冉瑞圖 蘇帥 唐先圣

摘要：目的? 探討決定經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）后出血是否行栓塞治療的因素。方法? 回顧性分析我院2013年6月～2017年11月經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血患者共52例，根據(jù)術(shù)后止血方式分為保守治療組40例和栓塞組12例。保守治療組經(jīng)保守治療后出血停止，栓塞組選擇腎動脈栓塞后止血成功。對兩組患者的人口學(xué)資料、結(jié)石類型、手術(shù)相關(guān)因素及出血相關(guān)因素進(jìn)行單變量分析，將栓塞治療相關(guān)因素納入多變量Logistic回歸進(jìn)一步分析。結(jié)果? 兩組患者的人口學(xué)資料、結(jié)石類型、手術(shù)相關(guān)因素、術(shù)前血紅蛋白水平、出血天數(shù)、輸血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。栓塞組Hb下降值大于保守治療組[（44.08±11.86）g/L vs （19.05±12.72）g/L]，輸血比例高于保守治療組（8/12 vs 6/40），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多變量Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Hb下降值為決定PCNL術(shù)后出血是否栓塞的重要因素（OR=1.142，95%CI 1.038～1.256，P=0.006）。結(jié)論? Hb下降值為決定PCNL術(shù)后出血患者栓塞治療的重要因素，在決定是否行栓塞治療時應(yīng)充分考慮Hb下降的程度。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);出血;栓塞;血紅蛋白

中圖分類號：R699.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.036

文章編號：1006-1959（2019）11-0124-03

Abstract：Objective? To investigate the factors that determine whether embolization after percutaneous nephrolithotomy （PCNL） is embolization. Methods? A retrospective analysis of 52 patients with percutaneous nephrolithotomy in our hospital from June 2013 to November 2017 was divided into 40 patients in the conservative treatment group and 12 patients in the embolization group according to the postoperative hemostasis. Hemorrhage was stopped after conservative treatment in the conservative treatment group， and hemostasis was successful after superselective renal artery embolization in the embolization group. Univariate analysis of demographic data， stone type， surgical related factors and bleeding related factors were performed in the two groups， and embolization treatment related factors were included in multivariate logistic regression for further analysis.Results? There were no significant differences in demographic data， type of stones， surgical related factors， preoperative hemoglobin levels， bleeding days， and blood transfusion between the two groups （P>0.05）. The decrease in Hb in the embolization group was greater than that in the conservative treatment group [（44.08±11.86） g/L vs （19.05±12.72） g/L]， and the transfusion rate was higher than that in the conservative treatment group （8/12 vs 6/40），the difference was statistically significant （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that the decrease in Hb was an important factor in determining whether or not embolization after PCNL was performed （OR=1.142， 95% CI 1.038～1.256， P=0.006）.Conclusion? The decrease of Hb is an important factor in determining the embolization treatment of postoperative patients with PCNL. The degree of Hb decline should be fully considered when deciding whether to treat embolization.

