王金莉 林水容 穆恩

醫(yī)護(hù)人員在搶救治療過(guò)程中, 為了維持患者的呼吸, 通常會(huì)為其建立人工氣道, 并利用呼吸機(jī)輔助通氣［1］。但由于ICU 危重患者病情較重, 需長(zhǎng)期氣管插管, 患者極易產(chǎn)生恐懼、躁動(dòng)等強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng), 可能會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重, 甚至危及生命。臨床通常選用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物以減輕患者應(yīng)激反應(yīng), 但市面上鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物種類較多, 效果不一。本研究通過(guò)對(duì)106 例ICU 危重患者分組后采用不同的鎮(zhèn)靜方案, 旨在探討瑞芬太尼聯(lián)合咪唑安定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案在ICU 危重患者中的應(yīng)用效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2018 年6 月就診于本院的106 例ICU 危重患者作為研究對(duì)象, 根據(jù)隨機(jī)雙盲法分為對(duì)照組和研究組, 每組53 例。對(duì)照組患者中, 男29 例, 女24 例；年齡21～57 歲, 平均年齡(32.58±8.47)歲；體重52～79 kg, 平均體重(65.27±5.23)kg。研究組患者中, 男28 例, 女25 例；年齡22～58 歲, 平均年齡(32.83±8.55)歲；體重52～79 kg, 平均體重(65.31±5.16)kg。本研究?jī)?nèi)容上報(bào)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲批準(zhǔn), 患者家屬均簽署知情同意書(shū)。兩組患者的性別、年齡及體重等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ICU 危重患者；需要進(jìn)行機(jī)械通氣患者, 且機(jī)械通氣預(yù)期時(shí)間≥24 h；患者家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在嚴(yán)重精神疾病、不能配合觀察者；妊娠或哺乳期患者；對(duì)研究藥物過(guò)敏者；服用過(guò)催眠藥物、抗精神病藥物者；有酗酒史患者；曾接受神經(jīng)外科手術(shù)者。

1.3 方法 兩組患者均接受抗感染、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對(duì)照組患者采用瑞芬太尼鎮(zhèn)靜治療, 通過(guò)靜脈注射用微量泵將100 μg/ml 濃度的注射用鹽酸瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315)泵入, 泵注速率0.2～0.3 ml/(kg·h)。研究組患者采用瑞芬太尼聯(lián)合咪唑安定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案, 瑞芬太尼用法用量同對(duì)照組, 同時(shí)泵入0.15～0.2 mg/(kg·h)咪唑安定(浙江九旭藥業(yè)有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20113387)。兩組患者均每3 h 評(píng)估1 次鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果, 并據(jù)此調(diào)整藥物用量, 使Ramsay 評(píng)分維持在4～6 分。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者的鎮(zhèn)靜效果, 包括鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、Ramsay 評(píng)分達(dá)到2～4 分時(shí)間以及Ramsay評(píng)分［2］, Ramsay 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：患者躁動(dòng)、焦慮, 為1 分；患者安靜, 可配合, 為2 分；患者對(duì)于指令有反應(yīng), 為3 分；患者嗜睡, 對(duì)聲音、觸覺(jué)刺激反應(yīng)較迅速, 為4 分；患者嗜睡, 對(duì)較大聲音或觸覺(jué)反應(yīng)較遲鈍, 為5 分；患者嗜睡, 對(duì)聲音、觸覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng), 為6 分；其中鎮(zhèn)靜適度為2～4 分。②比較兩組患者鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜24 h 后生命體征變化, 包括HR、RR及MAP。③比較兩組患者低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)速及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較 研究組患者鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、Ramsay 評(píng)分達(dá)到2～4 分時(shí)間均明顯短于對(duì)照組, Ramsay 評(píng)分明顯高于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜前后各項(xiàng)生命體征比較 兩組患者鎮(zhèn)靜前HR、RR 及MAP 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者鎮(zhèn)靜后HR、RR、MAP 水平均明顯低于鎮(zhèn)靜前, 且研究組HR、RR、MAP 水平均明顯低于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為7.55%, 明顯低于對(duì)照組的22.64%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較( ±s)

