從“玄府郁閉”角度探討冠心病合并抑郁的防治

張男男 徐士欣 張軍平 曹瀾瀾 崔亞男 劉亞鷺

摘要：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q“冠心病”）常合并焦慮、抑郁狀態(tài)，二者關(guān)系非常密切，相互影響。玄府學(xué)說認(rèn)為，玄府普遍存在于人體五臟之中，具有微觀性、開闔性和通利性。玄府開闔有度，氣液得以正常出入流通，是保證神志活動正常的重要條件;若玄府郁閉，氣液流通障礙，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失利，表現(xiàn)為情志失常。本文提出以開通玄府為冠心病合并抑郁基本治則，充實中醫(yī)學(xué)微觀辨證理論，為臨床改善患者預(yù)后、提高患者生存質(zhì)量提供借鑒。

關(guān)鍵詞：玄府;冠心病;抑郁

中圖分類號：R259.414??? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）06-0111-03

摘要：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱“冠心病”）常合并焦慮、抑郁狀態(tài)，二者關(guān)系非常密切，相互影響。玄府學(xué)說認(rèn)為，玄府普遍存在于人體五臟之中，具有微觀性、開闔性和通利性。玄府開闔有度，氣液得以正常出入流通，是保證神志活動正常的重要條件;若玄府郁閉，氣液流通障礙，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失利，表現(xiàn)為情志失常。本文提出以開通玄府為冠心病合并抑郁基本治則，充實中醫(yī)學(xué)微觀辨證理論，為臨床改善患者預(yù)后、提高患者生存質(zhì)量提供借鑒。

關(guān)鍵詞：玄府;冠心病;抑郁

中圖分類號：R259.414??? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）06-0111-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.06.023????? 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）：

Abstract： Coronary atherosclerotic heart disease （hereinafter referred to “coronary heart disease”） is often associated with anxiety and depression. The two are closely related and often interact with each other. According to Xuanfu theory， it is believed that Xuanfu is commonly found in the five internal organs of the human body and is microscopic， open， and general. Xuanfu has a certain degree of reconciliation， and the normal flow of qi and liquid is an important condition for guaranteeing the normal activities of consciousness. If Xuanfu is closed， qi and liquid circulation will generate obstacles， and the operation of vital activity will fail， which will be manifested as emotional disorders. This article proposed to set opening up Xuanfu as a basic rule of treatment for coronary heart disease， enrich the theory of microscopic syndrome differentiation in TCM， and provide guidance to improve the prognosis and life quality of patients.

Keywords： Xuanfu; coronary heart disease; depression

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱“冠心病”）是中老年人常見的心血管疾病之一，具有高發(fā)病率、高病死率的特點。雖然冠脈介入術(shù)得到廣泛應(yīng)用，但隨之引起的內(nèi)皮損傷、支架術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象等仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法解決的難題，部分患者仍存在心絞痛，其原因是僅把關(guān)注點放在“血管-血液”層面，而忽略了臟腑自身功能，造成臟腑結(jié)構(gòu)與功能的分離。冠心病患者臨床表現(xiàn)除心慌、胸悶、胸痛外，常合并焦慮、失眠等精神癥狀。研究表明，抑郁癥已成

基金項目：國家自然科學(xué)基金（81774059、81373850）

通訊作者：張軍平，E-mail：tjzhtcm@163.com

為冠心病發(fā)生、發(fā)展的獨立危險因素，增加了臨床不良心血管事件的發(fā)生率[1]。中醫(yī)藏象理論認(rèn)為，生命的表現(xiàn)形式為形與神、臟與象、結(jié)構(gòu)與功能結(jié)合的統(tǒng)一體。玄府具有分布廣泛、結(jié)構(gòu)細(xì)微、貴開忌闔的特點，作為臟腑結(jié)構(gòu)與功能的載體，是流通氣液、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的通道[2]。筆者以玄府郁閉這一基本病機(jī)為出發(fā)點，對冠心病與抑郁的關(guān)系及其防治作一探討，以期改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。

