張梅馨

【摘要】 骨牽引是骨科常見的一種保守治療方法及術(shù)前準備，能對骨折、脫臼部位進行固定和復(fù)位，具有切口小，骨膜剝離少，骨折體位保持良好，機體創(chuàng)傷小，有利于骨折愈合等優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。牽引和固定的針孔暴露在空氣中，在手術(shù)操作過程中易發(fā)生感染，感染率高達約85%，所以在骨牽引技術(shù)中采取有效的護理措施對預(yù)防感染，促進傷口早日愈合，提高生存質(zhì)量具有重要意義。本文綜合有關(guān)的認識、經(jīng)驗、文獻、研究方法及研究結(jié)果，對感染的危險因素、敷料選擇、換藥方法、換藥頻率、預(yù)防方法、護理方式等研究進展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】 骨牽引; 針孔感染; 危險因素; 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.12.086 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）12-0-03

骨牽引是通過克氏針穿過骨骼的堅硬部分，直接牽引骨骼，利用持續(xù)適當?shù)目範恳εc牽引力的相互作用，能夠有效復(fù)位和固定骨折及脫位，常適用于嚴重骨骼粉碎、傷口感染、腫脹嚴重、皮膚損傷等行外固定的患者[1]。而骨牽引穿針處皮膚針孔處直接與外界相通，易導(dǎo)致細菌的侵入而發(fā)生感染，嚴重者可引起骨髓炎的發(fā)生，導(dǎo)致骨牽引治療失敗或者骨折延遲愈合。因此，做好針孔處皮膚護理，預(yù)防感染的發(fā)生，保障手術(shù)順利進行，縮短術(shù)后愈合時間，提高患者生活質(zhì)量。本文對骨牽引針孔感染的各種影響因素及穿針處皮膚針孔護理的方法進行綜述，為今后臨床骨牽引治療患者預(yù)防感染提供指導(dǎo)。

1 診斷標準

主要依據(jù)根據(jù)Lee-Smith的感染標準判斷，對患者的臨床癥狀及病原學檢查進行診斷，若皮膚局部出現(xiàn)灼熱、紅腫或疼痛，存在滲液或分泌物等癥狀，即為感染;針孔感染為細菌培養(yǎng)的菌落數(shù)達到105～107集落/cm2。感染分級：1級局部皮膚輕度發(fā)紅和少量分泌物;2級局部皮膚有分泌物，需抗生素治療;3級使用抗生素無明顯改善;4級有嚴重的軟組織感染;5級發(fā)生骨質(zhì)改變;6級去除外固定器后持續(xù)感染，局部皮膚壞死[2]。

2 感染危險因素

2.1 年齡

影響患者針孔感染的重要危險因素之一是年齡，老年人免疫功能下降，合并多種慢性疾病，抗生素藥物使用頻繁，機體適應(yīng)力減退，易發(fā)生病原體感染，發(fā)生針孔感染的危險也會有所增加[3];隨年齡的增高，對多種抗生素的耐藥率也會逐漸升高，柏松等[4]研究發(fā)現(xiàn)患者的年齡大小會影響感染風險。

2.2 疾病

糖尿病是影響患者針孔感染的危險因素，在高血糖狀態(tài)下，白細胞和中性粒細胞作用減弱，細胞免疫和補體激活功能紊亂，為病原菌繁殖提供良好的培養(yǎng)基，從而引針孔感染的風險，增加了細菌感染的發(fā)病率和死亡率[5]。糖尿病患者身體免疫力差，其骨牽引針孔處感染的幾率高出，同時恢復(fù)困難，也給臨床治療與護理帶來了艱巨問題。

2.3 固定時間

骨牽引外固定器固定時間越長，針孔接觸外界時間長，針道發(fā)生松動的可能性大大增加，病毒細菌在針孔處聚集、大量繁殖，感染率危險度增加。佟冰渡[6]等提出隨著留置時間的延長，術(shù)后針孔感染的幾率就越高。彭雪峰等[7]也發(fā)現(xiàn)術(shù)后針孔感染的機率增加。

2.4 臥床時間

長期臥床患者，血流速度減慢，機體血液瘀滯，引起微生物停留與繁殖，機體抵抗力減弱，增加感染幾率[8]。

3 護理方法

3.1 常規(guī)護理

進行暴露方法換藥，皮膚覆蓋無菌紗布，用75%的乙醇濕潤紗布、滴注針眼進行消毒。及時更換針孔處有血液、滲液的敷料，常規(guī)每3天更換敷料一次。但酒精易揮發(fā)性，濃度過高或過低，殺菌效果不穩(wěn)定，刺激性強，給患者帶來痛苦;酒精揮發(fā)使敷料濕潤，針眼處干燥，暴露于空氣中，有利于細菌的生長繁殖，易導(dǎo)致穿針處皮膚感染[9]。

