文/賈宇云（四川行政學(xué)院，四川成都 610072）

內(nèi)容提要：醫(yī)保支付是醫(yī)療過程中的重要一環(huán)，要充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，要通過醫(yī)保支付來降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)效率。不同的醫(yī)保支付方式有著不同的激勵，因此需要讓高效率的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)來進(jìn)行醫(yī)保支付管理。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的市場化改革是提高其控制醫(yī)療費用支出、約束醫(yī)療機構(gòu)行為的能力的重要途徑。而在我國醫(yī)保市場體制還不完善的情況下，“共保聯(lián)辦”是更合適的模式。

2017年國務(wù)院發(fā)布了《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，提出要進(jìn)行分診制改革、建立科學(xué)有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、建立高效運行的全民醫(yī)療保障制度。而建立高效運行的全民醫(yī)療保障制度，就要深化醫(yī)保支付方式改革、推動基本醫(yī)療保險制度整合。

在2017年全面取消公立醫(yī)院藥品加成的情況下，只有通過醫(yī)保支付改革來抑制醫(yī)療費用過度增長的現(xiàn)象。于是醫(yī)保支付方式由按項目付費制轉(zhuǎn)向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，社會醫(yī)療保險機構(gòu)按照特定的額度向醫(yī)療機構(gòu)定期支付醫(yī)療費用。由于提前預(yù)付的醫(yī)療費用不等于實際發(fā)生的醫(yī)療費用，于是又存在醫(yī)療機構(gòu)的部分超出費用無法報銷，只能自行負(fù)擔(dān)的問題繼而又引發(fā)醫(yī)療不足的問題。

一、我國醫(yī)?；鸬母艣r

（一）基本醫(yī)療保險基金所面臨的外部環(huán)境壓力

1.衛(wèi)生費用過快增長。我國衛(wèi)生總費用從 2007年的 11573.97 億元增長到2016年的46344.88 億元，增幅在 10年間達(dá)到4 倍。衛(wèi)生總費用的增速雖然一直下降，但2016年仍然高居13.11%，遠(yuǎn)高于2016年的GDP 增長率。政府衛(wèi)生費用支出逐年上升，并從2010年開始穩(wěn)定在衛(wèi)生總費用的30%。2009年到2016年政府衛(wèi)生費用支出增加額是1997年到2009年的2.88 倍，增長壓力巨大。

圖1 衛(wèi)生費用及支出一覽

從財政角度來看，從2007年開始，我國財政支出就開始逐漸超過財政收入，到2016年，財政支出增長率為6.3%，大于財政收入增長率的4.5%，收支逆差進(jìn)一步加大。政府衛(wèi)生費用支出占財政支出比率由2007年的5.2%穩(wěn)步上升到2016年的7.4%，上升趨勢穩(wěn)定，并且政府衛(wèi)生支出增長率為11.5%，遠(yuǎn)大于財政支出增長率6.3%。

從以上數(shù)據(jù)看出，在衛(wèi)生費用這一塊，財政壓力比較大，政府對于基本醫(yī)療保險基金的總量投入已不會大幅增長，目前更加緊要的是如何提高基本醫(yī)療保險基金的使用效率。

圖2 政府各類支出增速

2.醫(yī)保基金收支狀況以及其資金壓力。根據(jù)國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)，醫(yī)?；鹗杖肱c支出在近幾年都大幅增長，醫(yī)保基金收入由1997年的52.3 億元上升到2016年的13084.3億元，其中自2009年實施新醫(yī)改后，基金收入增加了9412.4 億，是2009年當(dāng)年收入的2.56 倍；醫(yī)?；鹬С鲇?1997年的 40.5 億元增加到 2016年的 10767.1 億元，其中從2009年開始支出增加了7969.7 億元，這個增加額是2009年當(dāng)年支出的的2.84 倍。從總量上來說，醫(yī)?；鹗杖氪笥谥С?，但醫(yī)?；鹬С鲈黾拥乃俾蔬€大于收入增加的速率，收支差額占收入比重由2009年的23.82%下降到2016年的17.71%。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)由1997年的1762 萬人上升到2016年年末的29531.5萬人，參加新農(nóng)合醫(yī)療保險人數(shù)在2014年也達(dá)到了7 億左右，目前基本醫(yī)療保險基金也已經(jīng)基本實現(xiàn)全覆蓋。在參保人次有增無減，并且醫(yī)保保障范圍擴大的情況下，醫(yī)?；鹬С龅膲毫θ匀痪薮?，因此提高基金資金的使用效率非常重要。