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, a P＜0.05

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)靜起效時(shí)間(s) Ramsay 評(píng)分達(dá)到2～4 分時(shí)間(min) Ramsay 評(píng)分(分)對(duì)照組 53 57.37±9.72 30.11±12.75 2.19±0.42研究組 53 16.28±4.89a 21.49±10.83a 3.34±0.57a t 27.493 3.751 11.825 P 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜前后各項(xiàng)生命體征比較( ±s)

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜前后各項(xiàng)生命體征比較( ±s)

注：與本組鎮(zhèn)靜前比較, a P＜0.05；與對(duì)照組鎮(zhèn)靜后比較, b P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) HR(次/min) RR(次/min) MAP(mm Hg)鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜后 鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜后 鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜后對(duì)照組 53 126.58±13.45 90.62±10.33a 16.24±2.89 12.39±2.27a 114.64±7.73 89.16±6.92a研究組 53 127.31±13.51 85.19±9.72ab 16.30±2.94 11.17±1.34ab 115.38±7.65 82.33±6.11ab t 0.279 2.787 0.106 3.369 0.495 5.386 P 0.781 0.006 0.916 0.001 0.621 0.000

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

由于大多數(shù)患者不能耐受氣管插管, 加上ICU 危重患者長(zhǎng)期處于緊張、恐慌的負(fù)面情緒下, 導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng), 增加耗氧量, 造成器官損傷, 引發(fā)多種心肺并發(fā)癥, 因此鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)于ICU 危重患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。但鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療有利有弊, 合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可降低患者應(yīng)激反應(yīng), 保護(hù)器官, 規(guī)避并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；不合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物則會(huì)延長(zhǎng)患者通氣時(shí)間及清醒時(shí)間, 增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此選擇安全、高效的鎮(zhèn)靜藥物具有重要意義［3］。

本研究結(jié)果顯示, 研究組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、Ramsay 評(píng)分達(dá)到2～4 分時(shí)間均明顯短于對(duì)照組, Ramsay 評(píng)分明顯高于對(duì)照組, 且鎮(zhèn)靜后HR、RR、MAP 水平均明顯高于對(duì)照組, 不良反應(yīng)發(fā)生率7.55%明顯低于對(duì)照組的22.64%, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。上述結(jié)果表明瑞芬太尼聯(lián)合咪唑安定能夠提升ICU 危重患者鎮(zhèn)靜效果, 穩(wěn)定生命體征, 降低不良反應(yīng)發(fā)生率。究其原因, 咪唑安定是一種苯二氮類藥物, 可溶于水, 在人體內(nèi)可完全代謝為羥基咪達(dá)唑侖, 葡萄糖醛酸與羥基咪達(dá)唑侖可結(jié)合成為一種無(wú)活性的代謝物, 起到鎮(zhèn)靜的作用；且該藥物在人體內(nèi)可短時(shí)間發(fā)揮作用, 并快速排出體外, 無(wú)殘留效應(yīng)。瑞芬太尼是一種新型超短效鎮(zhèn)痛藥物, 可對(duì)氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生抑制, 具有起效迅速、作用時(shí)間短、排出體外快、鎮(zhèn)靜效果顯著等特點(diǎn), 且其代謝與氣管功能無(wú)關(guān), 適用于肝腎功能障礙者［4］。瑞芬太尼和咪唑安定聯(lián)合使用, 可發(fā)揮協(xié)同作用, 加強(qiáng)對(duì)中樞的抑制, 降低毒副作用, 且可大幅減少每種藥物用量, 從而減少不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 縮短患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間［5,6］。

綜上所述, 對(duì)ICU 危重患者應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合咪唑安定可提升鎮(zhèn)靜效果, 改善患者生命體征, 同時(shí)有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率, 值得臨床推廣。