3.2 密閉式護理

用碘伏棉球由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)涂擦，消毒針眼周圍直徑大于

5 cm，再應(yīng)用一次性無菌紗布貼緊周圍包裹，與外界隔閡，形成密閉空間，避免了針孔暴露，保證針孔周圍無微生物侵犯，同時又保持了針孔周圍的干燥整潔。蔡蕊[10]在試驗中發(fā)現(xiàn)密閉式護理效果更加明顯，其感染率明顯低于常規(guī)消毒組，同時提高工作效率，縮短了工作時間（P<0.05）。

3.3 清潔護理

及時處理傷口處的滲血、滲液、壞死組織，應(yīng)用消毒液進行消毒，保持針孔處皮膚清潔，降低感染率。葉麗麗等[11]發(fā)現(xiàn)清水清洗針孔與75%乙醇消毒針孔，發(fā)生感染的概率沒有顯著差異。

3.4 零護理

零護理是指對針孔局部保持清潔干燥，不做任何處理。不需要去除針孔周圍的滲出液，也不需要消毒，作為保護層包圍局部組織，只需要靜脈注射抗生素。金艷等[12]研究者將保留血痂不采取任何消毒方法，試驗組感染率低于對照組（36% vs 61%，P<0.05）。

3.4 消毒液擦拭

3.4.1 生理鹽水 其成分是0.9%氯化鈉，屬等滲溶液，不刺激人體皮膚，其中氯、鈉離子是人體重要的微量元素。分別行針孔局部清潔消毒后應(yīng)用干燥敷料覆蓋，生理鹽水護理優(yōu)于聚乙烯吡咯酮碘、肥皂水等消毒液的護理。佟冰渡等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)生理鹽水護理效果滿意，其感染率顯著低于75%乙醇組。

3.4.2 德莫林噴劑 德莫林噴劑創(chuàng)面吸附能力極強，其采用了設(shè)計納米結(jié)構(gòu)，具有無機元素組合，有效調(diào)節(jié)和中和針孔處皮膚酸堿度，同時達到消炎抗菌的作用。操作方法為先進行局部消毒，再用無菌棉球擦干，針孔處外用德莫林噴劑，在防止感染和促進創(chuàng)面愈合方面具有效果非常明顯，同時能夠有效縮短創(chuàng)面愈合時間。

3.4.3 醋酸氯已定碘 是醋酸氯已定與碘形成的絡(luò)鹽，廣譜抑菌、殺菌作用相當強大。劉梅等[14]通過試驗證明，醋酸氯已定碘可有效降低針眼發(fā)生率，同時提高周圍皮膚組織的觀察效果。

3.4.4 聚乙烯吡咯酮碘 聚乙烯吡咯酮碘（PVP）是棕紅色液體，由非離子表面活性劑而成，具有生物相容性，pH值為2.25，含碘量5.01 g/L，廣譜性消毒殺菌，效果好，感染率低，是臨床應(yīng)用最多的消毒液[15]。將10%PVP溶解在敷料上并局部覆蓋針孔組感染率26.7%，干燥敷料組感染率6.7%，外固定支架針孔使用干紗布包裹效果良好。

3.4.5 潔悠神 潔悠神為有機高分子活性劑，具有長效抗菌作用，在針孔及皮膚表面噴灑，固化后形成生物網(wǎng)狀膜和高分子層，與皮膚相連，抗菌功能能保持8 h以上，李海玲等[16]發(fā)現(xiàn)使用潔悠神后皮膚針孔感染率顯著低于乙醇組（P<0.05）。

