王畏　焦云麗　鄒艷

【摘要】 目的 分析血漿D-二聚體檢測在急性主動脈夾層 （AAD）中的臨床應用價值。方法 選擇48例AAD患者作為研究組， 另選41例急性心肌梗死患者作為對照組， 對比兩組患者及研究組B型和A型患者的血漿D-二聚體水平， B型與A型患者的死亡率。結果 研究組患者血漿 D-二聚體水平為（7.33±1.31）mg/L， 高于對照組的（0.30±0.10）mg/L， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A型患者血漿D-二聚體水平為（8.63±2.32）mg/L， 高于B型的（3.11±0.69） mg/L， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A型患者死亡率為55.56%（10/18）， 高于B型的26.67%（8/30）， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 D-二聚體對于AAD診斷是一個良好的排除性標志， 對AAD患者的治療、預后有重要的指導意義。

【關鍵詞】 急性主動脈夾層;急性心肌梗死;血漿D-二聚體

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.08.017

AAD是發(fā)生在人體主動脈上的一種災難性病癥， 急性期的死亡率較高， 未采取醫(yī)治措施的患者起病2 d內(nèi)死亡率可達37%～50%， 2周內(nèi)死亡率可達65%～75%， 而1年的生存率僅在5%左右。研究表明， 對AAD早期診斷并及時采取治療措施， 患者1年生存率可>50%， 因此早期確診AAD對疾病預后具重要意義[1]。而在以往傳統(tǒng)診斷中， AAD主要通過主動脈CT血管造影（CTA）、食道超聲、血管造影、磁共振成像（MRI）進行診斷， 但以上診斷均不能在床旁進行， 如體內(nèi)有植入金屬物， 傳統(tǒng)診斷則不能實現(xiàn)。為此本院將近4年接收的48例AAD患者及41例急性心肌梗死患者作為研究對象， 研究D-二聚體檢測在AAD中的價值， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年3月～2017年4月接收的48例AAD患者作為研究組， 另選同期41例急性心肌梗死患者作為對照組。研究組患者年齡38～69歲， 平均年齡（57.24±6.42）歲;男27例， 女21例;Stanford分型：B型30例， A型18例。對照組患者年齡42～69歲， 平均年齡（60.53±6.10）歲;男22例， 女19例;發(fā)病時間0.5～12.0 h， 平均發(fā)病時間（3.68±2.78）h。兩組患者年齡、性別等一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1. 2 方法 兩組患者均進行D-二聚體檢測， D-二聚體采取免疫比濁法檢測， 正常值為<0.3 mg/L， 若≥0.3 mg/L則屬于陽性。對比兩組患者及研究組B型、A型患者的血漿 D-二聚體水平， B型與A型患者的死亡率。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者血漿D-二聚體水平比較 對照組患者血漿 D-二聚體水平為（0.30±0.10）mg/L， 研究組患者血漿 D-二聚體水平為（7.33±1.31）mg/L， 研究組患者血漿 D-二聚體水平高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2. 2 B型和A型患者的血漿D-二聚體水平及死亡率比較A型患者血漿D-二聚體水平為（8.63±2.32）mg/L， 高于B型的（3.11±0.69）mg/L， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A型患者死亡率為55.56%（10/18）， 高于B型的26.67%（8/30）， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

AAD是一種災難性的急危重癥， 通常因代謝性異常或遺傳因素， 致使患者主動脈中層囊樣出現(xiàn)退行性病變情況， 造成動脈中層彈力纖維出現(xiàn)斷裂， 主動脈膜破口中血液涌入主動脈壁中層， 引起夾層血腫， 隨著患者病情加劇， 可能產(chǎn)生延伸剝離情況， 最終引起心血管急癥， 甚至直接造成患者死亡。據(jù)相關資料統(tǒng)計[6]， 我國每200萬人次中就有5～10例患有AAD， 其發(fā)病年齡多集中在50～70歲， 男性患病幾率明顯高于女性， 其比例約為（2～3）∶1。發(fā)病時多數(shù)患者可出現(xiàn)突發(fā)性劇烈疼痛現(xiàn)象， 其疼痛性質呈刀割樣、撕裂樣或搏動樣， 且常伴有暈厥、惡心嘔吐及大汗淋漓等血管迷走神經(jīng)興奮性表現(xiàn)[2]。AAD患者若未取得有效且及時的救治， 2 d內(nèi)便可死亡， 該病起病隱匿， 臨床易出現(xiàn)漏診或誤診情況。因此， 準確、及時有效的診斷是促使AAD患者生存率提高的關鍵。

