高坤 夏平 謝佳東 李蔚

摘要：目的? 分析余承惠主任運(yùn)用益腎清利活血法治療慢性腎臟?。–KD）用藥規(guī)律，為臨床提供參考。方法? 收集2010年9月-2016年4月余承惠于江蘇省中醫(yī)院門診治療的CKD患者醫(yī)案。構(gòu)建基于Spark的四節(jié)點(diǎn)分布式數(shù)據(jù)挖掘平臺(tái)，采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)等數(shù)據(jù)挖掘方法，分析處方常用藥物、藥物性味、歸經(jīng)、功效及藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則。結(jié)果? 納入處方2534首，涉及藥物246味，高頻藥物有白花蛇舌草、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、川芎、丹參、牡丹皮、黃芪、積雪草、半枝蓮、北沙參、墨旱蓮、地錦草等;藥物性味以甘溫、苦寒為主;歸經(jīng)以肝經(jīng)、脾經(jīng)及胃經(jīng)為主。核心處方為黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、北沙參、半枝蓮、白花蛇舌草、積雪草、川芎、丹參、牡丹皮。結(jié)論? 余承惠采用益腎清利活血法治療CKD，其中益腎以益氣養(yǎng)陰為主，清利以清熱利濕為主，活血以活血行氣、活血清熱為主。

關(guān)鍵詞：益腎清利活血法;慢性腎臟病;余承惠;數(shù)據(jù)挖掘;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);用藥規(guī)律

中圖分類號(hào)：R2-05;R256.5??? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）06-0106-05

Abstract： Objective To analyze Director YU Chenghuis medication rules of using Yishen Qingli Huoxue? Therapy for treatment of chronic kidney disease （CKD）; To provide references for clinic. Methods Clinical cases of CKD treated by YU Chenghui in outpatient of Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine from Sep. 2010 to Apr. 2016 were collected. A four-node distributed data mining platform was built based on Spark. Data mining methods such as frequency statistics， association rules， and complex networks were used to analyze commonly used medicine， medicine taste， meridians， efficacy and the association rules. Results Totally 2534 prescriptions were enrolled， including 246 kinds of Chinese materia medica. High-frequency medicines included Hedyotis diffusa， Atractylodis Macrocephalae Rhizome， Poria， Atractylodis Rhizoma， Chuanxiong Rhizoma， Salviae Miltiorrhizae Radix et Rhizoma， Moutan Cortex， Astragali Radix， Centellae Herba， Scutellariae Barbatae Herba， Glehniae Radix， Ecliptae Herba， and Euphorbiae Humifusae Herba. The medicine properties were mainly warm and cold and the main medicine tastes were sweet and bitter. Medicine efficacy in meridians were mainly in liver， spleen and stomach meridian. The core prescriptions included Astragali Radix， Atractylodis Macrocephalae Rhizome， Atractylodis Rhizoma， Poria， Glehniae Radix， Scutellariae Barbatae Herba， Hedyotis diffusa， Centellae Herba， Chuanxiong Rhizoma， Salviae Miltiorrhizae Radix et Rhizoma， and Moutan Cortex. Conclusion YU Chenghui adopts Yishen Qingli Huoxue Therapy for CKD， in which tonifying spleen is mainly for benefiting qi and nourishing yin， clearing is mainly for clearing heat and dampness， and promoting blood circulation is mainly for promoting blood circulation to regulate qi and promoting blood circulation to clearing heat.

余承惠主任是江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家、“百年金陵名醫(yī)”、江蘇省第二批名老中醫(yī)藥專家傳承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合腎病臨床研究五十余載，在慢性腎臟病（CKD）治療上主張辨證與辨病相結(jié)合，輔助不足，抑制過(guò)亢，以達(dá)到平抑病理、維持機(jī)體平衡、祛除病邪、恢復(fù)機(jī)體正常功能的目的[1]。

余老對(duì)CKD與濕熱、瘀血病理的臨床和實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行了多年探索[2-3]，從腎虛、濕熱、瘀血立論，以益腎清利活血為主要治法。本研究收集余老治療CKD病案，采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)等方法，分析余老治療CKD常用藥物、藥物性味、歸經(jīng)及藥物之間關(guān)聯(lián)規(guī)則等，為臨床提供參考。

