李樹(shù)杰 龔自啟 許彩騰

[摘要]目的 探討加速康復(fù)外科（ERAS）在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性。方法 選取2016年1月～2018年6月在我院行腹腔鏡結(jié)直腸癌54例手術(shù)患者為加速康復(fù)組，應(yīng)用ERAS治療；選取2013年6月～2015年12月在我院行腹腔鏡結(jié)直腸癌61例手術(shù)患者為對(duì)照組，應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療。對(duì)兩組的術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、半流食時(shí)間、停止補(bǔ)液時(shí)間、術(shù)后住院總天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行比較。結(jié)果 加速康復(fù)組術(shù)后肛門(mén)首次排氣排便時(shí)間、半流食時(shí)間、停止補(bǔ)液時(shí)間、術(shù)后住院總天數(shù)明顯短于對(duì)照組（P<0.05），加速康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ERAS在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用是安全和有效的。

[關(guān)鍵詞]結(jié)直腸腫瘤；腹腔鏡手術(shù)；加速康復(fù)外科

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（b）-0076-04

Application of accelerated rehabilitation surgery in laparoscopic colorectal cancer surgery

LI Shu-jie GONG Zi-qi XU Cai-teng WANG Jun WANG Yan

Department of General Surgery， Beijing Changping District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 102200， China

[Abstract] Objective To evaluate the safety and effectiveness of accelerated rehabilitation surgery（ERAS） in laparoscopic surgery of colorectal cancer. Methods From January 2016 to June 2018， 54 patients with laparoscopic colorectal cancer surgery were enrolled in ERAS as accelerated rehabilitation group； and 61 cases of laparoscopic surgery of colorectal cancer from June 2013 to December 2015 with traditional methods as the control group. First aerofluxus time， first dejection time， time to semi-liquid diet， time to stop infuse， length of stay postoperative and complication rate were compared between the two groups. Results In the accelerated rehabilitation group， the first anal exhaust defecation time， the half-feeding time， the stop rehydration time， and the postoperative hospital stay were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）. The total complication rate of the accelerated rehabilitation group was significantly lower than that of the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of ERASin laparoscopic surgery of colorectal cancer is safe and effective.

[Key words] Colorectal neoplasms； Laparoscopy； Enhanced recovery after surgery

結(jié)直腸癌是人類(lèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率分別位居第4位和第5位，手術(shù)切除是最主要的治療方法[1]。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已在全世界得到廣泛開(kāi)展，不但是治療結(jié)直腸良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也已成為治療結(jié)直腸癌的首選方法[2]。2001年，丹麥外科醫(yī)師Kehlet等[3]首先提出了加速康復(fù)外科（ERAS）的理念，其核心含義是基于高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，盡量減少外科手術(shù)操作對(duì)患者機(jī)體平衡的干擾，使患者的生理和心理狀況盡快從外科創(chuàng)傷中恢復(fù)[2]。而傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理在外科醫(yī)師中已根深蒂固，對(duì)ERAS尚不能完全接受。本研究將ERAS的理念用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中，并探討其安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年6月我院收治的54例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者，采用ERAS治療作為加速康復(fù)組；2013年6月～2015年12月收治的61例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者，采用傳統(tǒng)方法治療作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)TNM第7版[4]，臨床診斷為結(jié)直腸癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；②同意采用ERAS治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)患者；②接受新輔助放化療患者；③術(shù)前有完全性腸梗阻或腸穿孔患者。加速康復(fù)組中，男30例，女24例；年齡49～82歲，平均（63.5±7.8）歲；直腸癌22例，乙狀結(jié)腸癌14例，降結(jié)腸癌11例，橫結(jié)腸癌4例，升結(jié)腸癌3例。對(duì)照組中，男36例，女25例；年齡46～81歲，平均（62.7±7.6）歲；直腸癌28例，乙狀結(jié)腸癌15例，降結(jié)腸癌9例，橫結(jié)腸癌5例，升結(jié)腸癌4例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