急性心肌梗死與AAD均為心血管系統(tǒng)病癥， 在癥狀體征方面存在較大的相似性， 臨床易被混淆。肌鈣蛋白、心電圖等輔助檢查在急性心肌梗死中具較高的診斷鑒別價值， 但是AAD多通過MRI、CT、主動脈造影、經(jīng)食管超聲等方法檢查， 需移動患者方能完成檢查， 其存在一定風險， 所以尋找一種敏感性高、簡便快捷的生化指標對迅速診斷AAD具積極意義。D-二聚體屬于纖維蛋白降解產(chǎn)物中最小分子量片段， 是由纖維蛋白原激活形成纖維蛋白單體、在因子及Ca2+穩(wěn)定作用下聚合形成纖維蛋白多聚體、最終由纖溶酶水解產(chǎn)生的特異性降解片段。故而D-二聚體能夠直接的反映機體纖溶活性和凝血功能， 可以做為一個理想的標志物反應纖溶亢進和高凝狀態(tài)， 在血栓形成后1 h， 其測量值水平呈上升狀態(tài)， 半衰期可持續(xù)4～6 h， 能準確對止血平衡中的異常情況進行反映。在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的診斷中具有重要意義[3]。因該項指標具較高的陰性預測值和敏感度， 臨床上可用D-二聚體陰性排除深靜脈血栓形成及肺拴塞。

Weber首次報道D-二聚體水平與AAD診斷的相關性關系， 并認為D-二聚體水平的升高程度與發(fā)病時間相關[4]。相關回顧分析研究也提示血漿D-二聚體和AAD 有明確相關性[5]。本研究結果顯示， 研究組患者血漿 D-二聚體水平高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。原因可能是：①AAD患者發(fā)病時內(nèi)膜破損， 過度暴露內(nèi)皮， 致使大量的組織因子釋放， 且凝血系統(tǒng)被激活， 導致血栓形成， 最終致使體內(nèi)的血漿D-二聚體水平明顯升高;②AAD患者假腔中的血流緩慢， 易使血栓形成， 繼而導致纖溶系統(tǒng)被激活， 促使交聯(lián)纖維蛋白降解， 并升高D-二聚體水平。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)AAD與血漿D-二聚體存在明確的關聯(lián)性， AAD急性期時血漿D-二聚體水平顯著升高， 但是其他惡性腫瘤疾病、白血病、急性心肌梗死及肺動脈栓塞等均可出現(xiàn)D-二聚體水平升高的情況， 所以該項指標的特異性較低， 而陰性預測值較高， 借助D-二聚體的陰性預測值能準確排除AAD。本研究結果顯示， A型患者血漿D-二聚體水平為（8.63±2.32）mg/L， 高于B型的（3.11±0.69）mg/L， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A型患者死亡率為55.56%（10/18）， 高于B型的26.67%（8/30）， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明D-二聚體水平能評估AAD的預后情況， D-二聚體濃度越高， AAD患者的撕裂范圍則越廣， 病變嚴重程度加重， 疾病預后效果越差。

本研究體會是， 血栓形成1 h 即可檢測到D-二聚體增高， 而AAD 發(fā)生后血漿D-二聚體可持續(xù)增高， 所以D-二聚體在急診科及基層醫(yī)院中可作為快速篩查AAD的有效指標。對AAD患者行D-二聚體檢測時， 若檢測結果為陽性， 則可能還存在其他疾病問題， 此時可運用影像學進一步檢查， 以便盡快確診;而對于疑似AAD病例， 則建議第一時間做D-二聚體檢查， 如結果呈陰性， 則可以排除主動脈夾層。

綜上所述， D-二聚體對于AAD診斷是一個良好的排除性標志， 對治療、預后有重要的指導意義， 有關于兩者之間相關性關系的具體細節(jié)及其機制， 還需進一步研究來證實。

參考文獻

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[2] 胡北， 孫誠， 何楷然， 等. 血漿D-二聚體在急性主動脈夾層急診診治中的應用價值. 廣東醫(yī)學， 2013， 34（11）：1720-1722.

[3] 張國彥， 張毅茹， 溫斌， 等. 血漿D-二聚體檢測在急性主動脈夾層患者搶救中的診斷價值. 臨床誤診誤治， 2018， 31（9）：77-80.

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[收稿日期：2018-11-12]