1? 資料與方法

1.1? 病例來(lái)源

2010年9月-2016年4月余承惠于江蘇省中醫(yī)院門診治療的CKD患者醫(yī)案。

1.2? 數(shù)據(jù)預(yù)處理

按照前期研究方法[4]進(jìn)行數(shù)據(jù)預(yù)處理，首先基于《中華人民共和國(guó)藥典》[5]、《中華本草》[6]建立腎臟病中藥知識(shí)庫(kù)。然后抽取余老治療CKD的方藥信息，進(jìn)行去重、分解、規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化操作，見(jiàn)圖1。

1.3? 數(shù)據(jù)分析

本研究在傳統(tǒng)數(shù)據(jù)挖掘方法基礎(chǔ)上，結(jié)合云計(jì)算技術(shù)，構(gòu)建了基于Spark的四節(jié)點(diǎn)分布式數(shù)據(jù)挖掘平臺(tái)，該平臺(tái)除實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的計(jì)算與存貯外，集成了FP-Growth關(guān)聯(lián)規(guī)則、K-means聚類分析、Regression邏輯回歸等常用的數(shù)據(jù)挖掘與分類方法。操作過(guò)程為，用戶導(dǎo)入數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動(dòng)獲取每條方藥信息，對(duì)藥物信息進(jìn)行名稱規(guī)范化。規(guī)范化完成后，系統(tǒng)遍歷每條方藥，進(jìn)行拆分計(jì)算，涉及藥物頻次統(tǒng)計(jì)部分，調(diào)用numpy中的sum、median、mean、max、std等算法進(jìn)行的計(jì)算;關(guān)聯(lián)規(guī)則計(jì)算調(diào)用python-fp-growth算法;此外，采用Liquorice復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析工具[7]，選擇Multiscale backbone，Wconfidence設(shè)置為0.95，節(jié)點(diǎn)度大小設(shè)置為36，分析多種藥物之間的聯(lián)系并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)可視化展示。

2? 結(jié)果

2.1? 一般信息

涉及419例患者的處方，共計(jì)2584診次，其中方藥俱全的2534診次，基本信息完整者380例，計(jì)2430診次。380例信息完整患者中男性186例（48.9%）、女性194例（51.1%），男女比例為1∶1.04。年齡最大87歲、最小3歲，平均（48.24±16.37）歲，其中<40歲114例（30.0%）、40～65歲201例（52.9%）、65歲以上65例（17.1%），以40～65歲中年為主。

2.2? 用藥頻次

在2534診次醫(yī)案中，共使用中藥246味，累積頻次47 929，平均每診次使用（18.91±1.75）味。其中最常用的為白花蛇舌草（2363次，93.3%）。高頻藥物還有白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、川芎、丹參、牡丹皮、黃芪、積雪草、半枝蓮、北沙參、墨旱蓮、地錦草等，見(jiàn)表1。

2.3? 藥物性味

統(tǒng)計(jì)各中藥藥性頻次，可得余老治療CKD以寒性藥物為主，其中又以寒（23.18%）和微寒（22.28%）藥物多見(jiàn)，極少使用大寒藥物，其次是溫、平性藥物。藥味以甘味（30.68%）最多，其次是苦、辛味藥物?？梢?jiàn)余老治療CKD用藥側(cè)重于甘溫、苦寒之品，見(jiàn)表2、表3。

2.4? 藥物歸經(jīng)

藥物歸經(jīng)表明余老治療CKD尤重肝經(jīng)，然后是脾、胃的顧護(hù)，并兼顧肺、腎，見(jiàn)表4。

2.5? 藥物功效

用藥功效類別以清利藥（清熱藥+利水滲濕藥）為主，達(dá)44.76%，可見(jiàn)余老認(rèn)為濕熱之邪為CKD重點(diǎn)，并輔以補(bǔ)虛（21.09%）及活血化瘀之品。其中清利藥以清熱解毒、利尿通淋、利水消腫為主，常用白花蛇舌草、茯苓、蒼術(shù)、積雪草、半枝蓮等。補(bǔ)虛則選用白術(shù)、黃芪、北沙參、墨旱蓮，以氣陰雙補(bǔ)，有時(shí)加杜仲以陰陽(yáng)并調(diào)?；钛曰钛{(diào)經(jīng)和活血止痛并重，常用川芎、丹參、牡丹皮等，見(jiàn)表5。

