日本衛(wèi)生技術評估機制建設研究與啟示

房 良，王海銀，程文迪，孫 輝

(上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學科學技術情報研究所，上海 200040)

日本衛(wèi)生技術評估興起于20世紀80年代中期，這一時期日本有關衛(wèi)生技術評估的學術活動發(fā)展迅速。到20世紀90年代晚期，日本厚生勞動省(the Ministry of Health，Labor，and Welfare，MHLW)成立了一系列關于衛(wèi)生技術評估的委員會，標志著日本衛(wèi)生技術評估進程正式開啟[1]。日本衛(wèi)生技術評估的發(fā)展受日本經(jīng)濟發(fā)展的影響較大。自1991年開始，日本經(jīng)濟出現(xiàn)了持續(xù)低迷，衛(wèi)生費用支出增長迅速，超過了經(jīng)濟增長的速度，同時由于日本政府的財政赤字增大，占到了GDP的6%，在這種形勢下，對于高效高質量的衛(wèi)生服務需要越來越迫切。但是日本衛(wèi)生技術評估的發(fā)展并沒有獲得預期的效果，最主要的原因在于日本衛(wèi)生技術評估沒有有效地應用到衛(wèi)生政策的制定中，而是僅僅被應用到了循證臨床實踐指南中。與泰國等衛(wèi)生技術開展得較為成熟的國家相比，日本衛(wèi)生技術評估的發(fā)展處于相對新興的階段，但是日本的衛(wèi)生技術評估在發(fā)展過程中不乏亮點，2012年日本政府正式宣告將衛(wèi)生技術評估應用到政策制定過程的強烈意愿[2]，2016年第13屆國際衛(wèi)生技術評估(Health Technology Assessment，HTA)年會在日本東京召開[3]，2018年開始日本全面開展HTA 的成本效果分析[4]。近年來，日本衛(wèi)生技術評估的發(fā)展相對較快，但是當前國內對于日本衛(wèi)生技術評估發(fā)展的專題研究相對偏少，本研究通過對日本衛(wèi)生技術評估機制建設的特點分析，為我國衛(wèi)生技術評估的發(fā)展提供借鑒。

1 衛(wèi)生技術評估機構及發(fā)展

1985年，日本成立了第一個衛(wèi)生技術評估機構——日本醫(yī)療技術評估協(xié)會(the Japanese Association of Medical Technology Assessment)，這是日本衛(wèi)生技術評估探索的開始，這一機構成立的背景主要是經(jīng)濟持續(xù)低迷引發(fā)了嚴峻的衛(wèi)生服務危機，但是厚生勞動省缺乏有效的改革決策應對，日本醫(yī)療技術評估協(xié)會只是一個學術機構，主要由具有衛(wèi)生技術評估、臨床流行病學、臨床經(jīng)濟學以及醫(yī)療決策等專業(yè)學科背景的留美醫(yī)生、衛(wèi)生服務研究者發(fā)起成立，從肇始之初可以看到，日本衛(wèi)生技術評估發(fā)展的初衷在于為政府進行衛(wèi)生決策服務。由于最初發(fā)起者的人員學科和教育背景使得日本的衛(wèi)生技術評估發(fā)展傾向于美國衛(wèi)生保健政策和研究機構(Agency for Health Care Policy and Research in the United States)和英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(the National Institute of Clinical Excellence in the UK，NICE)的經(jīng)驗學習。1996年日本成立了第一個官方的衛(wèi)生技術評估機構日本衛(wèi)生技術評估應用咨詢委員會(the Advisory Committee of the Application of HTA)，該機構成立的目標在于通過衛(wèi)生技術評估成果的應用轉化提高醫(yī)療服務的治療與效率，該機構成立次年發(fā)布了第一份日本衛(wèi)生技術評估報告。1985-2004年，日本先后成立了6個衛(wèi)生技術評估相關機構(見表1)，在日本衛(wèi)生技術評估發(fā)展過程中，政府的支持態(tài)度以及衛(wèi)生技術評估與循證醫(yī)學的側重始終是影響日本衛(wèi)生技術評估傳播與發(fā)展的重要因素。2004年4月，日本根據(jù)藥品和醫(yī)療器械機構法案以國會立法的形式，通過整合藥品與醫(yī)療器械評估中心(the Pharmaceuticals and Medical Devices Evaluation Center，PMDEC)、藥物安全研究組織(the Organization for Pharmaceutical Safety and Research，OPSR)以及日本醫(yī)療設備發(fā)展協(xié)會(the Japan Association for the Advancement of Medical Equipment，JAAME)3個專業(yè)機構，將原本分散的職能進行統(tǒng)一形成了日本藥品和醫(yī)療器械機構(the Pharmaceutical and Medical Devices Agency，PMDA)[7，8]。PMDA的成立對于日本衛(wèi)生技術評估的發(fā)展發(fā)揮了積極的推動作用，標志著日本衛(wèi)生技術評估的發(fā)展走上了規(guī)范化的發(fā)展道路。PMDA衛(wèi)生技術評估的運行取得了較好的效果，在厚生勞動省的衛(wèi)生決策中的作用開始彰顯，日益受到政府的重視，從而推動了日本政府在2012年宣告將衛(wèi)生技術評估應用到政策制定過程的強烈意愿。

