李錚 季瑾 劉洋 杜鵑 劉怡

牙周病是人們口腔內(nèi)的最常見的疾病，成年人中患病率高達(dá)90%以上，是牙齒支持組織，包括牙齦、牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨因炎癥所致的一種疾病，主要臨床癥狀為牙齦萎縮、牙槽骨吸收、牙齒松動，是導(dǎo)致牙齒喪失的一個主要原因。牙周病的病因比較復(fù)雜，通常認(rèn)為是宿主-細(xì)菌平衡失調(diào)導(dǎo)致的組織破壞[1]，而引起平衡失調(diào)最主要的局部因素就是齦下牙石和菌斑。不同量的齦下菌斑和牙石又導(dǎo)致了患牙不同嚴(yán)重程度的牙周炎性病變。潔刮治和根面平整(Scaling and root planing, SRP)是用機械方法即超聲波潔牙機及手工刮治器械清除牙周袋內(nèi)根面的菌斑、牙石及內(nèi)毒素,從而達(dá)到降低牙周袋深度、減少牙齦出血、恢復(fù)牙周組織健康的目的[2],是最常用的治療牙周炎的行之有效的方法。

目前國內(nèi)外關(guān)于可保留的不同嚴(yán)重程度牙周炎患牙刮治和根面平整術(shù)后牙石殘留情況的研究較少，因為刮治是在牙周袋內(nèi)盲法操作,不能通過直視或探查準(zhǔn)確判斷是否將局部所有的菌斑、牙石清除干凈[3],特別是在深牙周袋底、軸角處以及根分叉處的牙石很難被發(fā)現(xiàn)及清除,且操作者的經(jīng)驗、熟練度等因素影響最后的治療效果[4-5]。

本研究目的是通過牙周內(nèi)窺鏡的可視化作用，觀察可保留的不同嚴(yán)重程度牙周炎患牙經(jīng)傳統(tǒng)刮治和根面平整術(shù)后殘留牙石所處部位及量，分析牙周炎患牙的不同嚴(yán)重程度對齦下刮治后牙石殘留率的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象的選擇

選取2014-12～2015-12首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京市口腔醫(yī)院牙周科門診中符合納入標(biāo)準(zhǔn)條件的50 位患者為試驗對象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 根據(jù)1999 年牙周病分類國際研討會所制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷為慢性牙周炎的患者； ② 牙周炎已完成齦上潔治仍需接受牙周齦下刮治者,且患者一年內(nèi)未做過任何牙周治療； ③ 牙周袋探診深度至少一個位點≥4 mm, 松動

本研究開始前提交北京口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.3 研究方法

本研究采用單盲隨機研究。隨機抽取刮治后患者進(jìn)行檢查，所有內(nèi)窺鏡檢查由同一名醫(yī)生完成。

實驗開始前對受試者常規(guī)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，然后進(jìn)行超聲齦上潔治。統(tǒng)一使用Williams刻度的牙周探針， 4～6 mm確定為淺牙周袋組， 大于6 mm為深牙周袋組。每顆受試牙最少有一個位點的PD≥4 mm, 行常規(guī)超聲齦下刮治及根面平整術(shù)后，應(yīng)用牙周內(nèi)窺鏡檢查牙周袋內(nèi)，采集、分析圖像，計算牙石殘留率。

1.4 治療方法

1.4.1 牙周基礎(chǔ)治療 醫(yī)生常規(guī)使用H3、 H4、 10Z工作尖行超聲齦下刮治，工作尖平面盡量平行于牙根面，每個位點均有重疊，然后用Gracey刮治器進(jìn)行根面平整，之后用尖探針檢查根面，確定無牙石后結(jié)束治療。

1.4.2 牙周內(nèi)窺鏡檢查(齦下刮治后) 由1 名熟練掌握牙周內(nèi)窺鏡使用的醫(yī)生對刮治后牙根面進(jìn)行檢查，每次檢查手柄與牙根面盡量成固定角度，保留檢查時錄像資料以備分析。