Key words：Percutaneous nephrolithotomy;Hemorrhage;Embolization;Hemoglobin

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療復(fù)雜性腎結(jié)石及≥2 cm腎結(jié)石的首選方法，相比開放手術(shù)，具有微創(chuàng)、清石率高等特點(diǎn)，但PCNL術(shù)后并發(fā)癥仍難以避免，其中出血是較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-3]。栓塞治療是目前公認(rèn)的一種高效的止血方法，但相對于保守治療，栓塞治療可能導(dǎo)致并發(fā)癥包括動脈穿刺出血、腎功能受損等，不恰當(dāng)?shù)乃ㄈ委煏榛颊咴黾榆|體痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PCNL術(shù)后出血是否行栓塞治療對于醫(yī)患雙方均為一個難題。本研究旨在發(fā)現(xiàn)影響PCNL術(shù)后出血栓塞治療的主要因素，以期為臨床醫(yī)生對栓塞治療時機(jī)的選擇提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2013年6月～2017年11月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行PCNL治療后出血的患者，出血主要表現(xiàn)為明顯的血尿或腎造瘺引流出血性液體，同時伴有不同程度血紅蛋白（hemoglobin，Hb）下降，血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有休克表現(xiàn)的患者未被納入本研究。凝血功能障礙和圍手術(shù)期服用抗凝藥物治療的患者均被排除。出血天數(shù)定義為從出血開始至停止所經(jīng)歷的天數(shù)。Hb下降值為術(shù)后Hb值的最高值減去術(shù)后Hb值的最低值。對于輸血患者，計(jì)算Hb下降值時予以輸血量校正，即以每單位紅細(xì)胞提升Hb水平10 g/L計(jì)算。本研究共納入52例PCNL術(shù)后出血患者，根據(jù)患者PCNL術(shù)后出血治療方式分為保守治療組（n=40）和栓塞組（n=12）。保守治療組中，男31例，女9例，年齡18～72歲，平均年齡（51.65±14.41）歲;栓塞組中，男10例，女2例，年齡34～63歲，平均年齡（50.08±10.15）歲。兩組患者性別、年齡等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對比。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法? 兩組患者全身麻醉后采用截石位，在 Wolf 輸尿管鏡直視下于患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管備用，然后改為俯臥位，經(jīng)所置導(dǎo)管向腎盞內(nèi)注入生理鹽水，建立人工腎積水。超聲引導(dǎo)下穿刺成功后，經(jīng)穿刺針鞘置入斑馬導(dǎo)絲，穿刺針旁切開皮膚約1 cm，并退出穿刺針鞘，沿斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張通道至24F，建立經(jīng)皮腎盂取石通道。接著使用鈥激光或超聲碎石機(jī)碎石，碎石結(jié)束后，保留腎造瘺管，并在術(shù)后3～5 d拔除。術(shù)后第1天行血常規(guī)檢查，血常規(guī)檢查的頻率將根據(jù)患者的出血情況進(jìn)行調(diào)整。

1.3止血方法

1.3.1保守治療? 所有出血患者先進(jìn)行保守治療，包括臥床休息、應(yīng)用止血藥物、夾閉腎造瘺管、充分補(bǔ)液等;對于Hb<70 g/L的患者予以輸血（1單位為400 ml）。治療期間多次監(jiān)測血常規(guī)并密切觀察患者尿管及腎造瘺引流變化情況。若經(jīng)保守治療后患者出血仍無法停止，則行超選擇腎動脈栓塞止血（superselective renal angiographic embolization，SRAE）。

1.3.2栓塞治療? SRAE均在局部麻醉下經(jīng)股動脈進(jìn)行，使用Seldinger穿刺技術(shù)，采用C2導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲配合進(jìn)入腎動脈。先行腎動脈造影確定出血部位，再使用超微導(dǎo)管進(jìn)入出血血管，選擇合適的彈簧栓進(jìn)行栓塞止血，并再次造影以確認(rèn)出血是否控制。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以（n）表示，采用？字2檢驗(yàn)和Fisher檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多變量Logistic回歸，確定PCNL術(shù)后出血栓塞治療的主要影響因素。

2結(jié)果

2.1兩組患者基本資料比較? 保守治療組40例經(jīng)保守治療后出血停止，栓塞組12例經(jīng)保守治療后出血無法停止行栓塞治療。所有栓塞組患者最終經(jīng)SRAE成功止血。兩組患者的人口學(xué)資料、結(jié)石類型、手術(shù)相關(guān)因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者出血相關(guān)因素對比? 兩組患者的術(shù)前血紅蛋白水平、出血天數(shù)、輸血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;栓塞組Hb下降值大于保守治療組，輸血比例高于保守治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3栓塞治療相關(guān)因素的多變量Logistic回歸分析? 兩組患者的出血天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但栓塞組出血天數(shù)較保守治療組有明顯增加。本研究將Hb下降值、是否輸血以及出血天數(shù)納入多變量Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示，Hb下降值為決定PCNL術(shù)后出血是否栓塞的重要因素（OR=1.142，95%CI 1.038～1.256，P=0.006），見表3。

