曲建衛(wèi)，王志華，周志強(qiáng)，曲建嬌，曲建慧，咸本松

終末期腎病患者在腎臟功能發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性衰退時(shí)，患者須依賴終身性的腎替代治療以維持正常生命需要。由于腎臟供體有限，絕大多數(shù)終末期腎病患者采用腎透析治療，包括血液透析和腹膜透析[1]。2010年，全球終末期腎病的平均發(fā)病率為17.7/10萬[2]。終末期腎病的透析治療是一種占據(jù)著巨大醫(yī)療資源且價(jià)格高昂的維持性治療，給患者本人及其家庭、社會(huì)保障部門乃至整個(gè)社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究表明，2010年，全球年透析費(fèi)用總額將會(huì)高達(dá)1萬億美元[3]。罹患終末期腎病的家庭也較易因不堪經(jīng)濟(jì)重負(fù)而出現(xiàn)“因病返貧、因病致貧”現(xiàn)象。本文通過對(duì)醫(yī)保維持性透析患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行分析，為衛(wèi)生和醫(yī)保管理部門建立科學(xué)合理的透析治療費(fèi)用支付政策和有效降低透析患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從內(nèi)蒙古某三甲醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)內(nèi)調(diào)取2016年1月1日—12月31日維持性透析患者基本信息、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)與醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷數(shù)據(jù)。病歷納入標(biāo)準(zhǔn)為：以血液透析和腹膜透析為治療方式的參保終末期腎病患者；病歷排除標(biāo)準(zhǔn)為：2016年度內(nèi)中途終斷治療的參保終末期腎病患者。

1.2 研究方法

本研究從醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用三個(gè)層面對(duì)樣本醫(yī)院2016年維持性透析患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析。同時(shí)對(duì)維持性透析患者醫(yī)療總費(fèi)用主要構(gòu)成情況進(jìn)行分析，主要構(gòu)成費(fèi)用包括西藥費(fèi)、化驗(yàn)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)。醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用是指醫(yī)療總費(fèi)用中由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用?；颊哓?fù)擔(dān)費(fèi)用是指醫(yī)療總費(fèi)用中由患者個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

本研究中各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)離散程度較大，且多呈偏態(tài)性分布。因此，本文采用中位數(shù)對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，同時(shí)列出均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)作為參考。組間比較采用Kruskal Wallis H 檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用多元線性回歸分析醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)保維持性透析患者基本情況

本研究中共調(diào)取67名長期透析治療的患者，其中男性患者39例，女性患者28例；小于45歲的患者26例，45～65歲之間的患者26例，大于65歲的患者15例；血液透析患者45例，腹膜透析者22例。見表1。

表1 參保維持性透析患者基本情況 n，%

2.2 醫(yī)保維持性透析患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況分析

參保維持性透析患者年度醫(yī)療總費(fèi)用中位數(shù)為57 083元；年度治療費(fèi)中位數(shù)最高，為23 532元；其次為材料費(fèi)18 732元；西藥費(fèi)位居第3位，為11 616元。

血液透析患者治療費(fèi)用中位數(shù)最高(29 998元)，其次為材料費(fèi)(27 923元)，西藥費(fèi)位列第3位(5 876元)。腹膜透析患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成中，居首位的為藥品費(fèi)用(44 664元)，其次是材料費(fèi)(4 908元)。

血液透析患者年度醫(yī)療總費(fèi)用中位數(shù)(63 944元)高于腹膜透析患者(50 583 元)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=11.23，P＜0.001)，不同透析類型患者間年度西藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 不同透析類型患者間醫(yī)療費(fèi)用差異性比較元

對(duì)不同醫(yī)保類型患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成差異性分析，結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)醫(yī)保透析患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成中，治療費(fèi)中位數(shù)為34 203元，居首位，材料費(fèi)27 692元，位居第二位，位居第3位的為西藥費(fèi)，為12 029元。新農(nóng)合透析患者西藥費(fèi)中位數(shù)位居第1位，為8 027 元，材料費(fèi)6 703 元，位居第2 位，治療費(fèi)5 194元，位居第3位。

