趙 軍 羅 靈 趙宏偉 宮玉波 石 琳

糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是糖尿病常見的眼部并發(fā)癥，可以引起中心視力的明顯下降。黃斑OCT(optical coherence tomography,OCT)作為重要的視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)檢查方法，是臨床診斷并觀察糖尿病性黃斑水腫變化的重要檢查手段。在病情隨診觀察中，具有重要的隨診意義。目前在臨床上使用的頻域黃斑OCT具有多種參數(shù)結(jié)果，能夠從多個(gè)方面對(duì)黃斑區(qū)形態(tài)的變化進(jìn)行評(píng)估。本研究觀察黃斑OCT各項(xiàng)參數(shù)結(jié)果在評(píng)估DME在抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治療后療效中的作用價(jià)值，在各個(gè)參數(shù)中尋找最為可靠、客觀的觀察指標(biāo)，以作為疾病隨診的主要觀察指標(biāo)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選取2016年1月～2018年2月在筆者醫(yī)院診斷為DME，并接受抗VEGF治療的患者86例，108只眼，其中男性51例70眼，女性35例38眼?；颊吣挲g36～87歲，平均年齡65.08±12.58歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為2型糖尿??；②黃斑OCT提示明確的黃斑區(qū)囊樣水腫；③屈光度在±3.00D之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重的其他全身疾病，無法耐受抗VEGF治療的；患有其他眼部疾病的。

2.方法：患者在抗VEGF治療前1周內(nèi)行黃斑OCT檢查及最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)檢查，在抗VEGF治療后1個(gè)月復(fù)查黃斑OCT及BCVA。計(jì)算黃斑OCT各參數(shù)及BCVA在治療前后的差值，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。視力及矯正視力檢查使用LogMAR視力表，采用小數(shù)計(jì)算方法。黃斑OCT檢查方法：被檢者正常瞳孔大小，暗室環(huán)境下采用SD-OCT(RTVue-100)進(jìn)行眼底掃描，選擇黃斑模塊，獲取圖像。分辨率為512×218,掃描范圍為后極部6mm×6mm范圍的黃斑區(qū)，掃描深度為2mm，掃描結(jié)果顯示有直徑1、3、6mm的9個(gè)部分的總體平均厚度。中心凹處通過手動(dòng)測(cè)量法測(cè)出中心凹高度，黃斑區(qū)1、3、6mm范圍內(nèi)黃斑容積由儀器自動(dòng)測(cè)量出。

結(jié) 果

經(jīng)過Pearson相關(guān)性分析，OCT各參數(shù)均與BCVA的變化明顯相關(guān)(P<0.05)，但相關(guān)系數(shù)為0.204～0.277，顯示為較弱的相關(guān)性。其中黃斑中心凹厚度與BCVA的相關(guān)性最高r=-0.277，而黃斑3mm容積與BCVA的相關(guān)性最低r=-0.204。

繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，黃斑OCT各參數(shù)與BCVA均有較好的符合性。黃斑中心凹高度的曲線下面積為0.672(P=0.007)，黃斑區(qū)1mm體積曲線下面積0.670(P=0.008)，黃斑區(qū)3mm體積曲線下面積0.655(P=0.015)，黃斑區(qū)6mm體積曲線下面積0.637(P=0.032)。但各參數(shù)的AROC均未達(dá)到0.8，詳見表1。

表1 黃斑OCT各參數(shù)在評(píng)估黃斑水腫治療效果的作用

討 論

DME是指由于糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜外層屏障破壞及微血管病變，黃斑中心凹一個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增厚和或深處沉積。DME是糖尿病的眼部并發(fā)癥，是導(dǎo)致視力損害甚至使命的主要原因之一[1,2]。當(dāng)病變累及中心凹時(shí)，視力下降更為嚴(yán)重[3]。國內(nèi)外研究者對(duì)DME25年和5年發(fā)生率的流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)其發(fā)生率分別為29.0%和19.7%[4，5]。