4 敷料

臨床中應(yīng)用多種新型敷料，其能夠軟化、溶解及清除壞死組織，提供良好的傷口愈合環(huán)境，保持適宜的溫、濕度和pH值，促進傷口濕性愈合[17]。

4.1 無菌敷料

（1）無菌紗布條：在克氏針上進行纏繞打結(jié)，覆蓋針孔上方，滴注乙醇保護針孔，但是無菌紗布條不能密閉貼合皮膚，易暴露針孔，對滲出液吸收效果差，易發(fā)生感染。（2）一次性消痛敷料：是一種新型的無菌黏性敷料，吸收水分強，使局部皮膚干燥，降低滲液的刺激，起到屏障作用，同時具有良好的消炎止痛效果[18]。（3）“Y”型無菌紗布：其紗布用膠布貼緊周邊，能夠形成密閉空間，將針孔完全包裹，避免暴露，降低感染幾率。但針孔滲液易使膠布脫離皮膚，敷料脫落，針孔暴露;溫度和濕度不能保證，滲出液浸濕敷料影響皮膚健康，易與創(chuàng)面粘連，更換敷料時發(fā)生損傷，細菌易侵入，增加感染機會;傷口結(jié)痂、脫水等會延長傷口愈合時間[19]。（4）一次性靜脈置管貼膜：黏附性強，透氣性好，固定牢固且透明，不必重復(fù)使用，保持相對無菌，同時能夠清晰觀察穿刺針的情況，但是不具備吸收滲液作用，經(jīng)常需要更換。（5）自黏式敷料：是由敷芯、無紡布膠帶和隔離紙組成，沿邊緣中點剪開，張貼于針孔處，可以自行黏附，但是需要二次裁剪，易造成污染。（6）術(shù)后寧：是一種新型敷料，較強的吸收水分能力，黏性強，促進局部干燥，減少對皮膚的刺激，促進傷口愈合，封閉性強，起著屏障的作用。它還含純中藥消炎止痛成分，具有良好的消痛效果和促進傷口愈合作用，Takumi等[20]認為術(shù)后寧能夠減輕疼痛，提高患者舒適度，縮短單次以及整體護理操作時間，減輕護士工作量，節(jié)省醫(yī)療費用。（7）氯己定敷料：是一種溶菌酶的抑菌劑，具有廣譜性，廣泛運用于皮膚黏膜的消毒中[21]。應(yīng)用氯己定敷料患者約有5%需要抗生素抗感染治療，多于干燥敷料患者。（8）聚已亞甲基鹽酸敷料（PHMB）：能夠殺滅多種細菌，如克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌等，臨床中廣泛應(yīng)用。陳曉英等[22]在試驗中發(fā)現(xiàn)PHMB敷料組感染率低于素紗羅敷料組（1% vs 4.5%），明顯降低了針孔位置感染的風險度。

（9）美皮康：美皮康是一種無菌的黏性的敷料，背襯光滑、柔軟、透氣、防水，能夠有效吸收滲液，保持在適宜的濕度、溫度和pH情況下，讓針孔周圍的皮膚血液循環(huán)加速，促進清創(chuàng)，改善皮膚局部，減少浸潤發(fā)生的危險，促進早期愈合，預(yù)防針孔感染的發(fā)生。劉穎清[23]等實驗發(fā)現(xiàn)應(yīng)用美皮康與干燥敷料，均采用0.05%絡(luò)合碘消毒創(chuàng)面，應(yīng)用美皮康感染率低于干燥敷料（P<0.05）。

4.2 水膠體敷料

隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，人們改良敷料外敷針孔，使用了新型水膠體敷料。袁和芬等[24]使用水溶膠敷貼能有效預(yù)防針孔感染，降低牽引時間與人均換藥時間，降低換藥的費用、換藥次數(shù)、感染率，同時大大提高了工作效率，提升了護理滿意度。

4.3 泡沫敷料

能有效吸收滲液，避免局部潮濕，減少對周圍皮膚的刺激，起到屏障作用，是一種無菌黏性的新型料[25]。采用泡沫敷料能夠降低換藥次數(shù)、敷料脫落例數(shù)、針孔滲出液例數(shù)、被污染更換床單被套的次數(shù)，減少了患者的治療費用，減輕工作量，提高工作效率，增進護患關(guān)系。

5 換藥頻次

5.1 常規(guī)頻次

常規(guī)情況下每3天更換無菌紗布1次，但是有滲血滲液時，及時更換。

5.2 改進頻次

（1）按需更換：針孔使用一次性無菌敷料，每3天更換1次;行封閉式換藥法更換無菌敷貼1次/d，術(shù)后一周后每7天更換1次。喬靜[26]在術(shù)后3 d更換無菌敷貼1次，3 d后每1～3天更換1次，取得了滿意的臨床效果，患者傷口愈合良好，感染率降低。（2）按浸濕情況更換：采用自黏性軟聚硅酮泡沫敷料時，敷料浸濕面積達到2/3左右給予更換。術(shù)后1～5 d，使用水膠體敷料敷貼，常規(guī)更換每7天1次，發(fā)現(xiàn)外觀變成乳白色超過一半時，及時更換。

6 應(yīng)用與展望

骨牽引穿針處皮膚針孔感染危險因素眾多，針對感染因素提供有效的護理方法，采取綜合護理措施，降低術(shù)后感染率。在今后的臨床治療工作中，還應(yīng)積極思考、主動探索、深入研究、不斷創(chuàng)新，有機結(jié)合各種治療、護理措施，達到更加理想的治療效果，提高患者生活質(zhì)量，促進患者早期康復(fù)。

綜上所述，骨牽引患者根據(jù)其感染因素，采用針對性護理措施，選擇適當?shù)姆罅?、換藥方法等，制訂和規(guī)范臨床護理操作流程，提高治療效果，促進傷口愈合，提高護理質(zhì)量，促進護患關(guān)系和諧。

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（收稿日期：2018-11-26）