南煒瑾?趙梅生?燕洪濤?趙亮亮?劉沛洋?朱昱

【摘要】小圓細(xì)胞惡性腫瘤罕見(jiàn)，以往的報(bào)道中發(fā)現(xiàn)95%以上位于腹腔和骨盆，而<5%可發(fā)生于其它器官。該文報(bào)道1例發(fā)生于眼瞼的小圓細(xì)胞惡性腫瘤患者，該患者以眼瞼腫物進(jìn)行性增大，繼發(fā)性上瞼下垂，伴反復(fù)眼紅、溢淚，腫物觸之質(zhì)硬，有壓痛，邊界不清，活動(dòng)度差為臨床表現(xiàn)，術(shù)中快速病理回報(bào)提示為小圓細(xì)胞惡性腫瘤，排除其他繼發(fā)性因素最后診斷為小圓細(xì)胞惡性腫瘤。確診后將腫物擴(kuò)大切除并選取了替代物修補(bǔ)瞼板，此例患者選取自身眶骨骨膜作為修復(fù)。該例提示對(duì)于不明原因的眼瞼腫物進(jìn)行性增大的患者，在與瞼板腺癌、淋巴瘤、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌等疾病鑒別后，應(yīng)考慮小圓細(xì)胞惡性腫瘤的可能。眼瞼小圓細(xì)胞惡性腫瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，一旦高度懷疑應(yīng)盡快行病變活組織病理檢查以明確診斷。

【關(guān)鍵詞】眼瞼;小圓細(xì)胞惡性腫瘤;診斷;治療

Small round cell malignant tumor of the eyelid： a case report Nan Weijin， Zhao Meisheng， Yan Hongtao， Zhao Liangliang， Liu Peiyang， Zhu Yu. Department of Ophthalmology， the Second Hospital of Jilin University， Changchun 130000， China

Corresponding author， Zhao Meisheng， E-mail： zhaoms1961@ sina. com

【Abstract】Small round cell malignancies are rarely encountered. It has been reported that 95% of the cases occur in the abdominal cavity and pelvis and <5% in other organs. In this article， one case of small round cell malignancy occurring in the eyelid was reported. The patient presented with clinical manifestations including progressive enlargement of eyelid mass， secondary ptosis， repeated redness and tears. The texture of mass was hard with tenderness and ill-defined margin. Intraoperative rapid pathological examination prompted the diagnosis of small round cell malignant tumor. The patient was eventually diagnosed with small round cell malignant tumor after excluding other secondary factors. After the diagnosis was confirmed， the tumor was enlarged and excised. The orbital bone periosteum was selected to repair the eyelid plate. The diagnosis and treatment of this case hinted that the possibility of small round cell malignancies should be considered for those with unexplained progressive eyelid enlargement after the differential diagnosis of meibomian adenocarcinoma， lymphoma， basal cell carcinoma， and squamous cell carcinoma， etc. Small round cell malignancies in the eyelid lack of specific clinical manifestations. Pathological biopsy should be immediately performed to confirm the diagnosis for highly suspected cases.

【Key words】Eyelid;Small round cell malignant tumor;Diagnosis;Treatment

小圓細(xì)胞惡性腫瘤比較罕見(jiàn)，可生長(zhǎng)于全身各組織內(nèi)，以腹腔、淋巴系統(tǒng)、腎臟等較多見(jiàn)，發(fā)生于眼瞼的尤為少見(jiàn)[1]。其臨床表現(xiàn)缺乏典型性，CT、MRI等影像學(xué)檢查也無(wú)特異性，鑒別診斷困難，病理學(xué)檢查是其主要的診斷依據(jù)。小圓細(xì)胞惡性腫瘤的瘤細(xì)胞形態(tài)大小一致，在組織內(nèi)呈彌漫性分布，其分化程度差，惡性程度高。目前，該腫瘤的主要治療方式為手術(shù)切除外加手術(shù)后的放射治療和化學(xué)治療。發(fā)生于眼瞼的小圓細(xì)胞惡性腫瘤的切除需要擴(kuò)大范圍，會(huì)累及到瞼板、淚小點(diǎn)等。為保持眼部的美觀和功能，瞼板替代物的選擇顯得尤為重要。自身眶骨骨膜取材方便，血運(yùn)豐富，可作為瞼板的理想替代物。