圖3 醫(yī)療保險基金收入與支出

3.人口結(jié)構(gòu)分布不均。我國人口結(jié)構(gòu)分布不均，在一、二線城市，勞動人口比例較大，而在較不發(fā)達(dá)的城市，勞動人口比例較小。以人口總撫養(yǎng)比為數(shù)據(jù)，排名前5 的省份分別是貴州省46.8%、廣西壯族自治區(qū)45%、江西省44.6%、河南省44.6%、湖南省43%，這幾個省份壓力最大，而與廣西毗鄰的廣東省的人口撫養(yǎng)比僅為32.3%。通常在老齡化嚴(yán)重的地區(qū)，醫(yī)?；鸬倪\行壓力會更大，醫(yī)保支出會更多，醫(yī)?；I資會更少。未來醫(yī)療保障體制勢必將統(tǒng)籌程度提高，打破地區(qū)間的限制，消除地區(qū)間政策的差異，會更需要商保機構(gòu)對于醫(yī)?；疬\行效率的作用?，F(xiàn)在應(yīng)該逐步推廣共保聯(lián)辦模式的試點范圍，為未來統(tǒng)籌程度更高的醫(yī)療體系打下基礎(chǔ)。

圖4 人口撫養(yǎng)比熱力圖

（二）基本醫(yī)療保險基金的內(nèi)部困境

1.僅靠醫(yī)保支付方式改革無法有效解決?？v觀我國醫(yī)療改革的歷史，醫(yī)療費用過高與醫(yī)療資源的浪費現(xiàn)象始終沒有得到徹底的改善。自1992年開始實施市場化改革起，醫(yī)療費用便開始上漲。接著2000年所頒布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》及其13 個配套政策設(shè)置了醫(yī)療服務(wù)價格的上限，限價由此開始。醫(yī)生不能從所提供的醫(yī)療服務(wù)中得到足額回報，便通過與藥企聯(lián)合、多看病、多開藥的方式提高自己的收入。此舉造成了醫(yī)療資源的浪費，與此同時極大地推高了藥品的價格。為了限制藥品的價格，2009年起，我國開始實行“國家基本藥物目錄”，目錄限制了藥品的價格與報銷的方式，但藥品總費用的控制并不理想。再往后實行的“醫(yī)療分離”改革，還是無法從根本上解決這種畸形市場化帶來的問題。

從2015年起，多部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價格改革意見的通知》，藥品價格的限制大部分被取消，通過醫(yī)療費用支付來控制藥品費用的方式開始被廣泛地認(rèn)可。之前的付費方式按服務(wù)項目付費，會對醫(yī)療服務(wù)的提供產(chǎn)生過于強大的激勵，因此很容易造成醫(yī)療過度；現(xiàn)在較多使用的總額預(yù)付制度，則會造成醫(yī)療不足。其他的醫(yī)保支付方式，如按人頭付費、按病種付費、DRGs 付費等，有一定成效，但單獨使用仍然會衍生出其他問題，猶有不足。

2.現(xiàn)有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力不足?；踞t(yī)療保險基金都是屬于封閉運營，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)具體事務(wù)，如上海市是由上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心作為經(jīng)辦機構(gòu)，屬于事業(yè)單位性質(zhì)。醫(yī)?；疬\營需要專業(yè)的團(tuán)隊、嚴(yán)格且合理的分工以及利益的激勵，而事業(yè)單位的體制在這幾方面都不占優(yōu)勢?；踞t(yī)療保障基金的保障人數(shù)幾乎達(dá)到全民覆蓋，雖然由地方統(tǒng)籌運營，但也幾乎囊括了地方所有職工居民。目前的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)既負(fù)責(zé)收繳基金資金，也負(fù)責(zé)醫(yī)療定點機構(gòu)管理、對費用進(jìn)行報銷結(jié)算，還負(fù)責(zé)解決日常運營過程中所產(chǎn)生的糾紛等事務(wù)。有數(shù)據(jù)說明運營單位人均需要服務(wù)一萬人，但同時這些人所擁有的經(jīng)費平均為7 萬元。醫(yī)?；疬\營需要發(fā)揮專業(yè)化優(yōu)勢，同時在市場化后的醫(yī)療領(lǐng)域更需要適合的管理體制主體來運營，事業(yè)單位對于市場的適應(yīng)能力略顯欠缺。

綜上所述，我國醫(yī)療費用迅速增長，財政支持醫(yī)療衛(wèi)生壓力較大，此時更加需要突出基本醫(yī)療保險基金在支付端的作用，在擴大基本醫(yī)療保障范圍，發(fā)揮基本醫(yī)療保障作用的同時，還要在經(jīng)辦過程中，控制醫(yī)療費用的支出、約束醫(yī)療機構(gòu)的行為、減化經(jīng)辦過程，以提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

