余超?陳利?藺紅梅?姜雨薇?汪麗清?林妙霞

【摘要】目的 分析血清25-羥基維生素D [25（OH）D] 與非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者肝臟纖維化風(fēng)險的相關(guān)性。 方法 對587例NAFLD患者采用ELISA法檢測血清25（OH）D

濃度，并采用NAFLD纖維化評分（NFS）評估NAFLD患者纖維化風(fēng)險（NFS≥-1.455定義為中-高纖維化風(fēng)險）。Logistic回歸模型用于分析25（OH）D濃度（四分位組）與NAFLD患者肝臟纖維化風(fēng)險的關(guān)聯(lián)程度。 結(jié)果 587例NAFLD患者中根據(jù)NFS，340例為中-高肝臟纖維化風(fēng)險患者，中-高肝臟纖維化風(fēng)險組25（OH）D水平低于低肝臟纖維化風(fēng)險組（Z=-3.263，P < 0.001）。按照25（OH）D四分位數(shù)分組分析發(fā)現(xiàn)，最低四分位組（≤18.20 ng/ml）比最高四分位組（≥ 33.27 ng/ml）NAFLD患者的肝臟纖維化風(fēng)險增加1.62倍（OR=2.621，P < 0.001）;在調(diào)整NAFLD的傳統(tǒng)風(fēng)險因素后，這種風(fēng)險差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.002）。結(jié)論 低血清25（OH）D水平與NAFLD患者肝臟纖維化風(fēng)險密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】維生素D;非酒精性脂肪性肝病;纖維化

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是一種以肝臟細(xì)胞脂肪異常聚集和胰島素抵抗為特征的肝臟疾病。隨著中國人肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征發(fā)病率的上升， NAFLD患病率也迅速增加，目前已取代病毒性肝炎成為國人肝臟健康的最大威脅[1]。肝纖維化和肝硬化是NAFLD患者肝病不良結(jié)局的獨立預(yù)測因素[2]。因此，正確評估患者肝臟纖維化風(fēng)險，并及時干預(yù)纖維化進(jìn)程是NAFLD診治的重要環(huán)節(jié)。

維生素D是一種脂溶性維生素，維生素D受體（VDR）存在于人類的多種組織細(xì)胞中，廣泛參與鈣磷調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)代謝等多個病理生理過程[3]。近年來，多項基礎(chǔ)及臨床研究證實，維生素D缺乏與NAFLD發(fā)病相關(guān)。例如，一些研究者發(fā)現(xiàn)VDR基因敲除小鼠表現(xiàn)出自發(fā)性肝損傷和纖維化，提示維生素D代謝在脂肪肝疾病進(jìn)程中起重要作用[4]。本研究旨在探索維生素D營養(yǎng)狀態(tài)與NAFLD患者肝臟纖維化風(fēng)險的關(guān)系。

對象與方法

一、研究對象

選擇2015年5月至2016年4月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院進(jìn)行體檢的NAFLD成年患者587例。脂肪肝超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會制定《NAFLD（2010年修訂版）》，即具備以下3項超聲表現(xiàn)中的2項：①肝臟近場回聲彌漫性增強，回聲強于腎臟;②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清;③肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①廣州市常住人口（在廣州市居住5年以上），年齡大于20歲;②無腫瘤、器官功能衰竭等重大疾病病史;③漢族;④未接受任何治療措施，包括飲食、運動及維生素D補充劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過量飲酒：定義為男性個體酒精消費量≥140 g/周，女性≥70 g/周;②確診其他肝病：病毒性肝炎標(biāo)志物陽性，診斷自身免疫性肝病等;③1型糖尿病;④惡性腫瘤、各種嚴(yán)重慢性疾病或器官功能衰竭;⑤依從性差，無法配合。

二、信息采集

采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員以面對面的方式詢問研究對象，并根據(jù)其回答如實填寫問卷。問卷內(nèi)容涵蓋基本情況、健康狀況、生活方式調(diào)查，包括年齡、性別、抽血時間、吸煙、飲酒、運動情況、日曬時間、病史、藥物史等。體格測量指標(biāo)由受過培訓(xùn)的測試員測量，包括血壓、身高、體質(zhì)量等。按BMI= 體質(zhì)量（kg）/

身高（m）2計算BMI值。

三、生物樣本檢測

研究對象在體檢當(dāng)日清晨空腹抽取肘部靜脈血，并分離血清，分裝后置于-80℃冰箱保存。Hitachi 7180全自動生化分析儀，西門子Centaur XP 全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，檢測空腹血糖、GHBA1c、AST、ALT、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，白蛋白、球蛋白、直接膽紅素、間接膽紅素、總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C等指標(biāo)。使用ELISA法（25-Hydroxy Vitamin DS EIA， IDS）檢測血清25-羥基維生素D [25（OH）D] 濃度。

四、肝臟纖維化風(fēng)險評估

采用NAFLD纖維化評分（NFS）評估NAFLD患者纖維化風(fēng)險。NFS = -1.675 + 0.037 × 年齡 + 0.094 × BMI （kg/m2） + 1.13 ×空腹血糖受損（有 = 1， 無 = 0） + 0.99 × AST/ALT -0.013 ×血小板計數(shù)（× 109/L）-0.66×白蛋白 （g/dl）。NFS≥-1.455被認(rèn)為纖維化中-高風(fēng)險[5]。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布連續(xù)性變量用表示，組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布連續(xù)性變量用中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示，組間比較使用Wilcoxon秩和檢驗。分類變量組間比較使用χ2檢驗。二分類Logistic回歸模型用于分析25（OH）D濃度（四分位）與NAFLD患者肝臟纖維化風(fēng)險的關(guān)聯(lián)程度。年齡、性別、BMI、抽血季節(jié)、甘油三酯、HDL-C、糖尿病、HOMA-IR作為NAFLD傳統(tǒng)風(fēng)險因素，用于模型校正[7]。25（OH）D濃度（連續(xù)性變量）與NFS的關(guān)聯(lián)程度用Pearson相關(guān)分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、低肝臟纖維化風(fēng)險組與中-高肝臟纖維化風(fēng)險組25（OH）D水平比較

