史玉萍?朱楠?戎殳

【摘要】甲狀腺功能減退性肌病（HM）是繼發(fā)于甲狀腺功能減退的肌肉病變，起病隱匿，臨床上易漏診或誤診，此文報(bào)道一例HM合并橫紋肌溶解致急性腎損傷患者的診療經(jīng)過(guò)。該患者因眼瞼浮腫就診發(fā)現(xiàn)急性腎損傷，病程中出現(xiàn)雙下肢乏力，肌電圖未見明顯異常，患者既往有甲狀腺功能減退病史，排查橫紋肌溶解時(shí)發(fā)現(xiàn)肌酶增高，予甲狀腺激素治療后，肌酶水平下降，病情緩解，最終確診HM。該例診治提示，對(duì)于甲狀腺功能減退的患者，尤其是老年患者，需提高警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療，這對(duì)避免HM患者潛在并發(fā)癥至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】急性腎損傷;甲狀腺功能減退;橫紋肌溶解;甲狀腺功能減退性肌病

Acute kidney injury caused by hypothyroid myopathy complicated by rhabdomyolysis： a case report Shi Yuping， Zhu Nan， Rong Shu. Department of Nephrology， Shanghai General Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200080， China

Corresponding author， Rong Shu， E-mail： sophiars@ 126. com

【Abstract】Hypothyroid myopathy （HM） is a clinical feature of muscle lesions secondary to hypothyroidism. With an insidious onset， HM is likely to be missed diagnosis or misdiagnosed in clinical practice. In this article， the diagnosis and treatment of one case of acute kidney injury caused by HM complicated with rhabdomyolysis were reported. The patient was diagnosed with acute kidney injury due to orbital edema. During the course of the disease， the patient developed fatigue in both lower limbs， whereas electromyography （EMG） revealed no obvious abnormality. The patient had a history of hypothyroidism. The muscle enzyme level was increased during the detection of rhabdomyolysis. After thyroid hormone treatment was given， the muscle enzyme level was decreased， and the disease condition was relieved. The patient was eventually diagnosed with HM. The diagnosis and treatment of this case prompt that it is necessary to be vigilant for patients with hypothyroidism， especially elderly patients， to deliver corresponding treatment in a timely manner， which is essential to avoid potential complications of HM patients.

【Key words】Acute kidney injury;Hypothyroidism;Rhabdomyolysis;Hypothyroidism myopathy

甲狀腺功能減退（甲減）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率約為5% ～ 10%，其臨床癥狀、體征和某些生化指標(biāo)的變化常缺乏特異性，除嗜睡、畏寒、情緒低落等典型表現(xiàn)外，約79%甲減患者存在肌肉癥狀，如乏力、肌痛、肌肉痙攣、肌肉僵硬等[1]。由甲減引起的肌肉病變稱為甲狀腺功能減退性肌?。℉M）。HM起病隱匿，發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前認(rèn)為引起HM的主要病因是橋本甲狀腺炎（HT），肌肉受累癥狀可能是HM患者的主要甚至唯一的臨床表現(xiàn)，臨床上易出現(xiàn)漏診或誤診，延誤疾病的診斷和治療[2]。甲減常導(dǎo)致肌痛、肌肉僵硬、抽筋，并伴肌酶水平升高，但橫紋肌溶解較為罕見，為提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將近期我院收治的一例HM并發(fā)橫紋肌溶解致急性腎損傷患者的病史總結(jié)報(bào)告如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，65歲，因咳嗽、咯痰4周，眼瞼浮腫3周于2018年2月13日入院?；颊?周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咯少量白色黏痰，伴流涕，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐，自服正柴胡飲顆粒、氨酚加敏2周后好轉(zhuǎn)，3周前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)眼瞼浮腫，伴行走乏力，雙下肢無(wú)明顯水腫，無(wú)肉眼血尿，無(wú)血壓升高。2018年2月7日至外院就診，血常規(guī)示白細(xì)胞6.9×109/L、