二、如何進(jìn)行市場化改革

解決醫(yī)療困境，要么加大財政投入，要么提高醫(yī)療過程的效率。而要想提高醫(yī)療過程的效率，在目前的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的組織模式上，僅僅通過醫(yī)保支付方式改革是無法達(dá)成目的的。不同的醫(yī)保支付方式有著不同的激勵作用。在同樣是社會保險模式的德國與荷蘭，基本醫(yī)療保險都由多個商業(yè)保險機構(gòu)來經(jīng)辦。因此，不僅需要進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革，還需要引入市場主體來主導(dǎo)醫(yī)保支付。

（一）醫(yī)保支付方式改革的局限性

醫(yī)保支付是指在基本醫(yī)療保障基金籌集好資金后，為參保人所得到的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行支付的環(huán)節(jié)，是由醫(yī)?；鸾?jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)支付，如圖5所示。醫(yī)保支付方式是進(jìn)行醫(yī)保支付時所依據(jù)的辦法，是醫(yī)保支付制度的一環(huán)。我國的醫(yī)保支付方式主要有總額預(yù)算、按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費、按服務(wù)項目付費這幾種。

圖5 三方關(guān)系

總額預(yù)算是指由醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機構(gòu)提前協(xié)商好年度的支付費用，不論實際醫(yī)療費用是多少，都只支付規(guī)定好的費用，屬于預(yù)付制度。在總額預(yù)算支付方式下，能夠有效抑制醫(yī)療過度，使醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)效率，但是可能會造成減少服務(wù)、增加轉(zhuǎn)診、推諉患者的不良影響。

按病種付費是指通過制定統(tǒng)一的疾病診斷分類，并制定出每一種疾病的償付標(biāo)準(zhǔn)，然后醫(yī)保按照標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行支付，屬于后付制度。在按病種付費的方式下，醫(yī)療機構(gòu)的收入與所治療的病人、疾病的種類 （復(fù)雜度）成正比，與實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用無關(guān)。

按人頭付費是指根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的人口數(shù)量來進(jìn)行支付，治療的人數(shù)越多，醫(yī)療機構(gòu)得到的支付也就越多，屬于預(yù)付制度。在這種方式下，醫(yī)療機構(gòu)會提高效率，減少投入和服務(wù)，增加轉(zhuǎn)診，注重預(yù)防保健，但很有可能會推諉重病患者。

按服務(wù)單元付費是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)過去提供醫(yī)療服務(wù)的歷史數(shù)據(jù)和其他因素制定出平均服務(wù)單元費用標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機構(gòu)按照服務(wù)單元數(shù)量獲得醫(yī)保支付，屬于后付制度。在按服務(wù)單元付費制度下，醫(yī)療機構(gòu)可能會誘導(dǎo)病人多進(jìn)行治療，延長住院、增加床位數(shù)并減少每床日的投入。

按服務(wù)項目付費是指對醫(yī)療服務(wù)中的每一項服務(wù)項目制定價格，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)提供服務(wù)項目數(shù)量獲得醫(yī)保支付，屬于后付制度。在按服務(wù)項目付費制度下，醫(yī)療機構(gòu)會增加服務(wù)和投入，誘導(dǎo)患者多治療以期獲取收益。

楊永梅、陳翰丹論述了第三方支付對于醫(yī)生行為的約束問題。醫(yī)生在現(xiàn)實情形中并不是僅僅以患者的健康最大化為前提來提供服務(wù)的，醫(yī)生仍然對于提供醫(yī)療服務(wù)有其自己的目標(biāo)收入，在對醫(yī)療價格進(jìn)行限制的情況下，可能會游說患者接受更多的醫(yī)療服務(wù)，此時會產(chǎn)生醫(yī)生的誘導(dǎo)需求。正是因為醫(yī)生有目標(biāo)收入與誘導(dǎo)需求，才會產(chǎn)生過量的醫(yī)療服務(wù)。我國前期采用的醫(yī)藥分離的改革，試圖通過切斷醫(yī)生與藥品供應(yīng)的聯(lián)系來抑制醫(yī)生多開藥方、開“大藥方”的行為，但這并不能從根本上抑制醫(yī)生對于目標(biāo)收入的追求與誘導(dǎo)需求，只是改變了醫(yī)生攫取利益的形式。楊永梅、陳翰丹對比了按服務(wù)項目付費、按人頭付費、按床日付費、總額預(yù)付、DRGs 這5 種不同的第三方支付方式對于醫(yī)生行為的激勵，并且通過醫(yī)保支付中性假設(shè)建立醫(yī)生的效用最大化模型，探討了不同支付模式下對于醫(yī)生行為的約束，得出以預(yù)付費為基礎(chǔ)并輔以小于醫(yī)生提供服務(wù)的平均成本的費用支付。小于醫(yī)生平均成本的費用支付無法對醫(yī)生形成有效的激勵從而使得醫(yī)生提供不足的醫(yī)療服務(wù)，需要通過預(yù)付費用來對醫(yī)生進(jìn)行補償。楊永梅、陳翰丹從理論上肯定了第三方支付對于醫(yī)生行為的約束，但是沒有論述通過何種組織形式才能達(dá)到醫(yī)保支付的中性。并且我國地區(qū)差異化嚴(yán)重，醫(yī)療行業(yè)問題重重，以目前的基本醫(yī)?；鸬慕?jīng)辦模式能否合理實現(xiàn)第三方支付方式的合理轉(zhuǎn)變還有待商榷。