病例資料

一、主訴、病史及體格檢查

患者女，70歲，因發(fā)現(xiàn)右眼上瞼腫物45 d于2018年3月16日就診于我院。既往無(wú)特殊病史。入院眼部檢查：右眼視力0.15，矯正0.20，左眼視力自訴無(wú)光感。右眼眼壓測(cè)不出，指測(cè)T+3;左眼眼壓15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼上瞼可觸及一2.5 cm×1.5 cm×1.0 cm腫物（圖1A），質(zhì)硬，有壓痛，不活動(dòng)，累及上淚小點(diǎn)，對(duì)應(yīng)瞼結(jié)膜呈灰白色，上瞼遮蓋瞳孔區(qū)，球結(jié)膜充血，余前節(jié)未見(jiàn)明顯異常，眼底視不清。左眼眼位外斜15°，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深淺正常，房水清，6 ～ 9點(diǎn)位虹膜前粘連，瞳孔欠圓，直徑約2.5 mm，直接、間接對(duì)光反射遲鈍，晶狀體渾濁，眼底窺不進(jìn)。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、肝腎功能、凝血常規(guī)未見(jiàn)異常。眼眶CT示右側(cè)眼瞼軟組織影增厚，并突入右眼眶內(nèi)（圖2A、B）。眼眶MRI示右側(cè)上眼瞼軟組織影內(nèi)見(jiàn)類(lèi)圓形稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，大小約2.7 cm×1.7 cm×1.4 cm，

邊界尚清（圖2C、D）。

三、診斷及治療

根據(jù)病史及輔助檢查，懷疑惡性腫瘤可能，但患者拒絕全身排查，術(shù)前準(zhǔn)備完善后行腫物切除術(shù)。術(shù)中將腫物擴(kuò)大切除并行外側(cè)眶骨膜移植的眼瞼重建術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)腫物約3.0 cm×1.5 cm×1.2 cm，上累及肌層，下累及瞼結(jié)膜，將腫物連同上瞼緣及瞼結(jié)膜、瞼板及淚小點(diǎn)完整切除，術(shù)中快速病理回報(bào)：（右側(cè)眼瞼）惡性腫瘤，分化差。繼續(xù)分離皮膚至外側(cè)眶緣，取外側(cè)眶骨骨膜轉(zhuǎn)移至原瞼板的位置，6-0可吸收線斷端板層固定，分別固定提上瞼肌、眼輪匝肌于轉(zhuǎn)移的骨膜上，逐層對(duì)位縫合，手術(shù)結(jié)束，術(shù)后眼部見(jiàn)圖1B、C。術(shù)后病理診斷：（右眼上瞼）小圓細(xì)胞惡性腫瘤，結(jié)合免疫組織化學(xué)（組化）染色結(jié)果支持未分化癌，直徑約1.3 cm，脈管未見(jiàn)浸潤(rùn)，各切緣未見(jiàn)癌。免疫組化染色結(jié)果：CK7（+）、CK（AE1/AE3）（+）、EMA（弱+）、CgA（-）、Syn（-）、CD56（-）、CK5/6（-）、p63（-）、LCA（-）、TdT（-）、CK20（-），見(jiàn)圖3。Ki67增殖指數(shù)約90%。術(shù)后患者依從性較差，拒絕放射治療和化學(xué)治療等后續(xù)治療及隨訪。

討論

小圓細(xì)胞惡性腫瘤比較罕見(jiàn)，通常是指形態(tài)學(xué)上瘤細(xì)胞體積較小、形態(tài)一致呈圓形、核深染、核漿比較高的一組惡性腫瘤[2]。小圓細(xì)胞惡性腫瘤多數(shù)來(lái)源于淋巴系統(tǒng)、卵巢、腎臟、肝臟、骨骼及軟組織，而來(lái)源于眼瞼的相對(duì)少見(jiàn)。本病例患者拒絕做全身排查，因此不能確定是否為眼瞼原發(fā)癌。

小圓細(xì)胞惡性腫瘤在本例中的臨床表現(xiàn)為腫物進(jìn)行性增大，繼發(fā)性上瞼下垂，伴反復(fù)眼紅、溢淚，觸之質(zhì)硬如石，有壓痛，邊界不清，活動(dòng)度差，無(wú)破潰。其主要病理學(xué)改變：顯微鏡下可見(jiàn)大小一致的小圓細(xì)胞呈彌漫性分布，或排列為結(jié)節(jié)狀、索條狀，核深染，胞漿少[2]。免疫組化分析多見(jiàn)CK7（+）、Ki67（+）、CK（AE1/AE3）（+）、EMA（弱+）。