2.6? 藥物組合

關(guān)聯(lián)分析得出余老治療CKD的常用藥對(duì)有健脾祛濕的白術(shù)-茯苓、白術(shù)-蒼術(shù)，活血化瘀的川芎-牡丹皮、川芎-丹參，益氣健脾的白術(shù)-黃芪等，見(jiàn)表6。核心組合仍以益氣、祛濕、清熱、活血為主，見(jiàn)表7。

2.8? 新處方

對(duì)核心藥物組合進(jìn)一步挖掘得到以白花蛇舌草、白術(shù)、茯苓、川芎、牡丹皮、丹參為主要組成藥物的潛在新處方3首，見(jiàn)表8。

3? 討論

目前，中醫(yī)治療CKD尚未形成公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。中醫(yī)臨床結(jié)合大數(shù)據(jù)分析對(duì)實(shí)際數(shù)據(jù)進(jìn)行多方向研究，并經(jīng)多角度驗(yàn)證得出的結(jié)果，可為中醫(yī)防治策略制定提供依據(jù)[8-10]。

本研究運(yùn)用分布式數(shù)據(jù)挖掘平臺(tái)，分析余老治療CKD的419例臨床醫(yī)案，得到高頻藥物有白花蛇舌草、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、川芎、丹參、牡丹皮、黃芪、積雪草、半枝蓮、北沙參、墨旱蓮、地錦草，皆為清熱、祛濕（利水滲濕和化濕藥）、補(bǔ)虛、活血之品。藥性以甘溫、苦寒藥物為主，甘溫能補(bǔ)，苦寒作瀉，體現(xiàn)余老補(bǔ)不足、損有余、調(diào)節(jié)機(jī)體平衡的思想。用藥主要?dú)w肝、脾、胃、肺、腎經(jīng)。余老認(rèn)為CKD雖病位主要在腎，但與脾胃關(guān)系密切，所謂“胃氣壯，五臟六腑皆壯也”，故治療上重視健脾護(hù)胃。肺為水之上源，金能生水，在治療CKD時(shí)也應(yīng)重視。余老認(rèn)為肝在CKD中同樣非常重要，腎之經(jīng)脈與肝相通。肝藏血，腎藏精，肝腎同源;腎為水臟，腎病水液失調(diào)，脈絡(luò)不通，常責(zé)肝之疏泄，故治腎必治肝。

藥物功效以清利藥（清熱藥和利水滲濕藥）為主，其次是補(bǔ)虛藥及活血化瘀藥。清利藥以清熱解毒、利尿通淋、利水消腫為主，有白花蛇舌草、茯苓、蒼術(shù)、積雪草、半枝蓮等。補(bǔ)虛藥多用補(bǔ)氣補(bǔ)陰之品，如健脾益氣之白術(shù)、黃芪，滋腎養(yǎng)陰之北沙參、墨旱蓮?；钛幰曰钛{(diào)經(jīng)藥、活血止痛藥并舉，常使用川芎、丹參、牡丹皮等。關(guān)聯(lián)規(guī)則表明其組方配伍仍以補(bǔ)虛清利、益氣補(bǔ)血等為主要架構(gòu)，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)所得核心處方，黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、北沙參、半枝蓮、白花蛇舌草、積雪草、川芎、丹參、牡丹皮與高頻藥物一致。進(jìn)一步總結(jié)余老治療CKD的學(xué)術(shù)思想如下。