（二）從國外視角來看引入市場主體的借鑒意義

世界范圍內(nèi)的醫(yī)療保障制度有四種模式，分別是社會醫(yī)療保險制度、市場醫(yī)療保險制度、國家衛(wèi)生服務(wù)制度保障模式和個人儲蓄醫(yī)療保障制度模式。我國的醫(yī)療保險制度屬于社會醫(yī)療保險制度，特征是強制性參保、社會醫(yī)療保險資金在參保人群實行互助共濟、社會醫(yī)保基金只支付參保人的部分醫(yī)療費用，籌資來源于雇主與雇員，國家一般不承擔(dān)費用或進(jìn)行補貼。目前實施社會醫(yī)療保險制度模式的國家有德國、荷蘭、法國等。以下將梳理德國、荷蘭的醫(yī)保制度改革歷程，尋找其借鑒意義。

1.德國。德國擁有世界上最好的醫(yī)療條件，在德國，從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的人員約有420 萬，是德國最大的就業(yè)部門。德國醫(yī)療保險體制分為法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險，國家規(guī)定國民必須參保法定醫(yī)療保險，當(dāng)收入超過一定水平線時可以退出法定醫(yī)療保險參加私人醫(yī)療保險。

20世紀(jì)70年代開始，德國衛(wèi)生費用開始大幅增加，1960年德國衛(wèi)生費用為145 億馬克，約占 GDP 的 4.6%，到了 1990年上升到2118 億馬克，約占GDP 的8.7%，并且法定健康保險率從1970年的8.24%上升到2011年的15.5%，德國面臨著衛(wèi)生費用增長過快、企業(yè)與個人負(fù)擔(dān)過重的情形。

于是德國進(jìn)行了一系列的衛(wèi)生醫(yī)療體制改革，首先通過取消部分保障責(zé)任、增加患者自付額度、提高住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費用的自付比例、提高醫(yī)保費用在工資的占比等措施提升患者的自付責(zé)任，減少醫(yī)療浪費。其次提高了競爭和市場化程度，2009年開始設(shè)立 “醫(yī)療衛(wèi)生基金” 統(tǒng)一收納管理所有醫(yī)?；I集的資金，取消以往各保險機構(gòu)的財政自主權(quán)，并強制商業(yè)健康保險公司提供與法定醫(yī)療保險相同的保險產(chǎn)品，使其與法定醫(yī)療保險互為競爭，賦予居民自由選擇權(quán)，使其可以在不同的保險機構(gòu)自由選擇參保。第三，建立“財政風(fēng)險平衡機制”，此機制將消除醫(yī)療保險機構(gòu)因參保人患病情況、年齡情況不同的差異性導(dǎo)致的高風(fēng)險，使風(fēng)險高的機構(gòu)能夠得到更多的資金補助。第四，改革醫(yī)保支付方式，德國2000年開始提出采用DRGs 支付機制，到了2012年德國DRGs 數(shù)量達(dá)到了1193 個。DRGs 即根據(jù)疾病相關(guān)組分類付費，不僅改變了對于醫(yī)生的激勵，同時也形成對醫(yī)療服務(wù)的定價參照。最后德國籌備成立了法定醫(yī)療保險機構(gòu)聯(lián)合會，使其統(tǒng)一管理所有法定醫(yī)療保險機構(gòu)，打破了之前7 個保險機構(gòu)聯(lián)合會分而治之的局面。