1.4.3 檢查完成后用拋光膏拋光，常規(guī)使用3%雙氧水行牙周沖洗，碘甘油牙周上藥。

1.5 根面牙石殘留率計算

仔細(xì)檢查所有牙面，全程錄像，搜索錄像資料，同一顆牙同一個根面自牙周袋底到牙齦緣選取不同截面，不能有遺漏，采集處理圖片，根分叉內(nèi)因解剖因素限制不能采集完整圖像，只以有無來計數(shù)。

各根面牙石殘留率的計算：用Photoshop圖像處理軟件首先導(dǎo)出相應(yīng)圖片，然后圈定根面牙石的區(qū)域，即可得出牙石部分的像素值，除以分辨率的平方，即是圖片上牙石面積。在松弛的牙周袋內(nèi)以牙周探針探入，使牙周內(nèi)窺鏡與探針的角度同于檢查時牙周內(nèi)窺鏡與牙根面的角度，每個內(nèi)窺鏡視野里約3 mm, 分為上中下三部分各1 mm。計算牙周探針每1 mm區(qū)域在圖像里所占面積Sa， Sb， Sc，計算牙周探針每1 mm區(qū)域?qū)嶋H面積Sa′， Sb′， Sc′， S/S'即為每毫米圖像面積是實際面積的倍數(shù)。圖片上牙石面積/倍數(shù)就可計算出實際殘留牙石面積，同一根面各部位牙石面積相加即為該根面殘留牙石面積，在此記為sum1； 最后將sum1除以整個根面的面積sum2，即為單個根面的牙石殘留率(%)，按同樣方法計算所有患牙的根面，可得出所有根面的牙石殘留率。各面平均牙石殘留率相加除以4即為該牙牙石殘留率。多根牙根分叉內(nèi)不能完整檢查，故根分叉內(nèi)牙石不計算在內(nèi)。

1.6 統(tǒng)計分析

2 結(jié) 果

2.1 納入臨床觀察牙數(shù)及根面情況

共納入50 名患者，平均年齡(40.16±10.71) 歲， 其中男性23 例， 女性27 例。 本實驗共有400 顆患牙(前牙135 顆、前磨牙121 顆、磨牙144 顆)的829 個根面納入臨床觀察。其中PD=4～6 mm的根面 462 個， PD>6 mm的根面367 個。

2.2 不同牙位患牙牙石殘留率比較

術(shù)后患牙牙石殘留率前牙、前磨牙、磨牙各個牙位， PD>6 mm組均大于PD=4～6mm組(P<0.01)(表 1)。

PD=4～6 mm時，單因素方差分析行統(tǒng)計學(xué)分析，得出P=0.016，即P<0.05, 存在統(tǒng)計學(xué)差異。 兩兩比較結(jié)果為，前牙與磨牙、前磨牙與磨牙牙石殘留率均P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異(圖 1)。說明在PD=4～6 mm時不同牙位牙石殘留率存在顯著差異，前牙、前磨牙與磨牙牙石殘留率逐漸增高。

PD>6 mm時，單因素方差分析行統(tǒng)計學(xué)分析，得出P=0.158， 即不存在統(tǒng)計學(xué)差異(圖 1)。

表 1 不同探診深度不同牙位患牙牙石殘留率比較

Tab 1 Comparison of calculus residual rate of the teeth with different probing depths

牙位牙石殘留率(%)PD=4～6 mmPD>6 mmP值前牙 5.19±0.4512.96±1.46<0.01前磨牙6.01±0.579.73±0.68<0.01磨牙 9.61±1.0011.74±1.33<0.01

圖 1 前牙、 前磨牙與磨牙牙石殘留率結(jié)果

Fig 1 Comparison of calculus residual rate among anterior teeth, premolars and molars

2.3 根面不同位點患牙牙石殘留率比較

400 顆患牙的829 個根面牙石殘留率結(jié)果見表 2。 兩獨立樣本t檢驗結(jié)果表明， PD=4～6 mm組與PD>6 mm組在頰側(cè)面、舌側(cè)面、近中面及遠(yuǎn)中面均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