患者入院時(shí)通過(guò)病史采集、體格檢查及電子腸鏡等明確診斷，有手術(shù)適應(yīng)證，并對(duì)重要臟器功能進(jìn)行評(píng)估，無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證。所有患者均采用規(guī)范的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)[2]，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。在圍術(shù)期，加速康復(fù)組給予ERAS綜合治療方案，具體如下。①術(shù)前健康宣教：告知患者及家屬手術(shù)必要性、圍術(shù)期處理措施及可能出現(xiàn)的情況等。②術(shù)前1 d普食，口服瀉藥后改流食，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，批號(hào)1104174176]1000 ml，術(shù)前3 h給予口服10%葡萄糖注射液（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)201510113）或5%葡萄糖氯化鈉注射液（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)201511053）（糖尿?。?00 ml后禁水。③在腸道準(zhǔn)備方面，術(shù)前1 d 16時(shí)給予口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（IV）[舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司，批號(hào)150911]3000 ml，術(shù)日晨0.9%氯化鈉注射液（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)201511213）1000 ml灌腸1次，術(shù)前不再予以抗生素準(zhǔn)備。④術(shù)前不常規(guī)放置胃腸減壓管，如術(shù)中胃脹氣明顯影響手術(shù)則放置胃管，麻醉清醒后拔除。⑤在麻醉、術(shù)中液體、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面：患者采用全麻聯(lián)合硬膜外復(fù)合麻醉，術(shù)中注意補(bǔ)液量，盡量控制在1000～1500 ml，必要時(shí)給予升壓藥物處理，腹腔沖洗液使用前加熱至40～45℃。術(shù)后常規(guī)放置硬膜外鎮(zhèn)痛泵48～72 h，主要藥物為羅哌卡因（海南斯達(dá)制藥有限公司，批號(hào)1507220）。⑥術(shù)中不常規(guī)放置腹腔引流管，如放置則引流量低于200 ml時(shí)拔除引流管。⑦術(shù)后控制補(bǔ)液量在每日1500 ml以?xún)?nèi)，術(shù)后2～3 d進(jìn)食后減少或停止補(bǔ)液。⑧導(dǎo)尿管術(shù)前麻醉后放置，術(shù)后1 d拔除。⑨術(shù)后6 h后鼓勵(lì)患者半坐位，并逐漸變坐位，床上活動(dòng)，術(shù)后1 d開(kāi)始下床活動(dòng)，活動(dòng)量每日增加。⑩在進(jìn)食方面，術(shù)后6 h如無(wú)不適可少量進(jìn)水，后轉(zhuǎn)為口服TPF，每次20 ml，并逐漸加量，術(shù)后3～4 d口服量每日可達(dá)2000 ml左右，逐漸添加半流食，并停止靜脈補(bǔ)液，7 d后逐漸恢復(fù)飲食。

對(duì)照組給予常規(guī)圍術(shù)期治療方案，具體如下。①常規(guī)術(shù)前宣教：告知患者及家屬手術(shù)必要性及可能出現(xiàn)的情況等。②術(shù)前3 d進(jìn)流食和口服甲磺酸左氧氟沙星片（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)130251）+甲硝唑片（亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)130402）腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食12 h，禁水4 h。③術(shù)前3 d每日口服石蠟油導(dǎo)瀉，每晚800 ml肥皂水灌腸，術(shù)前晚肥皂水術(shù)日晨0.9%氯化鈉注射液（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)201210113）清潔灌腸。④術(shù)前常規(guī)放置胃管，術(shù)后待肛門(mén)排氣后拔除。⑤麻醉、術(shù)中液體、術(shù)后鎮(zhèn)痛等：患者采用全麻，術(shù)中根據(jù)需要補(bǔ)液，約3000 ml，腹腔沖洗液不加熱。不常規(guī)用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后疼痛常規(guī)用鹽酸布桂嗪注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號(hào)1203181）或鹽酸哌替啶注射液（青島制藥廠有限公司，120606-1）鎮(zhèn)痛。⑥常規(guī)放置腹腔引流管，在術(shù)后第5天左右，引流量<50 ml時(shí)拔除。⑦術(shù)后補(bǔ)液保留胃管時(shí)控制在（2500～3000 ml）/d，拔除胃管并進(jìn)食后補(bǔ)液量逐漸減少。⑧導(dǎo)尿管術(shù)日晨放置，術(shù)后3～4 d后拔除。⑨患者術(shù)后活動(dòng)未做特殊要求。⑩在進(jìn)食方面，待肛門(mén)排氣后進(jìn)流食，并逐漸加量，過(guò)渡為正常飲食。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后記錄兩組的肛門(mén)首次排氣排便時(shí)間、半流食時(shí)間、停止補(bǔ)液時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后住院天數(shù)等康復(fù)指標(biāo)及術(shù)中誤吸、肺部感染、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉、術(shù)后腸梗阻、尿潴留、泌尿系感染、切口感染、吻合口瘺、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較

兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)圍術(shù)期死亡病例，術(shù)后加速康復(fù)組的肛門(mén)首次排氣排便時(shí)間、半流食時(shí)間、停止補(bǔ)液時(shí)間、術(shù)后住院總天數(shù)明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

在圍術(shù)期加速康復(fù)組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

ERAS是指采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)。其措施可概括為3個(gè)方面：①術(shù)前患者軀體和精神方面的準(zhǔn)備；②減少治療措施帶來(lái)的損傷及應(yīng)激反應(yīng)；③阻斷應(yīng)激信號(hào)傳導(dǎo)和刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)[5]。ERAS最早起源于心臟外科手術(shù)，現(xiàn)已在普外科領(lǐng)域應(yīng)用，報(bào)道多集中在結(jié)直腸外科，其要點(diǎn)包括：①健康宣教：②適當(dāng)?shù)男g(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持；③合理的麻醉方法；④采用微創(chuàng)治療技術(shù)；⑤不常規(guī)用鼻胃管和引流管；⑥術(shù)前用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑（非鴉片類(lèi)）；⑦合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療；⑧術(shù)后早期應(yīng)用緩瀉劑促進(jìn)腸蠕動(dòng)、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期下床活動(dòng)等。其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：①提高治療效果；②減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；③加速患者康復(fù)；④縮短住院時(shí)間；⑤降低醫(yī)療費(fèi)用；⑥減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。本研究也證實(shí)了上述要點(diǎn)，ERAS綜合治療措施的實(shí)施可促進(jìn)患者胃腸道功能早期恢復(fù)，早期進(jìn)食，減少補(bǔ)液量，減少并發(fā)癥發(fā)生率，明顯縮短了術(shù)后住院天數(shù)。

傳統(tǒng)的圍術(shù)期術(shù)前要放置導(dǎo)尿管，且術(shù)后要留置3～4 d，以防止出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥。而在ERAS理念中， 雖然對(duì)尿管的留置與拔除時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但盡早拔除尿管或不留置尿管已經(jīng)成為ERAS的主要趨勢(shì)。已有快速康復(fù)研究證據(jù)[6-7]建議術(shù)中麻醉后留置尿管，并在患者完全清醒前拔除尿管，不但可減少患者不適感及躁動(dòng)感，還有利于減少泌尿系感染發(fā)生率。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，早期拔除導(dǎo)尿管泌尿系感染發(fā)生率明顯降低，但尿潴留的發(fā)生率未見(jiàn)明顯增加。

術(shù)前12 h開(kāi)始禁食水、術(shù)日晨放置胃管已成為胃腸道手術(shù)常規(guī)術(shù)前處理規(guī)范，目的是為了減輕胃脹，防止麻醉過(guò)程中惡心、嘔吐和誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎乃至窒息。而ERAS在術(shù)前腸道準(zhǔn)備中，強(qiáng)調(diào)術(shù)前不禁食，術(shù)前2 h給予適量碳水化合物飲品，給予簡(jiǎn)單腸道準(zhǔn)備。其實(shí)在胃腸功能正常的情況下，固體食物6 h胃可排空，液體食物2 h時(shí)可排空。大量臨床研究[8-9]表明，術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2 h禁水并未增加誤吸的發(fā)生率，術(shù)前口服碳水化合物可減輕患者饑餓和焦慮狀態(tài)，增加術(shù)中肝糖原的儲(chǔ)備，并使細(xì)胞內(nèi)丙酮酸脫氫酶的mRNA和蛋白水平表達(dá)下降。從而增加葡萄糖的利用，改善術(shù)后高血糖狀態(tài)，減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。降低腸道和身體應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中的血糖、血壓波動(dòng)明顯縮小，有利于麻醉和術(shù)后恢復(fù)。本研究加速康復(fù)組患者術(shù)前1 d普食，口服瀉藥后改流食，術(shù)前4 h時(shí)給予口服10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液后禁水，術(shù)后麻醉清醒后拔除胃管，并未發(fā)生術(shù)中術(shù)后誤吸，反而減輕了患者的術(shù)前饑餓狀態(tài)和緊張感，減輕了胃管不適感，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)，證明了術(shù)前不禁食的可行性。