德國改革的方向是增加競爭和市場化程度，增加患者的自付責(zé)任，并輔以更高層級的管理監(jiān)督。增加競爭使得德國公共醫(yī)療保險機構(gòu)明顯減少，并且擴大了私人健康保險市場，豐富了參保人的選擇，降低了財政的負(fù)擔(dān)。但是德國醫(yī)改的陣痛仍未過去，根據(jù)財政風(fēng)險平衡機制，德國東西各州的保險融資與支出出現(xiàn)不平衡，如巴符州、巴伐利亞州等收支壓力增大，而薩克森州、萊法州等有了大量的轉(zhuǎn)移資金，減輕了收支壓力。財政風(fēng)險平衡機制旨在平衡各方風(fēng)險，但其具體制度的設(shè)計或許還有待改進(jìn)。

2.荷蘭。荷蘭由1941年起建立起全民大病醫(yī)療保險、基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險三足鼎立的醫(yī)療保障體系。上世紀(jì)80年代起，荷蘭醫(yī)療費用迅速上漲，1980年醫(yī)療費用與 GDP 占比高達(dá) 7.4%，2005年上升到9.8%，2006年人均醫(yī)療衛(wèi)生支出約3000 美元，位于發(fā)達(dá)國家前列。荷蘭與德國的保險模式相似，既有法定醫(yī)療保險，也有私人醫(yī)療保險，年收入超過3.3 萬歐元即可參加私人醫(yī)療保險，繳費形式可以按人頭向醫(yī)療機構(gòu)繳納，或雇員和雇主按不同工資比例為雇員繳納。

荷蘭在2006年開始實施醫(yī)療衛(wèi)生改革，改革方向是提高患者自付比例，增加保險機構(gòu)之間的競爭。第一，增加參保人自付費用。取消雇員按比例繳納保險費，改為按人頭固定為1100 歐元每年（在改革之前每人按人頭繳納費用僅為390 歐元每年），雇主按雇員工資的6.5%繳納保險費，兒童醫(yī)療保險則由國家稅收完全補貼。第二，改革原有的公立醫(yī)療保險機構(gòu)，放開其盈利空間，基本醫(yī)療保險外的項目可以進(jìn)行股東分紅，消除了法定和私人醫(yī)療保險機構(gòu)的差別，加大了保險機構(gòu)間的競爭。同時放開醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)兩個市場，即參保人可以自由選擇醫(yī)療保險機構(gòu)，醫(yī)療保險機構(gòu)可以自由選擇醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行合作。第三，要求醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)公布數(shù)據(jù)，使醫(yī)療體系更加公開透明。

在荷蘭醫(yī)改實施過程中，還設(shè)置了鼓勵國民不濫用醫(yī)保的獎勵機制，即若一年沒有發(fā)生濫用醫(yī)療費用，則返還年保險費的四分之一即250 歐元，2006年光是返還國民的醫(yī)療保險費就高達(dá)20 億歐元。荷蘭的獎勵機制設(shè)置有效地杜絕了因各種原因產(chǎn)生的過度醫(yī)療，同時降低了藥品開支，增強了衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的活力。

3.國外模式對我國的借鑒意義。德國和荷蘭的醫(yī)療體制，都是商業(yè)醫(yī)保機構(gòu)和國有醫(yī)保機構(gòu)同時提供基本醫(yī)療服務(wù)，民眾可以自由選擇醫(yī)保機構(gòu)進(jìn)行參保，并且可以更換醫(yī)保機構(gòu)。在這種情況下，醫(yī)保機構(gòu)間的競爭程度大，參保人對醫(yī)保機構(gòu)自由選擇也發(fā)揮了“用腳投票”的效應(yīng)。荷蘭同時開放了醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)市場，并設(shè)置了防止醫(yī)療過度的機制；而在德國，輔以醫(yī)保支付方式的改革，在增加市場競爭程度的同時，采取了更為先進(jìn)的DRGs 支付方式，雙管齊下。兩者都使得整個醫(yī)療體系更具效率。

因此，對于我國來說，要想解決醫(yī)療體系的效率問題，就要從支付端著手，以支付手段來抑制醫(yī)療過度與醫(yī)療不足的現(xiàn)象，最大程度地節(jié)約醫(yī)療費用，使錢花在刀刃上。好的制度需要好的執(zhí)行者，因此，在推行醫(yī)保支付體制改革的同時，也要對醫(yī)保支付的主體進(jìn)行市場化改革。

三、對我國現(xiàn)有的市場改革模式的評價與建議

我國已有部分地區(qū)對如何提高基本醫(yī)療保險基金的運行效率問題進(jìn)行了探索，并進(jìn)行了試點。在加大保障力度、提高最高賠付額方面，有大病保險模式；在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的市場化探索方面，有委托代理模式、共保聯(lián)辦模式等。以上這些模式大多是從新農(nóng)合開始探索，在三大基本醫(yī)療保險基金中，新農(nóng)合是財政壓力最大的一個，其繳費大部分由財政補貼，在一些人口分布不均衡的地區(qū)，基金結(jié)余壓力非常大。于是在一些地區(qū)，首先開始對新農(nóng)合進(jìn)行改革試點，力圖降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療效率。下面將介紹在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的市場化運營方面的幾種模式。