2 PMDA的功能與定位

日本藥品和醫(yī)療器械機構(PMDA)是一個獨立的法人機構，是日本開展衛(wèi)生技術評估的主要機構。2017年提交PMDA進行評估的藥品和醫(yī)療器械數(shù)量達到6226項；2012-2017年PMDA年均開展的藥品和醫(yī)療器械的評估數(shù)量達到6737項[5]，見表2。

PMDA的職能和目標主要包含3個方面：通過對受到不良藥物反應和生物制品感染的人群提供及時的救助來改善公共健康水平(Relief for Adverse Health Effects)；提供從臨床前期到審批整個過程的有關藥物和醫(yī)療器械質量、效果、安全性的指南和文獻(Reviews)；收集、分析和提供藥品和醫(yī)療器械上市后的安全信息(Safety Measures)(見表3)。PMDA的職能定位明確，內容具備針對性，覆蓋患者、重點人群、衛(wèi)生主管部門等利益相關方，為監(jiān)管部門、醫(yī)療服務專業(yè)人員、學術研究以及商業(yè)提供決策信息服務；評估對象主要集中于藥品和醫(yī)療器械，注重為衛(wèi)生主管部門的決策提供支撐。此外，PMDA內部的機構設置非常專業(yè)化、非常精細，該機構采用直線職能型組織結構，執(zhí)行主任下設評估主任1名，評估中心主任下設7名副職主任和高級顧問，評估中心副主任與高級顧問處于同一級別，根據(jù)評估對象和職能共劃分為21個研究室，主要包括指南研發(fā)、藥品、醫(yī)療器械、再生醫(yī)療產(chǎn)品、細胞免疫制品、基因治療產(chǎn)品和醫(yī)用美容劑評估研究室。

表3 PMDA的主要職能與定位

3 PMDA運行機制

日本衛(wèi)生技術評估對于成本效果的分析主要包括目的、分析維度、目標人群、對比、基于效果與安全的附加效益、分析方法、時間、結果選擇與應用、資料來源、直接成本與間接成本的測算、敏感性分析、研究報告等內容[3]，較多地選擇占據(jù)市場份額較大的藥品進行評估研究。評估對象通過向PMDA提出評估申請，PMDA接受申請之后，通過臨床試驗研究、文獻綜述以及外部專家論證，對評估對象進行評審，并將結果反饋厚生勞動省，厚生勞動省將評估結果提交到藥事與食品標準委員會，再由藥事與食品標準委員會對結果進行反饋至厚生勞動省，再由厚生勞動省對評估對象進行批復(見圖1)。

