沈國(guó)順

【摘要】 目的 探究?jī)煞N手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)Pilon骨折患者的療效影響。方法 62例脛骨Pilon骨折患者， 以不同手術(shù)時(shí)機(jī)為依據(jù)分為甲組和乙組， 每組31例。甲組在傷后3～7 d行切開(kāi)復(fù)位植骨解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療， 乙組在傷后7～24 d行分步延期開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組患者的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、負(fù)重時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。結(jié)果 乙組患者的優(yōu)良率83.87%顯著高于甲組的61.29%， 并發(fā)癥發(fā)生率6.45%顯著低于甲組的25.81%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。甲組患者的負(fù)重時(shí)間為（59.5±6.0）d、下床活動(dòng)時(shí)間為（15.5±2.3）d， 乙組患者的負(fù)重時(shí)間為（46.3±7.5）d、下床活動(dòng)時(shí)間為（11.3±2.1）d， 兩組患者的負(fù)重時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。甲組和乙組患者的骨折愈合時(shí)間分別為（18.1±3.0）、（15.5±2.3）周， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)是確保脛骨Pilon骨折患者手術(shù)療效及預(yù)后水平提升的關(guān)鍵所在。

【關(guān)鍵詞】 脛骨Pilon骨折;手術(shù)時(shí)機(jī);效果;安全性

【Abstract】 Objective ? To investigate the effect of two surgical timings on the treatment of patients with sacral Pilon fracture. Methods ? A total of 62 patients with sacral Pilon fracture were divided by different surgical timings into group A and group B， with 31 cases in each group. Group A was treated with open reduction and anatomical plate internal fixation 3～7 d after injury， and group B was treated with delayed open reduction and internal fixation 7～24 d after injury. Comparison were made on clinical efficacy， occurrence of complications， weight-bearing time， ambulation time and fracture healing time between the two groups. Results ? Group B had significantly higher excellent rate as 83.87% than 61.29% in group A， and significantly lower incidence of complications as 6.45% than 25.81% in grouP A. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Group A had weight bearing time as （59.5±6.0）d， off-bed activity time as （15.5±2.3）d， which were （46.3±7.5） and （11.3±2.1） d in group B， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Group A and group B had fracture healing time respectively as （18.1±3.0） and （15.5±2.3） weeks， andthe difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? Choosing the right surgical timing is the key to ensure the improvement of surgical efficacy and prognosis of patients with tibial Pilon fracture.

【Key words】 Sacral Pilon fracture; Surgical timings; Effect; Safety

脛骨Pilon骨折在骨科臨床上極為常見(jiàn)， 與高處縱向的壓縮暴力有關(guān)， 表現(xiàn)為皮膚破裂、開(kāi)放性骨折、腓骨骨折等癥狀， 對(duì)其機(jī)體健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生極大負(fù)性影響[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 在全部脛骨骨折中脛骨Pilon骨折發(fā)生率占3%～10%， 對(duì)患者心理健康及日常行為產(chǎn)生極大負(fù)性影響[2]。為了預(yù)防并發(fā)癥、減少致殘率， 手術(shù)則成為該病的主要治療手段。但就手術(shù)時(shí)機(jī)而言， 臨床觀點(diǎn)不一， 且相關(guān)報(bào)道較少。為此， 本文以本院脛骨Pilon骨折為例， 分別在不同時(shí)機(jī)下采取手術(shù)療法， 現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 以2016年1月～2017年12月本院收治的脛骨Pilon骨折患者62例作為研究對(duì)象， 所有患者均對(duì)本次研究知情且自愿參與， 以不同手術(shù)時(shí)機(jī)為依據(jù)將其分為甲組和乙組， 每組31例。甲組患者中男/女為21/10， 年齡18～62歲;乙組患者中男/女為19/12， 年齡20～60歲。兩組患者的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 評(píng)估患者病情， 完成相關(guān)常規(guī)檢查， 包括心電圖、凝血功能、血尿常規(guī)、肝腎功能、CT檢查等， 為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