（一）各模式及其優(yōu)劣勢分析

委托管理、全額承保、共保聯(lián)辦這幾種模式都是通過引入商業(yè)保險公司來進(jìn)行經(jīng)辦業(yè)務(wù)，其主要作用是降低醫(yī)療費用、減少過度醫(yī)療、轉(zhuǎn)變政府職能、節(jié)省政府開支。

委托代理模式是指原醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將經(jīng)辦業(yè)務(wù)剝離給商業(yè)保險機構(gòu)，并向其支付管理費用，原醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的職能由管理轉(zhuǎn)為監(jiān)督。2001年江蘇省江陰市將新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給太平洋保險公司，通過將經(jīng)辦業(yè)務(wù)剝離，原負(fù)責(zé)經(jīng)辦的衛(wèi)生管理部門轉(zhuǎn)而負(fù)責(zé)監(jiān)管，實行了“管辦分離”。太平洋保險公司也專門成立了新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理中心，根據(jù)江陰市衛(wèi)生行政部門所制定的政策執(zhí)行經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并充分發(fā)揮了其專業(yè)保險公司的優(yōu)勢，增加了經(jīng)辦效率。2003年河南省新鄉(xiāng)市率先開始在全市進(jìn)行新農(nóng)合改革試點，將新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)承包給中國人壽，并將基金總額的1%作為基金管理費用支付給中國人壽，基金管理費用并不由新農(nóng)合基金支付，而是由財政另行支付。通過將新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給中國人壽，新鄉(xiāng)市新農(nóng)合經(jīng)辦流程大大減少，有效控制了保費的增長。2005年廣州市番禺區(qū)通過公開招標(biāo)的方式委托中國人壽承辦新農(nóng)合具體業(yè)務(wù)，實現(xiàn)政府職能向管理轉(zhuǎn)變。2007年河南省洛陽市也通過購買服務(wù)的形式將新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)承包給中國人壽，政府僅僅只負(fù)責(zé)管理事務(wù)和籌資工作，將有限的資源轉(zhuǎn)移到監(jiān)管上，不僅經(jīng)辦業(yè)務(wù)在專業(yè)的商保公司負(fù)責(zé)下更加專業(yè)化，并且形成了更好的監(jiān)管。廣州市花都區(qū)、福建省晉江市也同時進(jìn)行了委托式的改革試點。

此舉雖然降低了醫(yī)療保障費用，但是仍然有一些問題。一是委托代理模式商業(yè)機構(gòu)盈利來源是以新農(nóng)合基金規(guī)模為基數(shù)的按比例支付，而隨著新農(nóng)合基金規(guī)模不斷擴大，管理費用總額也明顯增加，這種機制增加了政府的負(fù)擔(dān)，同時基金管理費到位率很低；二是新農(nóng)合基金在經(jīng)辦過程中的合法合規(guī)性，尤其涉及到基金的收支結(jié)算部分，是否符合衛(wèi)生部等11 部門《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導(dǎo)意見》中基金“封閉運行”的規(guī)定還不得而知；三是商業(yè)保險機構(gòu)的人員流動較快，人員素質(zhì)不穩(wěn)定；四是基本醫(yī)保信息安全問題。

從委托-代理理論的角度來看，政府的醫(yī)保管理機構(gòu)是委托人，商業(yè)保險機構(gòu)是代理人，醫(yī)保管理機構(gòu)委托商業(yè)保險機構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)經(jīng)辦。但是商業(yè)保險機構(gòu)并不是醫(yī)療保障基金的剩余索取者，而是以基金規(guī)模的一定比例為收入的。而且在政府商保機構(gòu)簽訂委托合同過后，政府更換代理人的成本較高，無法對于商保機構(gòu)進(jìn)行“用腳投票”。在這種情形下，商業(yè)保險機構(gòu)不會對支付方式進(jìn)行改良，也沒有強烈的激勵去壓低醫(yī)療費用，和醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行磋商，很有可能出現(xiàn) “出工不出力”的情況。