3討論

近年來，PCNL以其損傷小、清石率高等優(yōu)點(diǎn)在世界范圍內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用。但PCNL術(shù)后有諸多并發(fā)癥，包括出血、感染、周圍臟器損傷、腎盂輸尿管連接處狹窄等，其中出血是PCNL術(shù)后最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[4，5]。大多數(shù)PCNL術(shù)后出血在保守治療后即可控制，約0.8%～1.5%的PCNL術(shù)后出血則需要栓塞止血[4-6]。

栓塞治療具有創(chuàng)傷小、有效率高、止血迅速等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血首選治療方法[6，7]。Chakraborty JN等[6]報(bào)道，栓塞治療PCNL術(shù)后出血的成功率可達(dá)100%。與保守方法相比，盡管栓塞止血非常有效但為創(chuàng)傷性操作，可能引起的并發(fā)癥包括：動脈破裂出血、栓塞后綜合征、異位栓塞、栓塞后腎功能減退等，加重出血患者的病情，對其身體造成進(jìn)一步損害，且不合時宜的進(jìn)行栓塞也會為患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果出現(xiàn)如下情況應(yīng)及時栓塞：①術(shù)后夾閉腎造瘺管超過24 h仍持續(xù)出血，血紅蛋白下降>3 g/dl;②術(shù)后早期或遲發(fā)急性大出血，出現(xiàn)休克表現(xiàn)或1次出血量>500 ml;③間歇發(fā)作型出血發(fā)生2次以上，血紅蛋白明顯下降，需輸血治療;④持續(xù)型出血7 d內(nèi)輸血3～4單位以上，或持續(xù)出血時間超過7 d[8]。Li L等[9]認(rèn)為對于PCNL術(shù)后24 h后的出血，若Hb下降≥30 g/L則應(yīng)及時栓塞。現(xiàn)有指征大多為經(jīng)驗(yàn)之談，缺乏具體、量化的指標(biāo)，可操作性較差。國內(nèi)外公認(rèn)的栓塞指征為經(jīng)保守治療后仍在出血，或患者生命體征不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克癥狀[10，11]。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，何時行栓塞治療仍然沒有嚴(yán)格統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的人口學(xué)資料、結(jié)石類型、手術(shù)相關(guān)因素、術(shù)前血紅蛋白水平、出血天數(shù)、輸血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。出血相關(guān)因素中，栓塞組Hb下降值大于保守治療組[（44.08±11.86）g/L vs （19.05±12.72）g/L]，輸血比例高于保守治療組（8/12 vs 6/40），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），考慮出血相關(guān)因素與栓塞可能有一定關(guān)系?；谝陨辖Y(jié)果，我們將Hb下降值、出血天數(shù)以及是否輸血納入多變量Logistic回歸分析中。Un S等[12]也對栓塞患者與保守治療患者的基本資料及出血相關(guān)因素進(jìn)行了分析，并發(fā)現(xiàn)兩組的Hb下降值、出血天數(shù)、輸血量有顯著性差異，這與本研究的結(jié)果相似，但是并沒有進(jìn)一步行回歸分析來確定這些因素與栓塞之間的相關(guān)性。本研究多變量Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Hb下降值為決定PCNL術(shù)后出血是否栓塞的重要因素（OR=1.142，95%CI 1.038～1.256，P=0.006）。

綜上所述，對于PCNL術(shù)后出血的患者，Hb下降值為決定是否栓塞的重要因素，在決定是否行栓塞治療時應(yīng)充分考慮Hb下降的程度，對于Hb下降程度大的患者應(yīng)該及時行栓塞止血。本研究確定了Hb下降值為決定栓塞的重要因素，但還需進(jìn)行多中心大樣本研究監(jiān)測PCNL術(shù)后患者血色素變化情況，以確定具體的Hb下降值為臨床栓塞治療提供指導(dǎo)。

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收稿日期：2019-4-19;修回日期：2019-4-26

編輯/張建婷