血紅蛋白143 g/L、超敏CRP < 0.5 mg/L，血生化示血清肌酐125 μmol/L、血尿酸 517 μmol/L、白蛋白 45.6 g/L、總膽固醇 9.61 mmol/L、甘油三酯 2.12 mmol/L，LDL 6.99 mmol/L，血電解質(zhì)、尿常規(guī)正常。診斷為腎炎，予黃葵膠囊5?？诜咳?次。患者為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院求診。門診擬腎功能不全收住院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神一般，睡眠差，食欲不振，每夜小便2～3次，大便正常，近期體質(zhì)量無(wú)明顯增減。既往史：1989至2008年因甲狀腺功能亢進(jìn)使用丙硫氧嘧啶口服治療，后為規(guī)律隨訪，2018年2月7日外院查甲狀腺功能，結(jié)果示TSH 62.445 μIU/L、FT3 1.54 pmol/L、FT4 5.15 pmol/L，診斷為甲減，予左甲狀腺素鈉50 μg/d補(bǔ)充甲狀腺激素，但患者未按醫(yī)囑規(guī)律服藥?；颊叩钠渌麄€(gè)人史、婚育史、家族史均無(wú)特殊。

入院體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏76次/分，血壓130/80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），呼吸19次/分。聲音略嘶啞，雙側(cè)眼瞼浮腫，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率76次/分，節(jié)律規(guī)整，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，雙腎區(qū)無(wú)明顯叩擊痛，雙下肢無(wú)明顯水腫，肌力正常，肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

2018年2月14日血常規(guī)示血紅蛋白121.6 g/L，紅細(xì)胞4.3×1012/L，白細(xì)胞 7.0×109/L，血小板110×109/L。凝血酶原時(shí)間10.9 s，活化部分凝血活酶時(shí)間28.5 s，凝血酶時(shí)間18.1 s。超敏CRP 1.4

mg/L。血鉀4.0 mmol/L，血鈉 139 mmol/L，血氯

99 mmol/，血鈣 2.24 mmol/L，血磷 1.16 mmol/L，血鎂

0.79 mmol/L。血糖3.7 mmol/L（參考值范圍3.9 ～

6.1 mmol/L）。血清肌酐 123 μmol/L（參考值范圍57 ～

111 μmol/L），血尿素氮 6.2 μmmol/L，血尿酸581

μmol/L （參考值范圍208 ～ 428 μmol/L），胱抑素 1.45 mg/L（參考值范圍0.47 ～ 1.09 mg/L），腎小球?yàn)V過(guò)率 54 ml/min（參考值范圍90 ～ 125 ml/min）。AST 41.5 U/L（參考值范圍15 ～ 40 U/L），ALT 17.7 U/L，白蛋白 42.3 g/L?？偰懝檀?7.63 mmol/L（參考值范圍5.18 ～ 6.19 mmol/L），甘油三酯 1.58 mmol/L，LDL 5.57 μmol/L（參考值范圍3.37 ～ 4.12 μmol/L），

HDL 1.22 μmol/L。肌酸激酶（CK） 1095 U/L（參考值范圍38 ～ 174 U/L），CK-MB 14.9 μg/L（參考值范圍0 ～ 4 μg/L），乳酸脫氫酶 305 U/L（參考值范圍120 ～ 250 U/L），肌紅蛋白 173.5 μg/L（參考值范圍0 ～ 70 μg/L）;甲狀腺功能：TSH 54.15 μU/L（參考值范圍0.25 ～ 4 μU/L），F(xiàn)T3 1.74 pmol/L