4 衛(wèi)生技術評估在藥品評估中的運用

2018年4月，日本中央社會保險醫(yī)療委員會(Chuikyo)宣布藥物定價改革開始。對于藥品的評估是日本官方關注的重點，作為世界第二大藥品市場，藥物過度使用是日本衛(wèi)生服務面臨的明顯問題。在日本，藥品獲得審批后，厚生勞動省將在90個工作日內將該藥品加入到醫(yī)保報銷的正面清單中，新藥的價格制定是由厚生勞動省下設的學術委員會中央社保醫(yī)療委員會 Chuikyo負責制定。新藥的價格制定通常采用比價和成本測定兩種方法。如果已上市的藥品與新藥相似，那么新藥的基準價格將被設定與可比藥物的價格，可比藥物的準入標準包括適應證、療效和藥理作用，創(chuàng)新藥和效果顯著的藥品報銷比例確定為5%～120%，跨度較大，兒科用藥報銷比例確定為5%～20%，市場份額占比較大的藥物報銷比例確定為10%～20%；如果沒有可比較的藥物，將根據(jù)實際發(fā)生的成本數(shù)據(jù)對企業(yè)進行補償。新藥的基線價格確定之后，國際間的價格比較將會被實施，從而減少日本與其他國家的價格差異。每隔2年將會根據(jù)市場的反饋，對價格進行重新調整[9]。長久以來，衛(wèi)生技術評估在日本藥品價格制定中的應用有限，在價格體系中能夠反映藥物成本效果的規(guī)范性方法受到很大的期待。在日本正在推進的一系列衛(wèi)生服務改革過程中，衛(wèi)生技術評估在新技術的評估以及藥品價格改革中的作用受到極大的關注。日本將藥物成本效果分析作為開展衛(wèi)生技術評估的著力點，日本中央社保醫(yī)療委員會 Chuikyo希望實現(xiàn)衛(wèi)生技術評估的本土化，為藥物和醫(yī)療器械的價格制定與支付提供決策依據(jù)[10，11]。

圖1 PMDA對于藥品和醫(yī)療器械的評審體系

5 衛(wèi)生技術評估在醫(yī)療器械評估中的運用

日本40%的醫(yī)療器械是通過進口引進，主要來自美國對醫(yī)療器械的評估方法與藥品類似。由于醫(yī)療器械價格的制定主要是基于同類藥物的價格，厚生勞動省對于醫(yī)療器械的成本效果評估并沒有形成有效的政策應對。同時由于日本與其他國家間醫(yī)療器械定價的差異較大，日本厚生勞動省迫切希望通過建立從器械引進到應用的全過程的綜合性衛(wèi)生技術評估運行機制來消除醫(yī)療器械的低效利用。被評估的醫(yī)療器械廠家向PMDA提交申請，由PMDA結合專家評審意見，將評估報告提交厚生勞動省，由厚生勞動省將評估報告提交日本藥事和食品安全委員會進行咨詢，然后由藥事和食品安全委員會根據(jù)評估報告對厚生勞動省提出決策建議，厚生勞動省以此為依據(jù)決定對醫(yī)療機械是否審批通過(見圖2)。2017年日本PMDA對于醫(yī)療器械的評估周期為8.3個月，相比2012年的評估周期耗時縮短了1個月[9]，較大地提升了評估效率(見表4)。與國際典型的英國國家衛(wèi)生與臨床技術優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)的評估周期相比(NICE單一技術評估周期為37周，約9.25個月；多技術評估周期為54周，約13.5個月[12])，日本PMDA在醫(yī)療器械評估周期中的耗時也相對較少。