城鎮(zhèn)醫(yī)保透析患者年度醫(yī)療總費(fèi)用為76 469元，高于新農(nóng)合透析患者(526 830元)，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=13.27，P＜0.001)。不同醫(yī)保類型患者間年度化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

2.3 醫(yī)保維持性透析患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況分析

對(duì)不同透析類型患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，血液透析患者醫(yī)保年度負(fù)擔(dān)費(fèi)用中位數(shù)為49 442 元，患者年度實(shí)際自付費(fèi)用中位數(shù)為15 762元；腹膜透析患者醫(yī)保年度負(fù)擔(dān)費(fèi)用中位數(shù)為38 721元，患者年度實(shí)際自付費(fèi)用中位數(shù)為12 377元。血液透析患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度負(fù)擔(dān)費(fèi)用中位數(shù)高于腹膜透析患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=9.92，P＜0.01)，腹膜透析患者實(shí)際負(fù)擔(dān)費(fèi)用低于血液透析患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=6.43，P＜0.05)。見表4。腹透患者報(bào)銷比例低于血透患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=5.34，P＜0.05)。

表3 不同醫(yī)保類型患者間醫(yī)療費(fèi)用差異性比較 元

表4 不同透析類型患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平比較 元

不同醫(yī)保類型透析患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)分析表明，城鎮(zhèn)醫(yī)保透析患者醫(yī)保年度負(fù)擔(dān)費(fèi)用中位數(shù)為55 592元，患者年度實(shí)際自付費(fèi)用中位數(shù)為16 561元；新農(nóng)合透析患者醫(yī)保年度負(fù)擔(dān)費(fèi)用中位數(shù)為40 516元，患者年度實(shí)際自付費(fèi)用中位數(shù)為13 016元。城鎮(zhèn)醫(yī)保透析患者年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)費(fèi)用高于新農(nóng)合患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=14.98，P＜0.001)，新農(nóng)合患者年度實(shí)際負(fù)擔(dān)費(fèi)用中位數(shù)低于城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊撸町惥哂薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=6.87，P＜0.01)。見表5。城鎮(zhèn)醫(yī)保透析患者與新農(nóng)合透析患者報(bào)銷比例之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=1.07，P＞0.05)。

表5 不同醫(yī)保類型患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平比較 元

2.4 醫(yī)保維持性透析患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)影響因素分析

以醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用直接作為因變量，以年齡、性別(1=男，2=女)、透析類型(1=血液透析，2=腹膜透析)、醫(yī)療保險(xiǎn)類型(1=城鎮(zhèn)醫(yī)保，2=新農(nóng)合)為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，其殘差不符合正態(tài)性分布和方差齊性條件。因此，將醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)類型對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。年齡、性別、透析類型對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用、醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用無顯著影響(P＞0.05)。見表6。

表6 醫(yī)保維持性透析患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)影響因素分析

3 討論

通過對(duì)參保血透患者與腹透患者醫(yī)療費(fèi)用、費(fèi)用負(fù)擔(dān)之間差異分析的結(jié)果顯示，血透患者年度醫(yī)療費(fèi)用高于腹透患者，這與王娟娟等[4]、王巒等[5]調(diào)查結(jié)果一致。血透患者須到醫(yī)院進(jìn)行透析治療，平均每隔2～3天進(jìn)行一次，費(fèi)用每次在400～500元之間。腹透患者在做腹透前，首先到醫(yī)院進(jìn)行簡(jiǎn)單的手術(shù)，將透析管放入腹腔，于家中即可進(jìn)行透析治療，腹透平均每次費(fèi)用約為50元左右，每日平均3～4次，每次花費(fèi)時(shí)間平均20 分鐘左右。每1～2月定期到醫(yī)院復(fù)檢，比較便捷。血透患者除直接醫(yī)療費(fèi)用高于腹透患者外，直接非醫(yī)療費(fèi)用也高于腹透患者[4]。有研究表明，維持性血液透析患者長期依靠機(jī)器生存，飲食、活動(dòng)受限，其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，常會(huì)出現(xiàn)很多精神心理問題，如焦慮、抑郁等[6-7]，會(huì)間接增加患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？傮w來看，腹透患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較血透患者低，且可及性高。