1? 冠心病與抑郁的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病作為一種“雙心”疾病，一方面，冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌組織缺血、缺氧，心臟泵血功能降低，不能向腦部運(yùn)輸足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織缺氧，引起大腦神經(jīng)功能損傷而產(chǎn)生抑郁;另一方面，抑郁可通過交感神經(jīng)興奮、自主神經(jīng)功能失調(diào)、血小板活化、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸與交感-腎上腺髓質(zhì)軸激活、炎癥等多種途徑，促使冠心病發(fā)生。臨床表現(xiàn)方面，冠心病“雙心”特征顯著，除胸悶憋氣、心悸氣短外，還伴有情緒低落、失眠、悲傷欲哭，甚至自殺傾向。因此，冠狀動脈造影結(jié)合患者軀體表現(xiàn)及精神狀態(tài)，有助于提高冠心病合并抑郁的識別率。治療上，目前多采用心血管用藥聯(lián)合抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠藥物，但由于傳統(tǒng)抗抑郁藥物存在心肌缺血、心動過緩、體位性低血壓、心律失常等不良反應(yīng)[3]，加之患者對抗抑郁藥物心理層次的抵觸，造成患者依從性較差。因此，深入研究冠心病合并抑郁的發(fā)病機(jī)制，尋求有效的防治方法，對于提高冠心病合并抑郁的識別率及治愈率有重要意義。

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，由于人至中年，飲食不節(jié)、情志失調(diào)、起居無常等，致陽氣虛衰，痰濁內(nèi)生、瘀血互結(jié)，日久蘊(yùn)毒，痰、瘀、毒等有形實邪阻滯血脈，引起氣血津液運(yùn)行失常，心脈痹阻不暢?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“悸痛，內(nèi)因七情……重則兩目赤黃，手足青至節(jié)，即真心痛，不治?！敝赋銮橹臼Ч?jié)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，津液輸布失常，痰瘀阻滯血脈，發(fā)為胸痹心痛，此為“因郁致病”。另一方面，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后，由于心絡(luò)損傷，氣血津液互換功能失調(diào)，而氣血津液作為神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，必須通過運(yùn)行加以表現(xiàn)，故出現(xiàn)一些精神病變，此為“因病致郁”。不論因郁致病還是因病致郁，其實質(zhì)均為氣血津液的輸布失常。

2? “玄府”理論干預(yù)冠心病合并抑郁理念的提出

心腦血管疾病雖發(fā)生在不同部位，但存在共同的致病因素（虛、痰、瘀、毒），因此采用相同的治療方法，不少醫(yī)家對文獻(xiàn)進(jìn)行挖掘整理，逐漸形成了“腦心相關(guān)”學(xué)說[4]。《素問·靈蘭秘典論篇》有“心者，君主之官，神明出焉”，又“腦為元神之府”，心與腦的關(guān)系主要體現(xiàn)在二者共主神明，并以血脈為媒介交感互通互用。而作為氣血津液上下流通的通道——玄府，生理上參與氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，津液流通，精神活動方能正常顯現(xiàn)。

2.1? 概念

“玄府”源自《素問·水熱穴論篇》“所謂玄府者，汗空也”，即指汗孔。金元時期劉河間對玄府之義加以擴(kuò)充，《素問玄機(jī)原病式》云：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門……一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！闭J(rèn)為玄府是一種存在于人體五臟六腑、四肢百骸、血脈皮毛等無處不在的細(xì)微結(jié)構(gòu)，在形態(tài)上予以細(xì)化，功能上發(fā)揮著流通氣液、滲灌氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)的作用。由此得出玄府的一個功能特性為“開闔通利”，并時刻保持“氣液、血脈、精神、陰陽”的運(yùn)轉(zhuǎn)流通。

根據(jù)玄府普遍性、形態(tài)微觀性、功能通利性，常富業(yè)等[5]將玄府概念進(jìn)一步明晰，認(rèn)為玄府從解剖結(jié)構(gòu)而言，是機(jī)體內(nèi)最基本、最微小的腔道，最微小的孔隙，是物質(zhì)（氣、血、津液）轉(zhuǎn)化為功能的最基本平臺，是物質(zhì)與功能的樞紐。由此衍生出“孔”“縫隙”的屬性。

2.2? 玄府郁閉為冠心病合并抑郁的基本病機(jī)

《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！薄端貑枴ち?jié)藏象論篇》有“心者，生之本，神之變也”，指出心主司精神意識、思維活動。冠心病是由于素體心陽虛，痰濁、瘀血阻滯心絡(luò)，加重心之玄府郁閉，心之玄府郁閉，氣液流通，血氣滲灌障礙，影響神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，心神郁于體內(nèi)而出現(xiàn)精神障礙。

抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，長期情志不暢，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，臟腑功能紊亂，氣血生化乏源;心氣虛，心血無法上達(dá)腦竅，或氣滯日久，郁而化火，煉液為痰。氣行則血行，氣滯則血瘀。痰濁瘀血阻滯心脈，影響心之玄府通暢，而導(dǎo)致郁閉。作為心之門戶，氣液無法正常輸布，不通則痛，出現(xiàn)胸悶、胸痛?！夺t(yī)易一理》有“腦為人神之所居”“人身之大主”。諸陽之會，凡十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)之氣血皆匯集于頭，故腦內(nèi)玄府最甚，在氣血津液流通過程中，神機(jī)不斷升降出入。若腦之玄府郁閉，則氣血不能正常輸布交換，累及各臟腑而使其功能受損。

總之，不管心之玄府郁閉，還是腦之玄府郁閉，冠心病合并抑郁的基本病機(jī)歸結(jié)為玄府郁閉?！兜は姆ā吩疲骸皻庋獩_和，百病不生;一有怫郁，諸病生焉。”氣機(jī)停滯，痰瘀互結(jié)，造成玄府郁閉，內(nèi)生之邪無以出路，又可加重玄府郁閉。

2.3? 開通玄府是防治冠心病合并抑郁的關(guān)鍵

劉完素認(rèn)為開通玄府當(dāng)“以辛散結(jié)”，“令郁結(jié)開通，氣液宣行”，提出辛味藥可開通玄府，能散能行，使氣液宣通走行?，F(xiàn)代醫(yī)家王明杰善用風(fēng)藥治療抑郁癥，認(rèn)為風(fēng)藥辛散、走竄、宣通，具有宣通玄府、開通經(jīng)絡(luò)竅道、開發(fā)郁結(jié)閉塞之功，疏通瘀滯，通利脈道，尤善通利五臟六腑之玄府，使津液輸布正常，氣血調(diào)達(dá)，神機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)[6]。風(fēng)藥除能祛除外風(fēng)外，尚可調(diào)節(jié)臟腑功能及氣血津液運(yùn)行。其主要機(jī)制在于風(fēng)藥輕巧靈活，能通能行，發(fā)散外邪，暢達(dá)陽氣，促進(jìn)氣化功能，外邪得散，痰瘀得除，脈絡(luò)自通。

冠心病合并抑郁的發(fā)生發(fā)展是“心（腦）玄府閉塞-氣血輸布失常-臟腑功能失調(diào)”動態(tài)演變過程，據(jù)此治療當(dāng)以開通玄府為要，并辨證佐以理氣、化濁、活血、補(bǔ)虛，以提高療效。①理氣開玄。若見心胸滿悶，痛無定處，遇情志不遂時誘發(fā)或加重，善太息，憂郁寡歡，舌苔薄白，脈弦細(xì)，治以理氣開玄，方選丹梔逍遙散加減。②化濁開玄。若見心胸窒悶，形體肥胖，痰多，口中黏膩，肢體困重，心煩易怒，舌苔黃膩，脈弦滑，治以化濁開玄，方選黃連溫膽湯加減，若胸痛較為明顯者，合用瓜蔞薤白白酒湯。③活血開玄。若見心胸刺痛，痛有定處，入夜尤甚，或痛引肩背，或伴胸悶憋氣，日久不愈，情緒煩躁，失眠健忘，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈結(jié)代，治以活血開玄，方選血府逐瘀湯加減。④補(bǔ)虛開玄。若見心胸隱隱作痛，時作時止，心悸，動則益甚，心煩失眠，健忘，倦怠乏力，舌苔薄，脈細(xì)弱，治以補(bǔ)虛開玄，方用復(fù)脈湯加減。

3? 小結(jié)

冠心病和抑郁癥兩者初期可單獨出現(xiàn)，日久則相互影響，互為因果，加重病情發(fā)展，且作用機(jī)制復(fù)雜。中醫(yī)辨證以病證結(jié)合為基礎(chǔ)，多途徑、多靶點調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和血液循環(huán)系統(tǒng)。玄府具有分布廣泛，發(fā)揮著流通氣液、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)的作用。從中醫(yī)玄府理論出發(fā)，認(rèn)識冠心病合并抑郁的病因病機(jī)，以開通玄府為基本治則，對于防治冠心病合并抑郁有重要的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2018-04-07）

（修回日期：2018-12-18;編輯：梅智勝）