圖2 PMDA對于醫(yī)療器械的評估機制

表4 2012-2017年PMDA醫(yī)療器械評估周期 月

6 日本HTA發(fā)展的啟示與政策建議

近年來，衛(wèi)生技術評估(HTA)在我國的發(fā)展日益受到關注與重視，對于衛(wèi)生技術評估的需求不斷增加，2018年8月國務院辦公廳發(fā)布的《關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》(國辦發(fā)〔2018〕63號)明確提出“強化國家衛(wèi)生技術評估支持力量，發(fā)揮衛(wèi)生技術評估在醫(yī)療技術、藥品、醫(yī)療器械等臨床準入、規(guī)范應用、停用、淘汰等方面的決策支持作用。”從中央到地方層面的衛(wèi)生技術評估專業(yè)機構不斷涌現(xiàn)，上海、北京、成都、武漢均成立了衛(wèi)生技術評估相關專業(yè)機構，這些機構的成立推動了我國衛(wèi)生技術評估理論方法、評估實踐、信息共享與傳播等的發(fā)展，我國衛(wèi)生技術評估機制建設的框架已初具規(guī)模，但是如何推進衛(wèi)生技術評估的本土化以及新興的衛(wèi)生技術評估機構如何有效地運行并發(fā)揮實質作用依然是發(fā)展中面臨的突出問題，衛(wèi)生技術評估專業(yè)機構的內部運行機制、功能發(fā)揮以及不同地區(qū)衛(wèi)生技術評估機構之間、中央-地方衛(wèi)生技術評估機構之間的職能界定與協(xié)同關系均是未來需要加以考慮的內容。日本衛(wèi)生技術評估的機構運行與機制建設，為我國衛(wèi)生技術評估專業(yè)機構的內部運行機制、功能發(fā)揮、職能界定以及衛(wèi)生技術評估的本土化提供了一些較好的啟示。具體而言，這些啟示可以概括為：

6.1 衛(wèi)生技術評估機構的運行注重績效評價與標桿管理

PMDA每個財年都設定發(fā)展的目標，主要包括評估的周期、評估項目決策轉化貢獻率、評估的項目數(shù)量等內容，對于PMDA的績效評估主要通過4個一級指標15個二級指標進行評定(見表5)。同時，通過每個財政年設置目標來持續(xù)改進提升衛(wèi)生技術評估機構的水平和能力。以PMDA對于藥品和醫(yī)療器械的評估周期為例，每年都對評估所用周期確定目標值，年末對結果進行統(tǒng)計，看與年初目標存在的差距，同時通過文獻評閱的方式對評估周期進行對比，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢。

表5 PMDA運行績效評價指標

6.2 衛(wèi)生技術評估機構的職能定位要明確、功能目標要清晰

日本衛(wèi)生技術評估機構的建設另一個突出的特點是職能明晰，專業(yè)化、精細化運作。以PMDA為例，一方面在機構部門設置中結合評估的對象部門分類設置非常精細；另一方面，通過功能調整，包括功能整合與功能分離，保障PMDA評估的客觀性和中立性，使PMDA能夠更加聚焦于機構的職能定位，為PMDA的運行提供更有力的環(huán)境保障。

6.3 衛(wèi)生技術評估決策轉化機制是衛(wèi)生技術評估發(fā)展的關鍵驅動力

日本的衛(wèi)生技術評估建設相對滯后，始終是在醫(yī)療服務問題越來越突出的背景下被動采取的行為。衛(wèi)生技術評估的成果較長時間沒有有效融入到政府衛(wèi)生決策過程中，政策轉化機制的薄弱限制了日本衛(wèi)生技術評估的發(fā)展。一直到2012年日本政府才明確表明將衛(wèi)生技術評估納入到衛(wèi)生決策制定過程中的強烈意愿，日本衛(wèi)生技術評估在自身發(fā)展呈現(xiàn)出了本土化的亮點，但是衛(wèi)生技術評估決策轉化機制的薄弱仍在一定程度上制約了日本衛(wèi)生技術評估的發(fā)展和建設。

6.4 衛(wèi)生技術評估機構的專業(yè)化、精準發(fā)展

PMDA最初成立的目標之一是為了推動有助于維持和改善國民健康的藥品和醫(yī)療器械的研發(fā)推廣，具有監(jiān)管和研發(fā)推廣兩種職能，后來監(jiān)管職能和研發(fā)推廣職能被分離，兩種職能分別獨立開展，研發(fā)推廣的職能(Promotion of R&D)被轉移到了國家生物醫(yī)學創(chuàng)新研究所(現(xiàn)名國家生物醫(yī)學創(chuàng)新、健康與營養(yǎng)研究所，NIBIOHN)。這種職能的界定是為了確保PMDA能夠更加專一集中于文獻綜述、安全性測定以及由健康服務產(chǎn)品使用引發(fā)的不良事件傷害救助。同時，這樣的職能界定也使得日本衛(wèi)生技術評估機構的運行更加專業(yè)化、精準化，減輕了衛(wèi)生技術評估機構的業(yè)務負擔，并避免了與藥品和醫(yī)療器械廠商的利益關聯(lián)，使得評估更加客觀、中立。