全額承保模式是指商業(yè)保險機構(gòu) “全權(quán)包辦” 基本醫(yī)療保險，商業(yè)保險機構(gòu)自負(fù)盈虧，承擔(dān)全部風(fēng)險。2010年8月，浙江省建德市與中國人民健康保險簽訂了 《建德市城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療補助保險協(xié)議》，提高了基本醫(yī)保報銷的最高金額限制。2011年市政府在前期合作的基礎(chǔ)上簽訂了 《建德市人民政府——人保健康浙江分公司基本醫(yī)療保險管理合作協(xié)議》以及《建德市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險合作協(xié)議》，后者標(biāo)志著商業(yè)保險公司在浙江省第一次“全權(quán)包辦”基本醫(yī)療保險 。社保部門負(fù)責(zé)監(jiān)管稽查，人保健康負(fù)責(zé)基礎(chǔ)服務(wù)、對參保人的監(jiān)督以及醫(yī)療審核，同時社保部門對人保健康開發(fā)醫(yī)保系統(tǒng)。商業(yè)保險公司在這一模式中自負(fù)盈虧，承擔(dān)基金的全部風(fēng)險。這一模式開始實施后，參?；颊呷司t(yī)療費用增長得到有效控制，但從2012年開始，因基金規(guī)模不斷擴大，以及建德這一地區(qū)人口結(jié)構(gòu)特殊等原因，商業(yè)保險公司大幅虧損，全額承保模式無以為繼，轉(zhuǎn)變回了委托管理模式 。

此舉解決了委托代理模式關(guān)于缺乏節(jié)約醫(yī)?；鹬С龅募顔栴}。由于利潤來自于醫(yī)保支出低于醫(yī)保收入的一定比例，商保機構(gòu)成為醫(yī)?；鸬摹笆Ｓ嗨魅≌摺?，有著足夠的激勵使得商業(yè)保險機構(gòu)投入相應(yīng)的成本去減少醫(yī)保的支出。但是目前醫(yī)保體制地方化嚴(yán)重，在老齡化嚴(yán)重的地區(qū)，醫(yī)保基金支出的體量原本就巨大，這種風(fēng)險無法規(guī)避。建德模式的失敗，說明我國還不適合進(jìn)行如此深入的市場化改革。在德國和荷蘭，雖然基本醫(yī)?；鸲际怯缮虡I(yè)機構(gòu)進(jìn)行經(jīng)辦，但是他們的市場比較完善，商保機構(gòu)眾多，還有風(fēng)險平衡機制防止因年齡結(jié)構(gòu)引發(fā)的風(fēng)險過大。因此，全額承保模式目前看來還不適應(yīng)我國的國情。

共保聯(lián)辦模式具有委托代理模式和全額承保模式都不具有的優(yōu)勢，在此模式下，原醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將籌資額的50%作為保費劃給商業(yè)保險公司，與商業(yè)保險公司共同成立辦公室負(fù)責(zé)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，實現(xiàn)政府與保險公司“利益共享、風(fēng)險共擔(dān)、聯(lián)合經(jīng)辦、專業(yè)分工”。2011年，全國第一例“共保聯(lián)辦”模式在北京市平谷區(qū)開始試點。在“平谷模式”中，平谷區(qū)政府負(fù)責(zé)籌資，并將50%的籌資額作為保費劃撥給人保健康北京分公司，公司并對其負(fù)補償責(zé)任；由人保健康北京分公司與政府共同成立“共保聯(lián)辦”辦公室負(fù)責(zé)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。如果基金年末有結(jié)余，結(jié)余扣除人保健康前期賠付額以及運營成本的剩余部分作為調(diào)節(jié)資金滾存至下一年度?；鹬С龅陀陬A(yù)定的指標(biāo)（當(dāng)年籌資額一定比例），公司將得到政府給予的低于指標(biāo)部分的25%作為獎勵，獎勵由政府財政另行劃撥。

在共保聯(lián)辦模式下，商保機構(gòu)既是醫(yī)?；鸬牟糠帧笆Ｓ嗨魅≌摺保凶銐虻募钜龑?dǎo)商保機構(gòu)提供更簡潔有效的經(jīng)辦服務(wù)和壓低醫(yī)療費用，同時又有政府對于風(fēng)險的把控以及更好地對商保機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。共保聯(lián)辦模式可以說是在目前情況下，通過第三方支付改革解決醫(yī)療衛(wèi)生費用過快增長以及醫(yī)療過度問題的較好的經(jīng)辦模式。

（二）共保聯(lián)辦模式與醫(yī)保支付方式改革的結(jié)合

僅通過醫(yī)保支付方式的改革還不足以解決目前的難題，引入第三方保險機構(gòu)來進(jìn)行專業(yè)化管理是輔助醫(yī)保支付領(lǐng)域改革的可行辦法，而在已有的模式中，共保聯(lián)辦又是最適合我國的模式。但在目前的共保聯(lián)辦模式中，還存在競爭性不足，機制設(shè)計不完善，市場主體稀缺等問題。因此，為了實現(xiàn)共保聯(lián)辦模式與醫(yī)保支付方式改革的結(jié)合，還需要對共保聯(lián)辦模式進(jìn)行改進(jìn)。