1. 2. 2 手術(shù)方法 甲組在傷后3～7 d行切開(kāi)復(fù)位植骨解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。如合并腓骨骨折， 在踝關(guān)節(jié)外側(cè)取切口， 復(fù)位， 固定腓骨， 而后在脛骨下段前內(nèi)側(cè)取切口至內(nèi)踝下方， 注意保持兩個(gè)切口距離>7 cm， 顯露脛骨下段骨折面， 并對(duì)其進(jìn)行修復(fù)、固定， 經(jīng)檢查， 確定骨折對(duì)位滿意， 即可關(guān)閉、縫合切口。

乙組在傷后7～24 d行分步延期開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療。軟組織腫脹消退， 抬高患肢， 跟骨牽引， 靜脈滴注甘露醇（25.0 ml/次， 2次/d）、紅花注射液（200 ml/d， 1次/d）、外用紅花酊、口服桃紅四物湯， 以達(dá)消腫止痛、活血化瘀的目的， 注意觀察、記錄肢體遠(yuǎn)端皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、足趾活動(dòng)， 以免發(fā)生筋膜間隔室綜合征;7～24 d后， 行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)， 手術(shù)過(guò)程同甲組。

1. 2. 3 術(shù)后處理 按醫(yī)囑向所有患者予以石膏托外固定， 輔以抗生素預(yù)防感染;術(shù)后早期被動(dòng)/主動(dòng)功能鍛煉， 促進(jìn)脛距關(guān)節(jié)面軟骨的修復(fù)及塑形， 避免出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵直、晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良后果;叮囑患者定期就診復(fù)查。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的臨床療效、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥（傷口感染、內(nèi)固定物外露、骨髓炎等）發(fā)生情況及負(fù)重時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：差：患肢痛， 無(wú)法工作， 足踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)<50%， 足踝畸形， 距骨移位;良：行走痛， 對(duì)工作無(wú)影響， 踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)50%～74%， 正常步態(tài)， 大骨塊向后移2～5 mm;優(yōu)：踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)≥75%， 正常步態(tài)[3]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 乙組患者的優(yōu)良率83.87%顯著高于甲組的61.29%， 并發(fā)癥發(fā)生率6.45%顯著低于甲組的25.81%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者負(fù)重時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較 甲組患者的負(fù)重時(shí)間為（59.5±6.0）d、下床活動(dòng)時(shí)間為（15.5±2.3）d， 乙組患者的負(fù)重時(shí)間為（46.3±7.5）d、下床活動(dòng)時(shí)間為（11.3±2.1）d，?兩組患者的負(fù)重時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 兩組患者骨折愈合時(shí)間比較 甲組和乙組患者的骨折愈合時(shí)間分別為（18.1±3.0）、（15.5±2.3）周， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

以往研究學(xué)者認(rèn)為， Pilon骨折的治療應(yīng)當(dāng)在了解軟組織損傷程度基礎(chǔ)上， 為其施行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[4]。為此， 本文分別在傷后3～7 d、7～24 d對(duì)Pilon骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療， 結(jié)果顯示， 乙組患者的優(yōu)良率83.87%顯著高于甲組的61.29%， 并發(fā)癥發(fā)生率6.45%顯著低于甲組的25.81%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。甲組患者的負(fù)重時(shí)間為（59.5±6.0）d、下床活動(dòng)時(shí)間為（15.5±2.3）d， 乙組患者的負(fù)重時(shí)間為（46.3±7.5）d、下床活動(dòng)時(shí)間為（11.3±2.1）d， 兩組患者的負(fù)重時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。甲組和乙組患者的骨折愈合時(shí)間分別為（18.1±3.0）、（15.5±2.3）周， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。和文獻(xiàn)[5]結(jié)果相符， 原因分析如下：患者在傷后3～7 d采取手術(shù)治療， 易延誤傷口愈合， 增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 主要與骨折周圍軟組織損傷尚未恢復(fù)有關(guān)。而患者在傷后7～24 d采取分步療法， 第一步， 抬高患肢， 采取抗感染、消腫止痛等藥物治療， 以達(dá)到減輕局部腫脹、穩(wěn)定軟組織的目的， 再通過(guò)牽引跟骨、切開(kāi)等固定腓骨組織， 使其維持正常肢體長(zhǎng)度， 以防攣縮;第二步， 施行開(kāi)放性復(fù)位內(nèi)固定操作。因此， 認(rèn)為在患者傷后7～24 d采取干預(yù)治療， 一方面可以預(yù)防組織損傷及水腫加重， 促使軟組織得以充分休息， 減輕張力， 加速愈合時(shí)間;另一方面降低手術(shù)復(fù)位難度， 增強(qiáng)免疫能力， 減少切口感染、組織壞死等并發(fā)癥， 以保證手術(shù)成功率。