傳統(tǒng)治療強(qiáng)調(diào)術(shù)前3 d進(jìn)流食和口服腸道抗生素，口服石蠟油導(dǎo)瀉，每晚800 ml肥皂水灌腸，術(shù)前晚晨清潔灌腸。這一系列的腸道準(zhǔn)備對(duì)患者的精神和軀體是一種很大的刺激，機(jī)械性灌腸的強(qiáng)烈不適感及過(guò)早的控制飲食不但增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，而且還影響術(shù)前營(yíng)養(yǎng)的攝入，造成術(shù)前相對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良。有研究表明[10]，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良將增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延緩胃腸道功能恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，不利于術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，機(jī)械性灌腸會(huì)導(dǎo)致患者的應(yīng)激反應(yīng)與水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，使患者處于脫水狀態(tài)，不利于術(shù)中血壓維持，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械性灌腸和術(shù)前3 d口服抗生素腸道準(zhǔn)備還改變腸道內(nèi)環(huán)境，造成細(xì)菌異位和菌群失調(diào)，增加術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，還可能造成腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移。因此，ERAS認(rèn)為，結(jié)直腸手術(shù)無(wú)需嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備。本研究應(yīng)用口服電解質(zhì)散，未給予抗生素，也未發(fā)生腹腔感染和吻合口瘺，提示簡(jiǎn)單的腸道準(zhǔn)備是可行的，不但減輕了患者的不適感，而且還有利于術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的維持，減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)。

傳統(tǒng)胃腸道術(shù)后處理認(rèn)為等到肛門(mén)排氣后拔出胃管才允許進(jìn)流食，術(shù)后腸功能未恢復(fù)而過(guò)早進(jìn)食會(huì)加重腹脹，增加惡心、嘔吐的發(fā)生率，影響切口及吻合口愈合。而ERAS的觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后早期拔除胃腸減壓管，有助于減少因胃管刺激不敢咳嗽導(dǎo)致肺部感染率，有利于術(shù)后早期下床活動(dòng)[11]；同時(shí)術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合人體生理功能需求，有利于消化液的分泌，保護(hù)胃腸道黏膜屏障功能，增加腸道血流量，刺激腸道蠕動(dòng)，減輕細(xì)菌或內(nèi)毒素移位引起的高代謝反應(yīng)，同時(shí)避免了因?yàn)槲改c道內(nèi)無(wú)食物刺激導(dǎo)致膽囊收縮素分泌減少引起的膽汁淤積、肝損害及其他各種并發(fā)癥[12]。腸黏膜細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖與修復(fù)所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接來(lái)自于腸黏膜接觸的食糜，這是腸外營(yíng)養(yǎng)所不具有的作用。同時(shí)腸黏膜耐受缺血能力極差，極易出現(xiàn)缺血-再灌注損傷。這就要求術(shù)后早期（6 h）即可少量進(jìn)食流食，其作用不在于為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)，而是少量的營(yíng)養(yǎng)即能對(duì)腸黏膜起到滋養(yǎng)作用[10]。本研究也顯示，早期進(jìn)食、早期活動(dòng)并未增加切口感染、吻合口瘺等發(fā)生率，而腸道功能恢復(fù)時(shí)間卻明顯縮短，靜脈補(bǔ)液時(shí)間也隨之縮短，是安全可行的。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)患者體質(zhì)，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率；避免了腸外營(yíng)養(yǎng)的痛苦，減少了靜脈炎、中心靜脈插管導(dǎo)致的血液感染等，同時(shí)為患者節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。