PD=4～6 mm組根面不同位點牙石殘留率組內(nèi)行單因素方差分析，得出P=0.051，接近0.05。頰側(cè)與近中、舌側(cè)與近中P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異； 其余各面兩兩之間比較P>0.05不存在統(tǒng)計學(xué)差異(圖 2)。

PD>6 mm組根面不同位點牙石殘留率組內(nèi)行單因素方差分析，P=0.007，P<0.01，認(rèn)為存在統(tǒng)計學(xué)差異。進(jìn)一步行兩兩比較，頰側(cè)與近中、舌側(cè)與近中、舌側(cè)與遠(yuǎn)中P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異；其余各面兩兩之間比較P>0.05，不存在統(tǒng)計學(xué)差異(圖 2)。

表 2 不同深度不同位點患牙牙石殘留率

Tab 2 Comparison of calculus residual rate among different sites of the teeth with different probing depths

位點根面數(shù)牙石殘留率(%)PD=4～6 mmPD>6 mmPD=4～6 mmPD>6 mmP值頰側(cè)107868.09±2.7712.50±2.58<0.05舌側(cè)124868.77±2.8816.34±6.84<0.05近中120995.05±1.308.07±1.61<0.05遠(yuǎn)中111965.83±2.648.98±3.48<0.05

圖 2 各根面牙石殘留率結(jié)果

Fig 2 Comparison of calculus residual rates among different sites of root surfaces

2.4 磨牙根分叉內(nèi)牙石檢出率比較

本研究中共納入144 顆磨牙， 探及235 個根分叉位點。磨牙不同深度根分叉內(nèi)牙石檢出率見表 3。 PD=4～6 mm時，磨牙根分叉內(nèi)牙石檢出率為54.28%～66.67%； PD>6 mm時，磨牙頰側(cè)根分叉內(nèi)牙石檢出率為64.52%～100%。下頜磨牙舌側(cè)根分叉內(nèi)牙石檢出率達(dá)到100.00%。結(jié)果表明，PD=4～6 mm時各位點根分叉內(nèi)牙石檢出率比PD>6 mm時小，對頰側(cè)及舌側(cè)根分叉內(nèi)牙石檢出率行 檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異；近中及遠(yuǎn)中根分叉內(nèi)牙石檢出率P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異(表 3)。

表 3 磨牙不同深度不同位點根分叉內(nèi)牙石檢出率

3 討 論

牙周潔刮治的目的是去除牙石、破壞菌斑，以促進(jìn)宿主組織修復(fù)再生[6]。因為是在牙周袋內(nèi)盲法操作，常規(guī)的齦下刮治及根面平整很難完全去除所有根面上的牙石，尤其是探診深度大于5 mm的位點[7]。在本研究中，所有刮治完成后，醫(yī)生自己以尖探針檢查根面，確認(rèn)無牙石殘留后再在內(nèi)窺鏡下檢查。

