張真，田磊

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1.藥學(xué)部；2.檢驗(yàn)部，武漢 430030)

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌是臨床常見苛養(yǎng)菌，同時(shí)也是社區(qū)感染最常見的病原菌，會(huì)引起菌血癥、腦膜炎、肺炎等嚴(yán)重侵襲性疾病，尤其在兒童、老年人以及免疫抑制狀態(tài)人群中發(fā)病率和死亡率非常高。病原菌感染初期，及早合理地使用抗菌藥物對(duì)疾病的治療和預(yù)后非常重要。筆者回顧性分析我院分離的常見苛養(yǎng)菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以期為臨床醫(yī)師使用抗菌藥物治療苛養(yǎng)菌感染提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株 收集2015年1月—2017年12月我院臨床分離的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。

1.2菌株的鑒定和藥敏試驗(yàn) 菌株鑒定采用質(zhì)譜儀(型號(hào)：MALDI Biotyper，德國(guó)布魯克公司)，結(jié)合細(xì)菌自動(dòng)鑒定系統(tǒng)(型號(hào)：VITEK-2 COMPACT，法國(guó)梅里埃公司)和衛(wèi)星試驗(yàn)、X因子、V因子、X+V因子紙片、奧普托辛敏感試驗(yàn)綜合判定。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法，流感嗜血桿菌采用嗜血桿菌藥敏培養(yǎng)基(haemophilus test medium，HTM)，肺炎鏈球菌采用血水解酪蛋白(mueller-hinton，MH)平皿，卡他莫拉菌采用MH平皿。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素和頭孢曲松的藥敏試驗(yàn)采用E試驗(yàn)法。所有測(cè)試藥敏紙片、E試驗(yàn)條及培養(yǎng)基均為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品。β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)采用頭孢硝噻吩紙片法，頭孢硝噻吩紙片來自法國(guó)梅里埃公司。藥敏結(jié)果的評(píng)定按照CLSI 2017年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[1]。

1.3質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC25923，ATCC25922，ATCC35218，ATCC700603，ATCC49247，ATCC49619每周做一次室內(nèi)質(zhì)量控制，結(jié)果合格后開始檢查臨床分離株的藥敏試驗(yàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 病原菌的分布及藥敏結(jié)果的分析采用WHONET 5.6版軟件，率的比較采用SPSS 11.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1常見苛養(yǎng)菌標(biāo)本來源 共分離流感嗜血桿菌718株，肺炎鏈球菌434株，卡他莫拉菌196株，3種病原菌標(biāo)本來源主要為痰和纖支鏡沖洗液，詳見表1。

表1 2015—2017年常見苛養(yǎng)菌標(biāo)本種類分布

Tab.1Thespeciesdistributionofthecommonfastidiousmicroorganismduring2015—2017

標(biāo)本種類流感嗜血桿菌菌株數(shù)%肺炎鏈球菌菌株數(shù)%卡他莫拉菌菌株數(shù)%痰58581.531372.117790.3纖支鏡沖洗液12617.55212.0178.7血液30.055312.200.0其他40.05163.721.0

2.2流感嗜血桿菌藥敏結(jié)果分析 我院分離的流感嗜血桿菌對(duì)頭孢噻肟和環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感率均>90.0%，分離自兒童的流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛和復(fù)方磺胺甲唑的耐藥率明顯高于成人(P<0.01，χ2=20.94，8.46，8.04，8.21)，見表2。成人和兒童β-內(nèi)酰胺酶檢出率分別為35.2%(132/375)和47.5%(163/343)。

表2 成人組和兒童組流感嗜血桿菌耐藥性分析

Tab.2AntibioticresistanceofHaemophilusinfluenzaefromadultandchildrengroups%

對(duì)頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和阿奇霉素，CLSI僅有敏感和非敏感折點(diǎn)

for cefotaxime, ciprofloxacin, levofloxacin and azithromycin, only sensitive and non-sensitive breakpoints existed in CLSI

2.3肺炎鏈球菌的藥敏結(jié)果分析 肺炎鏈球菌對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星和萬古霉素的敏感率均>99.0%，對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率均>85.0%。按照CLSI 非腦膜炎折點(diǎn)判讀，分離自兒童的肺炎鏈球菌對(duì)頭孢曲松的耐藥率明顯高于成人(P<0.01，χ2=17.77)，詳見表3。

2.4卡他莫拉菌的藥敏結(jié)果分析 卡他莫拉菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸和復(fù)方磺胺甲唑的敏感率均>95.0%，分離自兒童的卡他莫拉菌對(duì)阿奇霉素和紅霉素的非敏感率明顯高于成人(P<0.01，χ2分別為17.47，16.37)，見表4。

2.5常見苛養(yǎng)菌年度耐藥率比較 流感嗜血桿菌年度耐藥率比較，2016年對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率低于2015年和2017年，對(duì)氯霉素的耐藥率高于2015和2017年，見表5。肺炎鏈球菌2017年耐藥率低于2016年和2015年，見表6。 卡他莫拉菌耐藥率年度變化見表7。

表3 成人組和兒童組肺炎鏈球菌耐藥性分析

Tab.3AntibioticresistanceofStreptococcuspneumoniaefromadultandchildrengroupstable_note