血透和腹透均是現(xiàn)有的治療終末期腎病的有效手段，在血液透析和腹膜透析治療效果方面，血透患者與腹透患者的2年和5年生存率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]，在一定程度上可進(jìn)行替代[9]。同時(shí)，腹膜透析患者生存質(zhì)量在許多方面優(yōu)于血液透析患者，如在對(duì)腎臟病的影響、腎臟病的負(fù)擔(dān)、工作狀況、認(rèn)知功能、社交質(zhì)量和性功能等方面[10]。由于腹透相比血透在我國廣泛開展的時(shí)間較短、衛(wèi)生資源的配置差異、醫(yī)院的宣傳力度不同、患者醫(yī)療保障的差別以及患者對(duì)兩種治療方式認(rèn)識(shí)的差異，造成了血透的實(shí)際應(yīng)用率高于腹透[11]。然而，目前我國終末期腎病防治形勢(shì)比較嚴(yán)峻[12]，據(jù)全國性流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國慢性腎臟疾病3期以上患者高達(dá)1 900余萬[13]，罹患易并發(fā)慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)性疾病的患者人數(shù)較多，Xu等[14]研究結(jié)果顯示，我國糖尿病患者高達(dá)1.1億，Gao等[15]研究顯示，高血壓患者高達(dá)2.5億。據(jù)此，終末期腎病患者患病率會(huì)持續(xù)增長，維持性透析患者數(shù)量亦會(huì)隨之增加，因此，如何提高透析患者的生活質(zhì)量、獲得最佳化的成本-效果/效益產(chǎn)出，是目前醫(yī)療保障、衛(wèi)生管理部門與廣大學(xué)者應(yīng)密切關(guān)注的內(nèi)容。在此背景下，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推廣腹膜透析治療方式，加大腹透的宣傳、培訓(xùn)力度，提高終末期患者腹透利用率，從而降低維持性透析患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高透析治療服務(wù)的可及性。

本研究表明，城鎮(zhèn)醫(yī)保維持性透析患者年度醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)費(fèi)用與患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用均高于新農(nóng)合透析患者。樣本醫(yī)院所在地區(qū)，不同醫(yī)保類別維持性透析費(fèi)用的支付政策不一致，城鎮(zhèn)醫(yī)保透析支付政策為按住院費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)(按項(xiàng)目付費(fèi)模式)給予補(bǔ)償，而新農(nóng)合透析支付政策實(shí)行單病種定額報(bào)銷模式。按項(xiàng)目付費(fèi)模式會(huì)刺激醫(yī)院提供過多的醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用難以控制[16]。單病種付費(fèi)方式可限制診療項(xiàng)目和藥品使用兩個(gè)環(huán)節(jié)的價(jià)格，有效減少和控制不必要的醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行業(yè)服務(wù)行為，增加醫(yī)療服務(wù)的恰當(dāng)性，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，并且能夠保持收費(fèi)平穩(wěn)，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲；同時(shí)有利于醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，主動(dòng)降低服務(wù)成本，增強(qiáng)合理收費(fèi)的意識(shí)[17]。因此，醫(yī)保透析的支付政策應(yīng)全面逐步向控費(fèi)效果更佳的按病種付費(fèi)、總額控制、DRGs等新型付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變。同時(shí)，在醫(yī)保支付方式政策制定時(shí)須注意，合理確定透析服務(wù)項(xiàng)目支付范圍，確保透析治療質(zhì)量。

終末期腎病是一種需要昂貴資源來維持的消耗性疾病，然而，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能和作用是“?；尽?，其性質(zhì)是“低水平、廣覆蓋”，僅靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)很難解決該類疾病所引發(fā)的“因病致貧、因病返貧”問題。因此，應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)各界建立多層次的醫(yī)療保障體系，完善終末期腎病治療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，真正解決重特大疾病弱勢(shì)群體的保障問題[18-19]。

本研究數(shù)據(jù)僅來自一家三甲醫(yī)院，其研究結(jié)果不能全面反映參保維持性透析患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的實(shí)際情況，在結(jié)論推廣上需謹(jǐn)慎。今后在該領(lǐng)域深入研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本覆蓋范圍，綜合多中心的研究結(jié)果，進(jìn)一步提高本研究結(jié)論的穩(wěn)定性和普適性。