小圓細(xì)胞惡性腫瘤的主要治療方法為手術(shù)切除。本例患者保留了皮膚，所以瞼板替代物的選擇至關(guān)重要。通常，瞼板替代物的選擇有化學(xué)合成品、異體鞏膜及瞼板、自身眶骨骨膜、硬腭黏膜、鼻中隔黏膜等[3]。異體鞏膜支撐作用弱，術(shù)后可收縮，引起瞼內(nèi)翻等并發(fā)癥[4]?？紤]本患者年齡較大，另一只眼失明，取材異體鞏膜可能會(huì)造成瞼內(nèi)翻等并發(fā)癥，還需二次矯正術(shù)，故不采取。硬腭黏膜表面光滑，在組織、形態(tài)上與瞼板相似，可以起到支撐、塑形的效果，并且能貼附在眼球表面，順應(yīng)眼球的活動(dòng)。但是由于硬腭黏膜上皮具有角化性，作為上瞼瞼板的替代物，與角膜接觸頻繁，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)造成角膜上皮功能障礙甚至角膜損傷[5]。對(duì)此患者來(lái)說(shuō)，取自身硬腭黏膜創(chuàng)傷較大，代替上瞼瞼板，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)對(duì)角膜造成損傷。而由于對(duì)側(cè)眼失明，取對(duì)側(cè)眼瞼板創(chuàng)傷也較大，并且考慮到術(shù)后美觀問(wèn)題，暫不取。而自身眶骨骨膜取材方便，血供豐富，殘余結(jié)膜上皮可覆蓋其表面，對(duì)此患者來(lái)說(shuō)是較為理想的瞼板替代物[6]。

本病需與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：①瞼板腺癌，多見(jiàn)于上瞼，邊緣清楚，呈現(xiàn)黃白色腫塊，無(wú)壓痛，似霰粒腫。其病理學(xué)特點(diǎn)為腫瘤細(xì)胞呈分葉狀，聚集成巢狀，中心伴有壞死，癌巢周有基底樣細(xì)胞。而眼瞼小圓細(xì)胞惡性腫瘤的病理學(xué)改變?yōu)榇笮∫恢碌男A細(xì)胞呈彌漫性分布[7]。②淋巴瘤，初期表現(xiàn)常以眼部不適、眼瞼腫脹為主，嚴(yán)重可致上瞼下垂，眼球活動(dòng)受限、復(fù)視，結(jié)膜下可見(jiàn)似魚(yú)肉樣腫塊[8]。而眼瞼小圓細(xì)胞惡性腫瘤的腫塊不具有典型性。B細(xì)胞淋巴瘤患者的典型CT征象為眶壁骨質(zhì)侵蝕。T細(xì)胞淋巴瘤患者眼瞼常伴有潰瘍和紅斑[9]。③侵襲性神經(jīng)纖維瘤，表現(xiàn)多以眼瞼腫物、眼球移位呈現(xiàn)[10]。常伴有神經(jīng)纖維瘤病綜合征，全身可見(jiàn)腫塊多發(fā)性沿神經(jīng)干走形。④基底細(xì)胞癌，以下瞼多見(jiàn)，常為結(jié)節(jié)樣腫塊，病程后期腫塊中央可破潰出血，嚴(yán)重的可侵襲眼眶、面部等鄰近組織[11]。病理學(xué)特點(diǎn)?？梢?jiàn)基底細(xì)胞樣細(xì)胞聚集形成小葉、索條狀，周邊有基質(zhì)環(huán)繞。而眼瞼小圓細(xì)胞常呈彌漫性分布。⑤鱗狀細(xì)胞癌，眼瞼可呈現(xiàn)出紅斑、斑塊、結(jié)節(jié)狀、乳頭狀腫物等，病變發(fā)展較快，短期內(nèi)可破潰[12]。其發(fā)病與紫外線照射、光化學(xué)損傷及應(yīng)用免疫抑制藥物有一定關(guān)聯(lián)。⑥黃色瘤，黃色腫物對(duì)稱(chēng)性分布于上眼瞼[13]。病理表現(xiàn)為大量泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)、杜頓細(xì)胞、淋巴濾泡與膠原纖維輕度變性，組織病理學(xué)提示非朗格漢斯細(xì)胞黃色肉芽。而眼瞼小圓細(xì)胞惡性腫瘤的病理改變無(wú)膠原纖維變性和泡沫細(xì)胞等的浸潤(rùn)[13]。

綜上所述，眼瞼小圓細(xì)胞惡性腫瘤比較少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)不典型，影像等輔助診斷方法缺乏特異性，病理及免疫組化可明確診斷。早發(fā)現(xiàn)、積極治療原發(fā)病及徹底切除病患是治療該病和改善預(yù)后的關(guān)鍵因素。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-05-12）

（編輯：楊江瑜）