曾柯

【中圖分類號】R69【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）12-03--02

精索靜脈曲張（varicocele）是泌尿外科常見病之一，同時也是是造成男性不育的常見原因，據(jù)相關(guān)報道，約35%的不育男性患有精索靜脈曲張。治療精索靜脈曲張的理論基礎(chǔ)是阻斷精索內(nèi)靜脈的回流，同時保護精索內(nèi)動脈、輸精管、輸精管靜脈和精索內(nèi)淋巴管。其治療方法多種多樣，主要分為兩大類：手術(shù)治療和介入治療。根據(jù)所用器械的不同，手術(shù)方式分為三種：傳統(tǒng)開放手術(shù)，顯微外科手術(shù)（microsurgical）和腹腔鏡手術(shù)（laparoscopic）。根據(jù)手術(shù)入路的不同，分為經(jīng)腹膜后的（retroperitoneal），經(jīng)腹股溝的（inguinal）、經(jīng)低位腹股溝的（subinguinal）和經(jīng)陰囊的（scrotal）手術(shù)。介入治療包括逆行性栓塞（retrograde embolization）或硬化療法（sclerotherapy），以及順行性硬化療法（antegrade sclero-therapy）。下面分別簡述上述治療方法：

1.開放精索靜脈結(jié)扎術(shù)：手術(shù)入路可以選擇經(jīng)腹膜后、經(jīng)腹股溝、經(jīng)陰囊。經(jīng)腹膜后開放的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的目的是，在內(nèi)環(huán)以上的部位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，皮膚切口選擇在腹股溝管內(nèi)環(huán)至髂前上棘的中點。優(yōu)點是操作簡單，在這個解剖部位，通常只有2～3根精索內(nèi)靜脈;缺點是不能同時結(jié)扎精索外靜脈，因此，術(shù)后精索靜脈曲張持續(xù)存在和復(fù)發(fā)的風險較高。并且，由于難以識別和保護精索內(nèi)動脈和淋巴管，術(shù)后鞘膜積液的發(fā)生率較高。由于經(jīng)陰囊路徑的手術(shù)方式易損傷精索內(nèi)動脈而致睪丸萎縮，目前已不主張采用。

2.顯微外科的精索靜脈結(jié)扎術(shù)是應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療精索靜脈曲張，手術(shù)入路可以選擇經(jīng)腹股溝和經(jīng)低位腹股溝，其特點是可以在顯微鏡下結(jié)扎除輸精管靜脈以外的所有精索內(nèi)靜脈和精索外靜脈，同時避免結(jié)扎睪丸動脈和淋巴管，使精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)率和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯降低，是目前國內(nèi)外最先進的手術(shù)方式，但手術(shù)難度較大，對手術(shù)醫(yī)生要求較高，需專門的顯微外科培訓(xùn)。

3.腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的特點是手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，患者滿意度高。由于腹腔鏡手術(shù)的入路和經(jīng)腹膜后開放手術(shù)的入路相似，術(shù)中不能結(jié)扎精索外靜脈，術(shù)后精索靜脈曲張持續(xù)存在和復(fù)發(fā)的風險較高。

4.逆行性栓塞或硬化療法通過介入方法閉塞曲張的精索靜脈，優(yōu)點是創(chuàng)傷小，可在門診局麻下完成，該手術(shù)治療恢復(fù)快，可同時處理手術(shù)中難以處理的小靜脈分支;缺點是成本高，失敗率也較高，在逆行造影術(shù)后，可采用硬化或栓塞的方法來閉塞曲張的精索靜脈，但哪種治療效果更理想，目前尚無定論。

5.順行性硬化療法：Tauber和Johnson（1994年）首先報道了經(jīng)陰囊的順行性硬化療法治療精索靜脈曲張。其后報道的經(jīng)腹股溝或經(jīng)低位腹股溝的順行性硬化療法的成功率更高。

其他方面：1、精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)率是一個重要的評價指標，研究表明經(jīng)低位腹股溝的顯微外科精索靜脈曲張手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率最低，為2.07%;其他方法的復(fù)發(fā)率都高于5%。2、很多研究證明，治療精索靜脈曲張可以提高不育男性的精液質(zhì)量。3、我國在患有臨床型精索靜脈曲張的不育男性中進行的研究，結(jié)果顯示，經(jīng)低位腹股溝顯微外科手術(shù)治療后，不僅精子密度和精子前向運動力提高了，在隨訪的11.7±6.2個月間，女方的自然受孕率達到了45.5%。

根據(jù)以上的分析，從治療后精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)率、精液質(zhì)量的提高和妊娠率的角度來看，經(jīng)腹股溝或低位腹股溝的顯微外科手術(shù)治療精索靜脈曲張較其它的手術(shù)方式和介入治療效果更理想。