（參考值范圍3.1 ～ 6.2 pmol/L），F(xiàn)T4 2.79 pmol/L（參考值范圍9.0 ～ 23.3 pmol/L），甲狀腺抗體球蛋白（TgAb） 4000 kU/L（參考值范圍10 ～ 115 kU/L），甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb） 600 kU/L（參考值范圍5 ～ 34 kU/L）。葉酸 2.06 μg/L（參考值范圍> 5.38 μg/L），維生素B12 224 ng/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白 2.27 g/L，血鐵12.4 μmol/L，鐵蛋白 92.7 μg/L?？购丝贵w譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、腫瘤指標(biāo)、HBV及丙型肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè)、梅毒螺旋體抗體、HIV抗體均陰性。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿隱血（-），比重1.011，人工鏡檢紅細(xì)胞 0 ～ 1/高倍視野，人工鏡檢白細(xì)胞 0 ～ 1/高倍視野;糞常規(guī)示隱血（-）;24 h尿蛋白定量：0.10 g。心電圖：竇性心律、房性期前收縮。心臟B超：二尖瓣輕度反流、主動(dòng)脈瓣輕度反流，射血分?jǐn)?shù)62%。胸部CT平掃：雙肺散在病變，右肺上下葉多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)影，炎性肉芽腫性結(jié)節(jié)可能，雙肺上葉索條影。甲狀腺B超：甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻，甲狀腺右葉高回聲伴鈣化可能。血管B超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成。腹部B超：前列腺增生伴鈣化。肌電圖未見明顯異常。

三、診治過(guò)程

腎內(nèi)科以腎功能不全收入院，予阿托伐他汀鈣片調(diào)脂、左甲狀腺素鈉片補(bǔ)充甲狀腺激素、黃葵膠囊護(hù)腎等治療;患者入院1 d后訴雙下肢乏力加重，查肌電圖未見異常，結(jié)合病史及相關(guān)檢查初步考慮診斷：腎功能不全，橫紋肌溶解癥，甲減。請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后，建議加大左甲狀腺素鈉片的口服劑量，調(diào)整至100 μg/d，1個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能。患者住院期間查甲狀腺B超提示甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻，甲狀腺右葉高回聲伴鈣化可能，建議行甲狀腺穿刺術(shù)，與患者及家屬溝通后，患者及其家屬拒絕檢查。2018年2月22日復(fù)查：血清肌酐 112 μmol/L，血尿素氮 6.1 mmol/L，血尿酸 507 μmol/L;CK 728 U/L，肌紅蛋白 117.5 μg/L;

TSH 44.77 μU/L，F(xiàn)T3 2.37 pmol/L，F(xiàn)T4 11.54 pmol/L，TgAb 4000 kU/L，TPOAb 600 kU/L。2018年2月26日再次復(fù)查：血清肌酐 110 μmol/L，血尿素氮 5.6 mmol/L，血尿酸 484 μmol/L;CK 400 U/L，肌紅蛋白 82.9 μg/L;TSH 22.35 μU/L，F(xiàn)T3 4.33 pmol/L，

FT4 11.82 pmol/L，TgAb 4000 kU/L，TPOAb 600 kU/L。最后診斷：急性腎損傷（AKI），HM，橫紋肌溶解癥，甲減。患者訴其雙下肢乏力癥狀較前好轉(zhuǎn)，體格檢查無(wú)明顯不適，予以出院。出院后予口服復(fù)方α-酮酸片 5.67 g/d護(hù)腎治療，左甲狀腺素鈉片100 μg/d補(bǔ)充甲狀腺激素，后患者每月定期復(fù)查。2018年10月8日復(fù)查：血清肌酐 89 μmol/L，血尿素氮 6.2 mmol/L，血尿酸 536 μmol/L;CK 117 U/L，肌紅蛋白 53.27 μg/L;TSH 9.77 μU/L，F(xiàn)T3 5.13 pmol/L，F(xiàn)T4 20.63 pmol/L，TgAb 4000 kU/L，TPOAb 600 kU/L，無(wú)明顯不適癥狀。

討論

HM有4種罕見的類型，分別為橫紋肌溶解癥、急性房室綜合征、霍夫曼綜合征以及Koche Debre semelaigne綜合征。其中橫紋肌溶解癥（又稱肌肉松解癥），以肌肉壞死和肌細(xì)胞內(nèi)容物釋放進(jìn)入循環(huán)為特征，是一種因骨骼肌肌膜受損或損傷而引起的綜合征[3]。橫紋肌溶解癥臨床表現(xiàn)通常為CK水平顯著升高，并可能存在肌無(wú)力、肌肉疼痛及尿色深（肌紅蛋白尿），病情輕則為無(wú)癥狀的血清肌酶升高，重則出現(xiàn)酶極度升高、電解質(zhì)紊亂和AKI并危及生命，而AKI主要發(fā)生在50歲以上者[4-5]。

