示，中國精神疾病的合并誤診率為10.29%(95%CI：6.48%～15.95%)。見圖2。

2.3.2 亞組Meta分析結(jié)果

亞組分析結(jié)果顯示：①不同來源(門診和住院部)患者的誤診率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；②不同地域(北方和南方)的患者誤診率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；③不同發(fā)表年份研究(1996年-2006年和2007年-2017年)的誤診率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；④不同診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2-R和CCMD-3)的誤診率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；⑤不同病程患者(病程<6月和≥6月)誤診率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；⑥對(duì)治療合作和不合作患者的誤診率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

圖2 中國精神疾病誤診率的Meta分析森林圖

亞組因素研究數(shù)量樣本量誤診例數(shù)合并率(95% CI)I2(P)患者來源 門診43 95752414.41(9.43～21.40)96%(<0.01) 住院67 0963758.13(3.86～16.32)98%(<0.01)地域(以秦嶺-淮河為界) 北方66 54960911.16(6.17～19.34)98%(<0.01) 南方44 5042909.10(4.03～19.25)98%(<0.01)研究發(fā)表年份 1996年-2006年67 3334678.99(4.10～18.61)99%(<0.01) 2007年-2017年43 72043212.53(7.84～19.42)96%(<0.01)診斷標(biāo)準(zhǔn) CCMD-2-R54 45538211.13(5.29～21.95)98%(<0.01) CCMD-356 5985179.51(4.90～17.66)98%(<0.01)病程 <6個(gè)月44 4001504.92(1.94～11.91)97%(<0.01) ≥6個(gè)月44 4001364.32(1.93～9.41)96%(<0.01)對(duì)治療是否合作 是43 9572225.74(2.72～11.71)97%(<0.01) 否43 9573028.01(6.37～10.02)76%(<0.01)

注：CCMD-2-R，中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第2版)修訂版；CCMD-3，中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)

2.4 發(fā)表偏倚

漏斗圖顯示分布不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚；Egger's線性回歸顯示無明顯的發(fā)表偏倚(P>0.05)。見圖3、圖4。

3 討 論

本研究通過對(duì)納入的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析得到中國精神疾病誤診總發(fā)生率的合并值為10.29%(95%CI：6.48%～15.95%)，在本研究異質(zhì)性指標(biāo)較高的情況下，按照患者來源、研究年份、不同地域、所依據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、精神疾病的病程、患者對(duì)治療的態(tài)度進(jìn)行了分層分析。

亞組分析結(jié)果顯示：患者來源方面，精神疾病門診誤診率高于住院部，這可能是因?yàn)榫窦膊〔∏槭且粋€(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)精神疾病的診斷缺乏特異的生物學(xué)指標(biāo)，使得門診醫(yī)師對(duì)病情缺乏動(dòng)態(tài)的把握，加之臨床工作中許多精神疾病的癥狀表現(xiàn)并不典型[9,16]，也給疾病診斷帶來困難，易造成診斷上的偏差。

圖3 中國精神疾病誤診率發(fā)表偏倚的倒漏斗圖

圖4 中國精神疾病誤診率發(fā)表偏倚的Egger線性回歸

研究結(jié)果表明，入組文獻(xiàn)中南北方的精神科醫(yī)師對(duì)精神疾病的誤診率存在差異，北方的誤診率偏高，造成該差異的原因是否與不同地域間診療水平不同或者不同地域的精神疾患結(jié)構(gòu)不同相關(guān)尚無定論，目前國內(nèi)缺乏對(duì)該方面的文獻(xiàn)報(bào)道，有待進(jìn)一步研究探討。

近十年精神疾病誤診率較1996年-2006年有所升高，造成這種結(jié)果可能的原因是大眾對(duì)精神心理疾病愈加重視，就診人數(shù)增加，但精神疾病的臨床診斷客觀性并無明顯進(jìn)步，目前仍未能找到大多數(shù)精神疾病的確切病因[17-18]，無特異性生物學(xué)指標(biāo)可依，從而給精神疾病的診斷帶來困難。精神疾病的診療隨著其流行病學(xué)的發(fā)展而進(jìn)步，促使精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)版本的更新，20年間國內(nèi)的精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)由CCMD-2-R更新為CCMD-3[19-20]，而診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更促使對(duì)之前疾病診斷的再確診，使得“心境障礙”“癔癥”等疾病被重新診斷[8]，從而導(dǎo)致近十年精神疾病的誤診率反而升高。

鑒于相關(guān)文獻(xiàn)學(xué)者對(duì)病程考量的長短不一，本研究選擇一個(gè)多文獻(xiàn)支持的分界點(diǎn)，從研究結(jié)果可知，患者病程長于或者短于半年對(duì)精神疾病的誤診率影響不明顯，這可能是因?yàn)榇蠖嗷颊咴诎肽陜?nèi)已經(jīng)過了急性期，患者的臨床表現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定，臨床醫(yī)師對(duì)疾病的判斷較清晰，因此以半年為界的病程因素并未對(duì)精神疾病誤診的發(fā)生產(chǎn)生明顯的影響。另外，對(duì)治療合作的患者精神疾病誤診率明顯低于不合作，可能是因?yàn)樵谂R床工作中重性精神疾病患者大多缺乏自知力，往往對(duì)治療態(tài)度抵觸，甚至緘默不語，思維內(nèi)容暴露不充分，易造成臨床醫(yī)師對(duì)患者的診斷的誤判。

本文在國內(nèi)尚無全面系統(tǒng)地分析精神疾病誤診率的情況下，通過Meta分析來了解其概況具有一定現(xiàn)實(shí)意義。但本研究存在一定的局限性：①本研究包含了我國八個(gè)省份的樣本，樣本涉及范圍較局限，對(duì)于精神疾病整體誤診率水平的地域差異問題，有待相關(guān)研究再發(fā)表以進(jìn)一步探討。②本次研究因入組文獻(xiàn)難以獲取被調(diào)查總?cè)藬?shù)的性別組成，未能完成性別因素對(duì)誤診率影響的討論。③本次研究對(duì)精神疾病誤診率的判定方法是通過對(duì)比門診和出院或者出入院的診斷異同，相比按照現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)，由兩名以上主治醫(yī)師的研究者同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行再診斷后確定其診斷這一方法得出的結(jié)果可能存在較大偏倚。④本次納入文獻(xiàn)為觀察性研究，可能會(huì)有其他類型涉及精神疾病誤診率的文獻(xiàn)未能納入，使本次Meta分析的結(jié)果存在一定局限。綜上所述，中國精神疾病合并誤診率為10.29%，大部分的精神疾病病因尚未明確，臨床精神科醫(yī)師應(yīng)積極提高自我診療和精神檢查技能，以達(dá)到降低誤診率的目的，進(jìn)而促使精神疾病患者得到更好的診治。

利益沖突：無。