腎病濕熱，當(dāng)以清利?！夺t(yī)方考》云：“下焦之病，責(zé)于濕熱。”腎病中濕熱的產(chǎn)生由外感所致或內(nèi)生而成。外感風(fēng)濕毒邪，侵襲入內(nèi)，內(nèi)外相合，濕邪化熱膠結(jié)為患，濕邪熱毒蘊(yùn)結(jié)于腎，以致腎病。腎臟免疫炎癥過(guò)程中，腎內(nèi)免疫復(fù)合物沉積、系膜細(xì)胞增殖、基底膜增厚、炎性細(xì)胞聚集等，以中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)辨證方法似乎“無(wú)證可辨”，故余老認(rèn)為必須結(jié)合微觀辨?。ū孀C），上述變化及一些細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-1、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β等均可視為中醫(yī)學(xué)濕熱蘊(yùn)腎的客觀指標(biāo)。濕熱蘊(yùn)結(jié)長(zhǎng)期存在CKD中，是CKD的基本病理，貫穿于整個(gè)病程[11]，治療當(dāng)以清利濕熱為法，使用白花蛇舌草、積雪草、半枝蓮等。此三藥既能清熱又兼利濕，是治療腎病濕熱要藥，其中白花蛇舌草廣泛運(yùn)用于原發(fā)性腎小球腎炎、老年性復(fù)發(fā)尿路感染及狼瘡性腎炎，對(duì)血尿、蛋白尿均有較好的控制作用[12-14]，積雪草除清利外，尚兼活血之功，可解腎病濕瘀互交之患，在治療腎炎方面有明顯的抗炎、調(diào)節(jié)免疫功效，同時(shí)有降低血清胱抑素C、血尿酸、血肌酐的效果[15]，半枝蓮?fù)瑯佑锌寡?、調(diào)節(jié)免疫的作用，還可增加腎臟動(dòng)脈血流量[16]。

腎無(wú)實(shí)證，益腎固本。錢乙云：“腎主虛，無(wú)實(shí)也”，故后世常有“腎無(wú)實(shí)證”之說(shuō)。腎為“先天之本”，主閉藏精氣。腎病則閉藏不能，多見(jiàn)“精氣奪”的虛證?！秲?nèi)經(jīng)》有“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，又腎為臟腑陰陽(yáng)之基，故而腎氣耗傷可影響他臟，而各臟器虛損必累及腎。故余老認(rèn)為腎虛是CKD發(fā)病的重要因素，益腎法為治療本病的基本治法。余老常用益腎之法主要有四：直補(bǔ)腎元，選用黃芪“益元?dú)舛a(bǔ)三焦”;健脾益腎，以白術(shù)等補(bǔ)后天以養(yǎng)先天;培金生水，選用北沙參等補(bǔ)肺陰以滋腎源;肝腎同補(bǔ)，以墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎。余老認(rèn)為，腎病雖以腎虛為本，但五臟相關(guān)，故益腎絕非單純補(bǔ)腎可效，需兼治他臟，總體以益氣養(yǎng)陰為主?，F(xiàn)代研究表明，黃芪、白術(shù)等補(bǔ)虛藥可通過(guò)抗氧化、抗炎改善腎組織損傷[17-18]。

久病及絡(luò)，祛瘀生新。《臨證指南醫(yī)案》云：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)。”CKD患者水液失調(diào)，一旦水液停聚，則內(nèi)阻氣血，而瘀血內(nèi)停，水液輸布更加受阻，兩者互為因果。故余老認(rèn)為，無(wú)論濕熱與瘀血臨床表現(xiàn)孰輕孰重，均當(dāng)清利活血并重。活血常用川芎、丹參、牡丹皮等。丹參破癥除瘕、止煩滿、益氣，川芎可破癥結(jié)宿血、養(yǎng)新血，牡丹皮破血、行血、除血分之熱。余老認(rèn)為丹參、川芎、牡丹皮活血、養(yǎng)血、行氣三者并舉，其中牡丹皮活血兼清熱，川芎活血兼行氣，丹參活血兼生血，三藥相伍，使活血化瘀之功倍增，祛瘀又不耗傷氣血，對(duì)血熱妄行而有瘀滯者有祛瘀生新、止血不留瘀之效。

綜上，余老采用益腎清利活血法治療CKD，其中益腎以益氣養(yǎng)陰為主，清利以清熱利濕為主，活血以活血行氣、活血清熱為主。

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（收稿日期：2018-11-10）

（修回日期：2018-12-12;編輯：向宇雁）