術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的一部分，占有重要地位。持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效地抑制和阻斷不良應(yīng)激信號(hào)的向心傳導(dǎo)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛，改善愈后，縮短住院時(shí)間。越來(lái)越多的學(xué)者們認(rèn)為疼痛控制需要多種藥物聯(lián)合多種技術(shù)進(jìn)行，而且還要注重預(yù)防鎮(zhèn)痛的效果[13-14]。至于鎮(zhèn)痛方式的選擇，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是腹盆部大手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的“基石”與“金標(biāo)準(zhǔn)”，是胃腸道手術(shù)首選的術(shù)后基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案[15]。硬膜外鎮(zhèn)痛可部分阻斷胸段交感神經(jīng)及感受傷害的傳入神經(jīng)纖維，促使迷走神經(jīng)張力相對(duì)提高，從而加速胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，擴(kuò)張胃腸道血管，改善胃腸道供血，直接興奮腸道平滑肌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。同時(shí)有效地硬膜外鎮(zhèn)痛還可減輕患者術(shù)后的恐懼心理，使患者早期下床活動(dòng)，有助于減少肺部并發(fā)癥、增加肌肉強(qiáng)度及組織氧供，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和機(jī)體合成代謝，有利于快速恢復(fù)及營(yíng)養(yǎng)及時(shí)補(bǔ)充，還有效地減少深靜脈血栓形成、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中加速康復(fù)組采用硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛48～72 h，鎮(zhèn)痛效果良好，明顯減輕了患者的術(shù)后疼痛和刺激，利于早期活動(dòng)，利于術(shù)后的快速康復(fù)。

綜上所述，ERAS是通過(guò)圍術(shù)期的有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的處理措施來(lái)減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，體現(xiàn)了以患者為中心的醫(yī)學(xué)模式宗旨，是外科發(fā)展的方向。本研究應(yīng)用的一系列措施也旨在減少對(duì)患者的刺激，降低應(yīng)激反應(yīng)。ERAS應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的圍術(shù)期處理，能明顯減輕患者痛苦，早進(jìn)食、早活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)，減少靜脈補(bǔ)液，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速了患者術(shù)后康復(fù)，縮短了住院時(shí)間，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，是安全、有效、可行的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Navarro M，Nicolas A，F(xiàn)errandez A，et al.Colorectal cancer population screening programs worldwide in 2016：an update[J].World J Gastroenterol，2017，23（20）：3632-3642.

[2]李曉暉.經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科理念在乙狀結(jié)腸及直腸癌中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2018，18（10）：1552-1554.

[3]Kehlet H，Slim K.The future of fast-track surgery[J].Br J Surg，2012，99（8）：1025-1026.

[4]劉蔭華，徐玲.《AJCC腫瘤分期手冊(cè)》結(jié)直腸癌內(nèi)容的更新與解讀[J].中華胃腸外科雜志，2010，13（8）：629-631.

[5]江志偉，李寧.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2015版）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（8）：841-843.

[6]車(chē)國(guó)衛(wèi).加速肺康復(fù)外科臨床實(shí)踐及證據(jù)[J].中國(guó)肺癌雜志，2017，20（6） ：371-375.

[7]孔祥興，李軍，丁克峰.結(jié)直腸癌加速康復(fù)外科開(kāi)展的要點(diǎn)和難點(diǎn)[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（3）：260-261.

[8]朱穎，安利杰，侯婧悅.快速康復(fù)外科研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2017，25（34）：3038-3045.

[9]鄭志水，黃杰，林慧慶，等.快速康復(fù)外科理念對(duì)開(kāi)胸肺切除術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28 （18）：3095-3098.

[10]黎介壽.營(yíng)養(yǎng)支持治療與加速康復(fù)外科[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2015，22（2）：65-67.

[11]李盛國(guó).結(jié)直腸腫瘤圍手術(shù)期快速康復(fù)外科的應(yīng)用研究[J].蛇志，2018，30（3）：501-502.

[12]花超，陳格亮，鄭艷，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在結(jié)直腸癌患者快速康復(fù)手術(shù)中的實(shí)踐與應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].世界臨床藥物，2016，37（8）：528-530.

[13]Montgomery R，Mcnamara SA.Multimodal pain management for enhanced recovery：Reinforcing the shift from traditional pathways through nurse-led interventions[J].AORN J，2016，104（6） ：S9-S16.

[14]Chou R，Gordon DB，de Leon-Casasola OA，et al.Management of postoperative pain：a clinical practice guideline from the american pain society，the American society of regional anesthesia and pain medicine，and the american society of anesthesiologists′ committee on regional anesthesia，executive committee，and administrative council[J].J Pain，2016，17（2）：131-157.

[15]申樂(lè)，黃宇光.規(guī)范化術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛治療對(duì)加速腹盆部手術(shù)后康復(fù)的意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，38（4）：458-463.

（收稿日期：2018-10-31 本文編輯：崔建中）