研究表明，57% ～ 90% 的HM 患者會(huì)出現(xiàn)CK水平升高，升高幅度波動(dòng)于正常上限的10 ～ 100 倍[3]。在HM中，血清CK水平通常很高，血清CK值與血清TSH水平呈正相關(guān)，與血清FT3、FT4呈負(fù)相關(guān)，然而，血清CK升高可出現(xiàn)在任何肌肉損傷中，特異性低，并且與肌肉癥狀的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。HM肌電圖主要表現(xiàn)為肌源性損害，有助于區(qū)分其他肌病，但僅半數(shù)患者出現(xiàn)肌電圖異常，特異性不高[6]。HM的肌肉病理改變通常為非特異性：肌纖維大小不一、散在的壞死及再生，選擇性的Ⅱ型纖維萎縮、Ⅰ型纖維占優(yōu)勢(shì)，肌內(nèi)核，細(xì)胞內(nèi)可見糖原累積，無(wú)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[7]。

HM應(yīng)與多發(fā)性肌炎相鑒別，兩者在肌肉方面的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)較類似，但多發(fā)性肌炎是一種自身免疫性疾病，除有肌無(wú)力、肌酶升高外，肌電圖、肌活檢均有特異性改變，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)CRP升高、ESR增快、抗核抗體陽(yáng)性，激素治療大多有效，可由惡性腫瘤、感染及其他自身免疫性疾病引起，多發(fā)性肌炎的甲狀腺功能檢查通常無(wú)明顯異常，因此甲狀腺功能檢查有助于兩者的鑒別[8]。

甲狀腺激素替代治療對(duì)HM患者有效，經(jīng)治療CK水平會(huì)迅速下降，數(shù)周恢復(fù)正常，通常CK早于TSH水平恢復(fù)正常，臨床癥狀恢復(fù)得較為緩慢，尤其是肌無(wú)力[9]。甲減引起橫紋肌溶解的情況較罕見，常因劇烈運(yùn)動(dòng)、使用調(diào)脂藥物（他汀類藥物、纖維酸鹽）、酒精、腎和腎上腺衰竭等加重，甲減患者易繼發(fā)高脂血癥，甲狀腺激素替代治療可使血脂水平恢復(fù)正常[10]。對(duì)此類患者可先不進(jìn)行調(diào)脂治療，并慎用他汀類調(diào)脂藥，防止誘發(fā)和加重橫紋肌溶解。

本例患者為65歲老年男性，既往無(wú)慢性腎病史，無(wú)腎毒性藥物服用史，本次因咳嗽、咯痰4周，眼瞼浮腫3周入院，住院期間雙下肢乏力、CK明顯增高伴有血肌紅蛋白升高，應(yīng)考慮橫紋肌溶解可能?；颊呒韧屑诇p病史，入院后予左甲狀腺素鈉口服治療2周后，乏力癥狀明顯改善，復(fù)查血清CK、肌紅蛋白均較前明顯下降，符合HM的診斷。另外，本例患者查血生化示血清肌酐、血尿酸升高，血電解質(zhì)正常，經(jīng)治療后血清肌酐恢復(fù)正常，考慮AKI。綜上所述，考慮該患者AKI是橫紋肌溶解所致。

盡管HM在臨床上很常見，但由于部分患者缺乏甲減的典型表現(xiàn)和特異性檢測(cè)指標(biāo)，常導(dǎo)致誤診和漏診，臨床上要注意與多發(fā)性肌炎、代謝性肌病等相鑒別。在常規(guī)甲狀腺激素治療病例中，尤其是在老年人中，要注意定期監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療甲減，避免潛在的并發(fā)癥。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-04-24）

（本文編輯：林燕薇）