柳海銘等[6]選?、蛐?、Ⅲ型Pilon骨折患者作為研究對(duì)象， 分別采取延期手術(shù)治療、非延期手術(shù)治療， 即傷后7～16 d行急診清創(chuàng)術(shù)， 結(jié)果得知， 行延期手術(shù)患者的愈合時(shí)間短， 且優(yōu)良率高， 而術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、組織壞死等）發(fā)生率低， 說(shuō)明延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定療法對(duì)Pilon骨折患者病情恢復(fù)具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

結(jié)合本次研究結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)， 作者認(rèn)為脛骨Pilon骨折的治療， 應(yīng)當(dāng)盡可能采取手術(shù)治療， 以取得令人滿意的解剖復(fù)位效果。與此同時(shí)， 需要注意的是在整個(gè)治療過(guò)程中， 應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估及術(shù)后指導(dǎo)， 一方面為提升手術(shù)效果打下良好的基礎(chǔ)， 另一方面則幫助患者盡早進(jìn)行功能鍛煉， 以達(dá)到修復(fù)關(guān)節(jié)面、加速骨折愈合、延緩骨性關(guān)節(jié)炎的目的， 以便患者在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常的生活及工作[7-9]。

綜上所述， 脛骨Pilon骨折傷后7～24 d施行手術(shù)療法， 療效確切， 且骨折愈合用時(shí)短， 并發(fā)癥少， 利于患者在短時(shí)間內(nèi)便可下床活動(dòng)， 甚至負(fù)重活動(dòng)， 促使患者盡早恢復(fù)正常的生活及工作， 進(jìn)一步優(yōu)化患者生活質(zhì)量， 值得進(jìn)一步宣傳、推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉毅， 李龍. 外固定支架結(jié)合內(nèi)固定對(duì)高能量Pilon骨折患者的踝關(guān)節(jié)功能及復(fù)位的治療作用. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 15（14）：1419-1422.

[2] 馬寧， 饒志濤， 張景生， 等. 高能量脛骨Pilon骨折手術(shù)方式的選擇與治療效果相關(guān)因素分析. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2015， 13（1）：36-38.

[3] 賈長(zhǎng)軍， 薛瑛， 宋寶安， 等. 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療AO-C3型Pilon骨折患者的近遠(yuǎn)期療效. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2016， 20（19）：106-107.

[4] 周志成. 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)脛骨Pilon骨折手術(shù)療效的影響. 現(xiàn)代診斷與治療， 2016， 27（16）：3072-3073.

[5] 姜金來(lái). 分步延期手術(shù)治療高能量Pilon骨折患者的臨床效果. 醫(yī)療裝備， 2017， 30（10）：18-19.

[6] 柳海銘， 張沿洲， 胡牮， 等. 延期手術(shù)和非延期手術(shù)治療Pilon骨折的臨床效果比較. 中國(guó)醫(yī)藥， 2016， 11（12）：1815-1819.

[7] 徐旭冬， 舒建國(guó)， 龔革會(huì)， 等. 2種固定治療方法治療脛骨Pilon骨折的療效及其對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2013， 34（6）：699-701.

[8] 鄭榮強(qiáng)， 周靜怡. 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)脛骨Pilon骨折手術(shù)療效的影響. 中國(guó)骨傷， 2009， 22（10）：770-772.

[9] 曹錄民. 脛骨Pilon骨折48例手術(shù)治療的臨床效果分析. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2011， 9（19）：120-121.

[收稿日期：2018-12-3]