%

1.按照CLSI非腦膜炎折點(diǎn)，2.按照腦膜炎折點(diǎn)判讀

1.According to non-meningitis breakpoint of CLSI, 2.according to meningitis breakpoint of CLSI

表4 成人組和兒童組卡他莫拉菌耐藥性分析

Tab.4AntibioticresistanceofMoraxellacatarrhalisfromadultandchildrengroup

%

阿奇霉素和紅霉素，CLSI僅有敏感和非敏感折點(diǎn)

Only sensitive and non-sensitive breakpoints of azithromycin and erythromycin existed in CLSI

表5 流感嗜血桿菌耐藥率年度變化

Tab.5AnnualchangeincutibioticresistancerateofHaemophilusinfluenzae%

表6 肺炎鏈球菌耐藥率年度變化

Tab.6AnnualchangeinantibioticresistancerateofStreptococcuspneumoniae%

表7 卡他莫拉菌耐藥率年度變化

Tab.7AnnualchangesintheantibioticresistancerateofMoraxellecatarrhalis%

3 討論

我院常見苛養(yǎng)菌主要來自呼吸道標(biāo)本，尤其是流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，比例均高達(dá)99.0%。流感嗜血桿菌常定植于人上呼吸道，屬于條件致病菌，可引起成人和兒童社區(qū)獲得性肺炎、鼻竇炎和化膿性中耳炎等[2]。根據(jù)流感嗜血桿菌莢膜基因不同，可以分為a、b、c、d、e、f血清型，其中b型致病力最強(qiáng)，常引起菌血癥、腦膜炎等嚴(yán)重侵襲性疾病[3]。肺炎鏈球菌除引起嬰幼兒急性化膿性中耳炎、肺炎外還可引起菌血癥、敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重感染。莢膜是肺炎鏈球菌最主要的致病因子，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)莢膜基因的分型，PCR方法已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)的血清學(xué)分型的方法。WHO對(duì)肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌莢膜基因分型做了詳細(xì)規(guī)范的說明[4]?？ㄋ诤粑赖亩ㄖ彩欠窝椎闹匾髡祝覍?duì)成人慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)有促進(jìn)作用[5]。

藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，流感嗜血桿菌對(duì)頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和氯霉素的敏感率最高，均>90.0%。第3代頭孢菌素和喹諾酮類藥物，以及氯霉素是流感嗜血桿菌最敏感的抗菌藥物，此次藥敏試驗(yàn)結(jié)果與2016年CHINET及2005—2014 CHINET流感嗜血桿菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)道的數(shù)據(jù)一致[2，6]。流感嗜血桿菌對(duì)復(fù)方磺胺甲唑的耐藥率較高，與武漢地區(qū)2012—2015年的報(bào)道結(jié)果一致[7]。兒童組β-內(nèi)酰胺酶的檢出率明顯高于成人組，兒童組分離株對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦和頭孢呋辛的耐藥率顯著高于成人組分離株，可能與兒童組患者大量使用該類抗菌藥物有關(guān)。由于氨基苷類和喹諾酮類抗菌藥物的不良反應(yīng)，限制了它們?cè)趦和颊咧械膽?yīng)用，所以青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物是兒童患者常用抗菌藥物，在長(zhǎng)期選擇性壓力下，難免導(dǎo)致來自兒童的病原菌株對(duì)這些藥物耐藥性升高。

肺炎鏈球菌對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星和萬古霉素的敏感率最高，均>99.0%。對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率最高，均>85.0%。監(jiān)測(cè)結(jié)果與2016年CHINET及成都地區(qū)2012—2014年報(bào)道數(shù)據(jù)一致[6，8]。對(duì)于青霉素和頭孢曲松，CLSI M-100有腦膜炎折點(diǎn)和非腦膜炎折點(diǎn)，由于本院分離的肺炎鏈球菌主要來自呼吸道標(biāo)本，所以按照非腦膜炎折點(diǎn)進(jìn)行判讀較穩(wěn)妥。兒童和成人中分離的病原菌對(duì)青霉素的敏感率均>80.0%，臨床上青霉素可用于肺炎鏈球菌感染患者的經(jīng)驗(yàn)治療。分離自兒童的病原菌對(duì)頭孢曲松的耐藥率明顯高于成人，可能原因與頭孢曲松在兒童患者的廣泛使用有關(guān)。卡他莫拉菌除了在兒童組對(duì)紅霉素和阿奇霉素非敏感率高以外，對(duì)常用抗菌藥物的敏感率均較高。對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥機(jī)制，可能與erm A、erm B、mef A、mef E等耐藥基因的表達(dá)有關(guān)，具體耐藥原因需要進(jìn)一步分子流行病學(xué)調(diào)查。

本院監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，分離菌株呈現(xiàn)的流行病學(xué)特點(diǎn)如下：①常見苛養(yǎng)菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌主要分離自兒科和呼吸科，且主要來自呼吸道標(biāo)本；②流感嗜血桿菌對(duì)第3代頭孢菌素和喹諾酮類藥物及氯霉素耐藥率較低；③肺炎鏈球菌對(duì)苯唑西林、紅霉素和克林霉素耐藥率較高；④卡他莫拉菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率均較低。