1.完善共保聯(lián)辦的機制設(shè)計。要想通過競爭來提高醫(yī)保經(jīng)辦效率，除了要培育完善好市場主體之外，還要完善好市場競爭機制。在共保聯(lián)辦模式中，商業(yè)保險機構(gòu)的進(jìn)入、合作運營、退出的機制設(shè)計都需要提高競爭程度。在已有的合作模式中，商業(yè)保險機構(gòu)的招投標(biāo)流程不夠透明；運營過程中，原有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和商保機構(gòu)的職能要分開，原有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的角色要從經(jīng)辦者變?yōu)榻y(tǒng)籌者、監(jiān)督者；在退出機制方面，由于基本醫(yī)療保險體量大，醫(yī)患矛盾尖銳，因此商業(yè)保險在運營過程中承擔(dān)著較大的風(fēng)險，因此要加強合作雙方的交流，建立起合理的退出機制。

目前我國的基本醫(yī)保體系市場化程度低，并且醫(yī)保運營行業(yè)壁壘高，運營難度大，只有在培育好市場主體，商業(yè)保險機構(gòu)的能力越來越強的情況下，逐步增加進(jìn)入機制的競爭度，增加退出機制的靈活性，提高基本醫(yī)保體系的市場化程度。

2.培育市場主體，提升商業(yè)保險機構(gòu)的市場競爭能力。要提高商保機構(gòu)的競爭程度，首先要培育起較完善的市場主體即商業(yè)健康保險公司。截止2016年，我國保險機構(gòu)總數(shù)為203 家，可以經(jīng)營商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的公司有156 家，商業(yè)保險總保費為4927 億元，其中健康險保費總額 （財產(chǎn)公司健康險和人壽公司健康險總和）為312 億元，占比總共為6.33%。

盡管我國的商業(yè)健康保險份額在2012年到2016年有較大幅度的增長，但是商業(yè)健康保險的份額還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。已有的商業(yè)健康險包括疾病險、護(hù)理險、醫(yī)療險以及失能收入損失險，其中護(hù)理險是為年老或傷殘人士提供的護(hù)理服務(wù)的費用補償、失能收入損失險對被保險人因疾病或意外傷害致工作能力喪失的補償，護(hù)理險和失能收入損失險都有壽險和意外險的性質(zhì)。在已投保的商業(yè)健康險里，絕大部分是人壽保險公司所設(shè)立的健康險，其中有一些是有壽險的性質(zhì)，有一些是具有投資屬性的保險。因此我國目前關(guān)于商業(yè)健康保險的發(fā)展還有待提高?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》等文件都將發(fā)展多層次多種類的商業(yè)健康保險作為重要提議。

因此，要提高商保機構(gòu)在基本醫(yī)療保險經(jīng)辦領(lǐng)域的市場競爭度，就要先培育好市場競爭的主體也就是商保機構(gòu)，要讓商保機構(gòu)發(fā)揮其經(jīng)辦商業(yè)健康保險、壽險等其他保險的優(yōu)勢，在提高其在基本醫(yī)療保險經(jīng)辦領(lǐng)域能力的同時，增加其數(shù)量。

3.推廣共保聯(lián)辦模式，積極進(jìn)行試點。政府應(yīng)當(dāng)擴大共保聯(lián)辦的推廣范圍，并且應(yīng)當(dāng)對共保聯(lián)辦模式進(jìn)行改進(jìn)。在三大基本醫(yī)療保險基金中，新農(nóng)合是財政壓力最大的一個。新農(nóng)合的繳費大部分由財政補貼，在一些人口分布不均衡的地區(qū)，基金結(jié)余壓力非常大。因此，在已有的引入商業(yè)保險機構(gòu)進(jìn)行經(jīng)辦的案例中，都是對新農(nóng)合進(jìn)行嘗試，而體量更大的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的嘗試更少。引入商業(yè)保險機構(gòu)進(jìn)行經(jīng)辦需要在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、在更多的地區(qū)進(jìn)行試點。同時，由于共保聯(lián)辦模式的政府兜底作用，可以逐步提高該模式的競爭性，引入多個商業(yè)保險機構(gòu)進(jìn)行競爭，進(jìn)一步提高醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)辦效率，控制醫(yī)療衛(wèi)生費用的合理支出。