3.1 按牙周探診深度進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析

本實驗所納入患牙牙周探診深度均≥4 mm，最深者達(dá)到10 mm。按牙周探診深度分為PD=4～6 mm及PD>6 mm 2 組。各位點PD>6 mm組比PD=4～6 mm組牙石殘留率高，Rateitschak等實驗表明，對于牙周非手術(shù)治療的根面平整，有深牙周袋的牙齒刮治器難以到達(dá)[8]。隨著牙周探診深度的增加，菌斑、牙石清除難度進(jìn)一步增加[9-11]，豐富的臨床操作經(jīng)驗對盡量多的清除牙石很有意義。而且，隨著牙周袋深度的增加，頰側(cè)、舌側(cè)根面變窄明顯，后牙遠(yuǎn)中面操作困難度加大，清除牙石難度增加。PD=4～6 mm時，牙周內(nèi)窺鏡尖端可以容易的探入牙周袋內(nèi)，且通常此深度范圍內(nèi)炎性肉芽組織較少，所以殘留牙石檢查比較準(zhǔn)確。PD>6 mm時，由于牙周內(nèi)窺鏡尖端長度所限，完全深入牙周袋底難度較大，且由于袋內(nèi)壁及袋底肉芽組織較多，故實際殘留牙石較檢查值偏大。根據(jù)牙根數(shù)目的不同，患牙類型可分為單根牙及多根牙。單根牙又分為前牙及前磨牙。這兩類牙根外形不同，前牙近中及遠(yuǎn)中根面多較平整，較易清除牙石； Booker等[12]報道，在一項對50 顆上頜第一前磨牙的研究中，近中凹陷的發(fā)生率為100%，這對牙石的清除極其不利。多根牙因角度及牙周內(nèi)窺鏡尖端寬度的限制，根分叉內(nèi)不能完整地檢查，故檢查到的牙石面積較實際殘留牙石面積少。按PD=4～6 mm及PD>6 mm分組，按前牙、前磨牙、磨牙分類，組間比較，均有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，說明牙周袋深度與牙石殘留率有必然關(guān)系。PD=4～6 mm組內(nèi)比較，P<0.05,說明不同的牙位牙石殘留率不全相同。進(jìn)一步行兩兩比較，得出前牙與磨牙、前磨牙與磨牙之間均有統(tǒng)計學(xué)差異，而前牙與前磨牙之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異；說明單根牙之間牙石殘留率大致相同，而多根牙比單根牙牙石殘留率明顯增多。PD>6 mm組內(nèi)比較，因牙周袋較深，牙石清除難度沒有因為牙位的不同而有太大變化，所以牙石殘留率沒有顯著差異。

3.2 磨牙根分叉內(nèi)牙石檢出率分析

磨牙頰側(cè)根分叉包括上、下磨牙，近中、遠(yuǎn)中根分叉只有上磨牙，舌側(cè)根分叉只有下磨牙?？紤]到根面刮治器械的寬度，相當(dāng)數(shù)量的磨牙根分叉難以進(jìn)入以進(jìn)行徹底刮治[13]。由于根分叉的穹隆處、根面的凸起或者凹陷等不規(guī)則結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致器械即使可以進(jìn)入根分叉，仍難以完成操作[14]。研究發(fā)現(xiàn)，徹底清除磨牙根分叉內(nèi)的齦下菌斑和牙結(jié)石是極為困難的[13]。相同根面比較，PD=4～6 mm時根分叉內(nèi)牙石檢出率比PD>6 mm低。下頜磨牙舌側(cè)根分叉入口比頰側(cè)更靠近根尖方向[15]，上頜磨牙近中根分叉入口偏腭側(cè)1/3, 而遠(yuǎn)中根分叉入口位于牙齒中央[16]。所以，磨牙舌側(cè)根分叉內(nèi)牙石檢出率比頰側(cè)高，遠(yuǎn)中根分叉內(nèi)牙石檢出率比近中高。上頜磨牙遠(yuǎn)中根分叉入口處相比其他部位的入口更靠近根方[17]。PD=4～6 mm時，磨牙各面根分叉內(nèi)牙石檢出率自高向低依次為遠(yuǎn)中、舌側(cè)、近中、頰側(cè)； PD>6 mm時，各面磨牙根分叉內(nèi)牙石檢出率自高向低依次為舌側(cè)、遠(yuǎn)中、頰側(cè)、近中。由于上磨牙遠(yuǎn)中、下磨牙舌側(cè)所處位置及頰舌的影響導(dǎo)致較大的操作難度，這兩個位點根分叉內(nèi)牙石檢出率均較高。下頜磨牙舌側(cè)根分叉內(nèi)牙石檢出率達(dá)到為100.00%，提示我們在臨床操作中要特別注意這些部位的特殊解剖形態(tài)，以進(jìn)行徹底清除。

本實驗通過對不同嚴(yán)重程度的牙周炎患牙行齦下刮治后牙石殘留率的分析發(fā)現(xiàn)，牙周袋的深度影響牙石清除效果。隨著牙周袋深度的增加，根面牙石殘留率隨之增加；牙周袋淺時，多根牙比單根牙牙石殘留率明顯增多；牙周袋過深時，不同牙位之間牙石殘留率沒有顯著差異。淺牙周袋組根分叉內(nèi)牙石清除效果優(yōu)于深牙周袋組。