587例NAFLD患者年齡（55.34±8.08）歲，男性占53.0%（311/587），BMI=（26.37±2.36）kg/m2。根據(jù)NFS分為低肝臟纖維化風(fēng)險組與中-高肝臟纖維化風(fēng)險組。2組的年齡、性別、BMI、AST、白蛋白、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、空腹血糖比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。中-高肝臟纖維化風(fēng)險組25（OH）D水平低于低肝臟纖維化風(fēng)險組（Z=-3.263，P < 0.001），見表1。

二、25（OH）D四分位組間肝臟纖維化風(fēng)險的比較

340例（57.9%）NAFLD患者存在中-高肝臟纖維化風(fēng)險。我們依據(jù)25（OH）D四分位數(shù)將研究對象分組。與高濃度組（≥ 33.27 ng/ml）相比，低濃度組（≤ 18.20 ng/ml）NAFLD患者的肝臟纖維化風(fēng)險增加1.62倍（OR = 2.62，P < 0.001）。在調(diào)整NAFLD的傳統(tǒng)風(fēng)險因素后，這種風(fēng)險差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.002），見表2。相關(guān)分析也證實NAFLD患者25（OH）D水平（作為連續(xù)性變量）與NFS存在關(guān)聯(lián)（P = 0.039），見圖1。

討論

經(jīng)典的脂肪肝發(fā)病機制——“二次打擊”學(xué)說認(rèn)為脂肪肝的發(fā)病原因是胰島素抵抗和免疫打擊共同作用的結(jié)果，胰島素抵抗導(dǎo)致多余的脂肪在肝臟細(xì)胞聚集，脆弱的脂肪變性細(xì)胞在受到“第二次打擊”（氧化應(yīng)激以及脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、促炎因子釋放、線粒體功能障礙）后發(fā)生肝臟炎癥損傷甚至纖維化改變。一方面，維生素D可作用于胰島素主要的靶器官肝臟、骨骼肌等，改善胰島素抵抗，減輕“一次打擊”;另一方面維生素D又可通過作用于淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的VDR而減輕肝臟炎癥損傷，緩解“二次打擊”。因此，這一傳統(tǒng)的“骨骼營養(yǎng)素”全面參與肝臟細(xì)胞的脂肪變性、炎癥損傷乃至纖維化的整個病理生理過程。隨著認(rèn)識的深入，越來越多的實驗研究證實了這一理論[7-8]。

與此同時，越來越多的流行病學(xué)研究證實維生素D缺乏與NAFLD之間的相關(guān)性。Barchetta等[9]發(fā)現(xiàn)低血清維生素D水平是NAFLD的獨立危險因素。另一項薈萃分析也發(fā)現(xiàn)NAFLD患者的維生素D缺乏發(fā)生風(fēng)險是對照組的1.26倍[10]。肝纖維化和肝硬化是NAFLD患者肝病不良結(jié)局的獨立預(yù)測因素。臨床上肝臟纖維化及肝硬化的評價有賴于肝臟組織病理診斷。然而，這一診斷方法需要患者接受侵入性操作，存在出血、感染等風(fēng)險。因此，對于這些在健康體檢中發(fā)現(xiàn)的“脂肪肝”患者而言，肝穿并不合適也難以接受。NFS是近年來出現(xiàn)的新型無創(chuàng)性診斷方法，通過分析數(shù)個臨床常見指標(biāo)，評價個體的纖維化風(fēng)險。NFS具有很高的敏感性和特異性，被多個指南推薦作為NAFLD纖維化風(fēng)險的篩查[6]。

本研究顯示，維生素D缺乏與NAFLD患者的中-高纖維化風(fēng)險相關(guān)。Manco等[11]發(fā)現(xiàn)，肝臟纖維化的NAFLD兒童的25（OH）D水平明顯低于無纖維化的患兒，而低25（OH）D水平也與肝臟組織纖維化及炎癥壞死程度相關(guān)。Dasarathy等[12]通過分析148例病理診斷的成人NAFLD患者的25（OH）D水平，也得到了相似的結(jié)論。這些研究和我們的結(jié)果一起，證實低維生素D水平可增加NAFLD患者的肝臟纖維化風(fēng)險，提示維生素D對于脂肪變性的肝臟細(xì)胞存在保護(hù)作用。

一些小型隨機、對照試驗提示維生素D對于NAFLD存在潛在的治療作用。一項12周干預(yù)試驗發(fā)現(xiàn)，給予骨化三醇聯(lián)合鈣劑補充可改善NAFLD的血脂及炎癥標(biāo)志物指標(biāo)[13]。另一項維生素D聯(lián)合二十二碳六烯酸的試驗也發(fā)現(xiàn)，維生素D補充有助于改善患兒的胰島素抵抗，并降低肝臟星狀細(xì)胞活性與膠原纖維水平[14]。由此推斷，維生素D補充很可能成為NAFLD的重要治療手段。但值得注意的是，目前關(guān)于維生素D干預(yù)的大型臨床試驗尚未揭盲，NAFLD患者是否能夠從維生素D的補充中獲益還需要等待更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期： 2018-08-10）

（本文編輯： 楊江瑜）