孟怡彤 張曉東

鼻、咽與喉是上氣道3 個主要組成部分，呼吸、發(fā)聲和吞咽是其主要生理功能。相關研究是在耳鼻喉科、口腔科和兒科等幾個方面評估上氣道與顱面生長發(fā)育的相互作用[1-2]。在睡眠時患者發(fā)生呼吸異常的疾病稱之為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)。Goncalves等[3]認為一個未經治療的OSAHS患者可能會發(fā)生慢性健康問題，如心血管疾病，可能表現(xiàn)在動脈和肺動脈高壓或心律失常、心臟性猝死和胰島素抵抗等。Guijarro-Martinez等[4]認為在過去的幾十年里上氣道的形狀和大小已經引起研究者的強烈興趣，主要是由于OSAHS與上氣道的形態(tài)密切相關，且顱面形態(tài)、后氣道間隙和呼吸功能、正畸專業(yè)密切相關。Mah等[5]研究者認為在過去的幾年中，三維氣道成像已經作為評價正頜外科手術治療效果和診斷OSAHS的重要手段。但對于OSAHS患者有的醫(yī)院進行拍攝螺旋CT(MSCT)檢查，有的醫(yī)院進行CBCT檢查，還有的醫(yī)院進行頭顱側位片(LCR)的檢查，但對于同一患者由于三者拍攝的體位不同，是否會對患者的影像產生影響，或者是否對測量結果產生差異，尚無明確的結論。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究納入在2016～2018 年就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院耳鼻喉科，經過多導睡眠監(jiān)測診斷為OSAHS的20 名成人男性患者，年齡為20～40 歲， 平均年齡為(31±5.6) 歲。患者本人知情同意。課題實施前通過北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批準號： 201612)。

納入標準：就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院耳鼻喉科成人男性患者，年齡在20～40 歲經過多導睡眠監(jiān)測診斷為OSAHS患者，呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5、最低血液氧飽和度(SPO2)≤85%；體重指數(shù)偏大，BMI指數(shù)為(28.5～32.7) kg/m2；拍攝的CBCT、 MSCT和LCR無頭位不正、掃描視野不清或不全的；無先天性顱頜面畸形；無正畸治療史、無頜面部外傷手術史；正面觀無明顯面部不對稱。

1.2 數(shù)據(jù)的采集

對納入的OSAHS的患者，根據(jù)治療需要，分別拍攝MSCT、CBCT和LCR且在拍攝前均簽署知情同意書。CBCT(KaVo 3D， 卡瓦公司， 德國)掃描參數(shù)為球管電壓120 kV，電流5 mA，曝光時間8.9 s， 視野23.2 cm×17 cm，掃描層厚0.3 mm； MSCT(128排極速螺旋CT， 飛利浦公司， 荷蘭)每圈掃描速度為0.27 s， 電壓120 kV， 電流300 mA， 每層厚0.5 mm； LCR(KaVo口腔全景機， 卡瓦公司， 德國)，電壓90 kV，電流13 mA，拍攝時間16 s， 拍攝范圍260 mm。

1.3 影像測量

CBCT和MSCT分為導入Invivo5.1軟件中在Super Ceph操作界面下，以眶耳平面為重合點，進行左右側三維重疊。然后再將2 種CT生成的側位片和頭顱側位片分別導入Winceph8.0軟件中進行Steiner和Jarabak分析法中的17個角度和距離測量。測量項目見表 1。每種側位片通過同一個專業(yè)正畸臨床醫(yī)生測量3 次，每次間隔1 周，分別得出MSCT、 CBCT與LCR的頭影測量結果。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有測量值檢查無誤后，錄入Microsoft Excel 2007軟件中建立實驗數(shù)據(jù)庫。本實驗數(shù)據(jù)結果的統(tǒng)計分析均采用SPSS 24.0軟件進行。

OSAHS患者的CBCT、MSCT和LCR的測量結果先進行正態(tài)性檢驗，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布后，同一醫(yī)生的3 次測量結果用組內相關系數(shù)(ICC)進行可靠性檢測；取3 次測量結果的平均值，再進行配伍組方差分析和配對t檢驗，P<0.05即為差異有統(tǒng)計學意義；所有統(tǒng)計方法的檢驗標準均為α=0.05。