近年來研究表明，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是糖尿病性黃斑水腫發(fā)生的重要的內(nèi)源性介導(dǎo)因子[6]。因此VEGF抑制劑可通過拮抗作用，抑制新生血管形成、降低血管通透性，促進(jìn)黃斑區(qū)滲液的吸收，從而達(dá)到治療黃斑水腫的作用[7，8]。

研究顯示，DME患者玻璃體內(nèi)VEGF明顯高于無DME的糖尿病患者和非糖尿病患者，且玻璃體內(nèi)的VEGF濃度明顯高于血管內(nèi)水平，提示VEGF在DME的病理過程中發(fā)揮著重要的作用[9]?？筕EGF藥物通過抑制VEGF的表達(dá)，進(jìn)而抑制眼部新生血管的形成，降低血管的通透性，減少血管滲漏，使血管源性眼病引起的黃斑水腫減輕，為臨床治療黃斑水腫開辟了一條嶄新的途徑[10，11]。

DME的治療目的是改善和維持患者的視力。DME患者黃斑區(qū)的長(zhǎng)期水腫對(duì)視網(wǎng)膜光感受器的影響，特別是視錐細(xì)胞的損傷是引起視力障礙的主要原因。組織水腫的消失是視功能恢復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。因此DME治療的目標(biāo)是消除黃斑區(qū)水腫，促進(jìn)視細(xì)胞的功能恢復(fù)。臨床上多通過黃斑OCT顯示的水腫的吸收程度來作為療效的判斷指標(biāo)[12]。然而，由于部分DME患者受到病程長(zhǎng)、感光細(xì)胞受到不可逆損傷以及伴有影響視功能的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜滲出等因素的影響，即使水腫消失后視力仍難以恢復(fù)或提高。

黃斑OCT作為敏感的形態(tài)學(xué)指標(biāo)，可以為黃斑水腫的評(píng)估及視功能預(yù)后的判斷提供有用的信息[13，14]。DME在OCT上有多種表現(xiàn)形式：彌漫性黃斑水腫、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離及玻璃體黃斑界面異常[15]。DME患者在發(fā)病的過程中光感受器細(xì)胞層嚴(yán)重水腫，導(dǎo)致細(xì)胞排列紊亂、結(jié)構(gòu)破壞甚至細(xì)胞丟失。部分DME患者在黃斑水腫消退后，光感受器細(xì)胞卵圓體帶不能完全恢復(fù)或重建，導(dǎo)致視力無法恢復(fù)[16，17]。此外，黃斑缺血、黃斑下深處的積聚等，也是導(dǎo)致患者視力預(yù)后不加的原因[18]。因此，黃斑水腫治療后形態(tài)學(xué)的變化并不能完全判斷視力預(yù)后。

本研究將目前臨床上應(yīng)用于DME病情評(píng)估最為重要黃斑OCT檢查與患者治療BCVA恢復(fù)情況進(jìn)行了相關(guān)性分析。結(jié)果雖然顯示兩者之間存在明顯的相關(guān)性，但相關(guān)系數(shù)非常低，僅達(dá)到弱相關(guān)的水平。這說明，即使DME患者黃斑水腫明顯吸收，其視力預(yù)后并不一定能獲得理想的提高。黃斑OCT的各項(xiàng)指標(biāo)從不同方面反映黃斑水腫的程度。理論上講，黃斑容積應(yīng)該是一個(gè)更為全面和客觀的指標(biāo)，但是研究結(jié)果顯示，黃斑容積并沒有顯示出在病情評(píng)估方面的優(yōu)勢(shì)。因此直觀、簡(jiǎn)單的黃斑中心凹高度仍然可以作為首選的黃斑水腫病情評(píng)估的方法。

雖然目前抗VEGF治療已經(jīng)成為DME治療的核心治療方案，但在具體臨床實(shí)踐中仍有許多需要解決的問題。如何能優(yōu)化DME的治療方案，在消除黃斑水腫的同時(shí)，長(zhǎng)期維持和保護(hù)視功能仍是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。黃斑OCT在未來的一段時(shí)間內(nèi)，仍然是評(píng)估DME病情及預(yù)后的重要手段，但是，全面的視功能預(yù)后評(píng)估在DME治療中也是不可或缺的。