2 結 果

MSCT、 CBCT與LCR的17 個測量項目的測量結果ICC均大于0.075， 說明這3 種測量手段可信度良好(表 2)； MSCT、 CBCT與LCR經過方差分析， SNA、ANB、L1-NB length、L1-NB angle、U1-L1、FMA、FH-SN、U1-Apog angle、L1-MP angle、Upper lip、Lower lip共 11 項有統(tǒng)計學差異(表 3)。LCR與CBCT中有L1-NB angle、FMA、FH-SN有3 項測量值有統(tǒng)計學差異；LCR與MSCT有U1-L1、Upper lip、Lower lip 3 項測量值有統(tǒng)計學差異；CBCT與MSCT有SNA、ANB、L1-NB length、L1-NB angle、U1-L1、FH-SN、U1-Apog angle、L1-MP angle八項測量值有統(tǒng)計學差異(表 4)。

表 1 各項測量指標

3 討 論

頭影測量已經普遍應用于口腔各專業(yè)，并且成為口腔正畸臨床病例診斷、分析的重要輔助手段[6]。上氣道發(fā)生問題的病因有很多，主要包括顱頜面的骨性問題和軟組織問題，前者包括先天畸形、關節(jié)強直、錯畸形等等，后者包括腺樣體、扁桃體問題和肥胖、巨舌等等。Degerliyurt、 Jakobsone等發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在研究者對氣道特別感興趣，可能因為它有助于維持正常的呼吸和治療OSAHS患者[7-8]。Kallunki等[9]的研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者由于不同影像來源和某些功能異常等因素，常常導致個體的差異性很大。故本研究利用ICC來評價MSCT、CBCT與LCR的可靠性?？煽啃杂址Q信度或精密度，用以反映相同條件下重復測量結果的一致程度。ICC一般認為>0.9屬于非常好，而<0.75則屬于不可信。MSCT、CBCT與LCR的17個測量項目中，所有測量結果ICC值均>0.75，說明這3 種測量手段均可靠、可信度較高。但是MSCT、CBCT測量后ICC均值為0.917和0.930，而頭顱側位片的ICC平均著為0.861，所以在相同的情況下，MSCT、CBCT比LCR的可靠性更高。徐超等[10]研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者與正常人牙弓存在差異性，所以這也可能錯畸形的發(fā)生。MSCT、 CBCT與LCR經過方差分析，SNA、ANB、L1-NB length、 L1-NB angle、 U1-L1、FMA、 FH-SN、U1-Apog angle、L1-MP angle、Upper lip、Lower lip共 11項有統(tǒng)計學差異，說明同一患者3 種測量結果有統(tǒng)計學差異，可能是由于拍攝時體位的不同，LCR是站立體位，CBCT是坐立位，而MSCT是仰臥位。LCR與CBCT中有L1-NB angle、FMA、FH-SN有 3 項測量值有統(tǒng)計學差異，可能由于患者左右側不對稱以及LCR有影像放大等缺點造成的；LCR與MSCT有U1-L1、Upper lip、Lower lip 3 項測量值有統(tǒng)計學差異，可能由于患者仰臥位拍攝MSCT，所以一些軟硬組織會由于重力的作用而下沉，造成測量值有差異；CBCT與MSCT有SNA、ANB、L1-NB length、L1-NB angle、U1-L1、FH-SN、U1-Apog angle、L1-MP angle八項測量值有統(tǒng)計學差異，可能與2 種CT成像的原理、掃描方式、成像清晰度不同造成的。本研究證實同一患者不同影像來源的頭影測量結果存在差異性，醫(yī)生可酌情選用，以便更好制定治療計劃。

表 2 LCR、 CBCT、 MSCT 3 次測量ICC值

表 3 LCR、 CBCT、 MSCT 3 種測量的配伍組方差分析

注： ①P<0.05

表 4 LCR、 CBCT、 MSCT 3 種測量兩兩配對t檢驗

注： ①P<0.05

4 結 論

螺旋CT、錐形束CT與頭顱側位片3 種測量的可靠性均較高，但螺旋CT、錐形束CT的可重復性高于頭顱側位片，且這3 種測量方法存在統(tǒng)計學差異。