劉曉燕，劉利群，鄒小農(nóng)，馬祥云，寧伯福，寧友飛，萬(wàn) 霞

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，北京 1007302中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 腫瘤醫(yī)院全國(guó)腫瘤防治研究辦公室，北京 1000213云南省宣威市疾病預(yù)防控制中心，云南宣威 655400

云南省宣威市是我國(guó)肺癌死亡的高發(fā)區(qū)。20世紀(jì)70年代的死因回顧調(diào)查結(jié)果表明，宣威市肺癌死亡率是同期全國(guó)男女肺癌死亡率的4.1和7.9 倍，且高發(fā)區(qū)主要集中在城關(guān)、來(lái)賓、榕城[1]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，使用不通風(fēng)爐灶燃煙煤所致室內(nèi)空氣污染是導(dǎo)致宣威市肺癌高發(fā)的主要原因[1- 5]。因此，自20世紀(jì)70年代以來(lái)，宣威市肺癌高發(fā)地區(qū)開(kāi)始進(jìn)行改爐改灶，將不通風(fēng)爐灶改為帶煙囪的爐灶來(lái)降低室內(nèi)空氣污染，80年代初改爐改灶結(jié)束。雖然改爐改灶后宣威市肺癌死亡的主要危險(xiǎn)因素得到了控制，但宣威市肺癌死亡率仍然維持在較高水平[6- 7]。2004～2005 年宣威市男性和女性肺癌標(biāo)化死亡率較1990～1992 年上升1 倍左右，是同期全國(guó)男女肺癌死亡率的7 倍以上[7]。2011～2013 年宣威市肺癌死亡率較2004～2005 年有所降低，但男性和女性肺癌死亡率仍遠(yuǎn)高于全國(guó)農(nóng)村水平，分別為3和6倍[6]，且高發(fā)區(qū)雖面積有所縮小[6]，但其肺癌死亡率基本保持不變。因此，需要進(jìn)一步探索宣威市肺癌死亡率上升的趨勢(shì)是否還在持續(xù)，且在高發(fā)區(qū)的分布是否有所變化。本研究采用1990～2016 年的死亡數(shù)據(jù)，描述了宣威市肺癌死亡流行特征，以期為其肺癌防控提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

人口數(shù)據(jù)來(lái)源來(lái)源于1990～1992 年、2004～2005 年、2011～2013 年及2014～2016年宣威市統(tǒng)計(jì)年鑒、宣威市人口普查(1990、2000、2010 年)數(shù)據(jù)及2014～2016 年宣威市死因監(jiān)測(cè)平臺(tái)中導(dǎo)出的分年齡別人口數(shù)據(jù)。

死亡數(shù)據(jù)來(lái)源來(lái)源于1990～1992 年及2004～2005 年死因回顧調(diào)查數(shù)據(jù)、2011～2013 年及2014～2016年宣威市死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。為了核對(duì)2014～2016 年肺癌死亡報(bào)告的準(zhǔn)確性，2017 年4 月至7 月疾病預(yù)防控制中心對(duì)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的肺癌死亡作了核查。

肺癌高中低發(fā)區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)宣威市26 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)2010～2012 年肺癌死亡率的三分位數(shù)(100/10 萬(wàn)和50/10 萬(wàn))將其劃分為肺癌高發(fā)區(qū)、中發(fā)區(qū)和低發(fā)區(qū)，其中，高發(fā)區(qū)包括：來(lái)賓、龍場(chǎng)、海岱、宛水、虹橋、雙龍；中發(fā)區(qū)包括：阿都、板橋、寶山、得祿、東山、格宜、倘塘、龍?zhí)?、羊?chǎng)、西寧；低發(fā)區(qū)包括：樂(lè)豐、楊柳、落水、普立、熱水、雙河、田壩、文興、務(wù)德、西澤。

數(shù)據(jù)核查及漏報(bào)調(diào)整方法針對(duì)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，根據(jù)身份證、性別、出生日期、戶(hù)籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、姓名等個(gè)人基本信息進(jìn)行查重，并進(jìn)行漏報(bào)校正。由于前兩個(gè)年代死亡數(shù)據(jù)來(lái)源于死因回顧調(diào)查，故未作校正。2011～2013 年宣威市死亡數(shù)據(jù)采用2014 年宣威市死因監(jiān)測(cè)漏報(bào)調(diào)查結(jié)果[8]進(jìn)行漏報(bào)調(diào)整。對(duì)于2014～2016 年宣威市死亡數(shù)據(jù)，項(xiàng)目組于2017 年對(duì)其中6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(來(lái)賓、宛水、格宜、倘塘、熱水、文興)做了肺癌死亡核查，因此，該部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺癌死亡數(shù)據(jù)直接來(lái)源于經(jīng)調(diào)查核實(shí)后的數(shù)據(jù)，其余死因及其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)的漏報(bào)是根據(jù)廣義增長(zhǎng)平衡法(general growth balance，GGB)[9]計(jì)算的總漏報(bào)率進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)該方法可知2014～2016 年死亡漏報(bào)率為4.0%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將數(shù)據(jù)匯總并分為1990～1992 年、2004～2005 年、2011～2013 年及2014～2016 年4 個(gè)時(shí)間段進(jìn)行描述，計(jì)算宣威市以上4個(gè)時(shí)期不同性別、年齡別、鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺癌粗死亡率、標(biāo)化死亡率及其95%CI，其中標(biāo)準(zhǔn)人口年齡結(jié)構(gòu)采用2010 年宣威市人口普查數(shù)據(jù)。肺癌粗死亡率95%CI及標(biāo)化率95%CI均采用泊松分布進(jìn)行估計(jì)。

結(jié) 果

宣威市各年代死亡人數(shù)1990～1992 年、2004～2005 年、2011～2013 年及2014～2016 年宣威市總死亡人數(shù)分別為18 886、17 183、23 654及25 537 人，經(jīng)查重核實(shí)后其總死亡人數(shù)分別為18 883、17 182、23 136及24 828 人。

1990～2016 年宣威市全死因死亡及惡性腫瘤死亡構(gòu)成經(jīng)漏報(bào)校正后，1990～1992 年、2004～2005 年、2011～2013 年及2014～2016 年宣威市全死因粗死亡率分別為526.1/10 萬(wàn)、619.4/10 萬(wàn)、753.0/10 萬(wàn)及561.0/10 萬(wàn)；標(biāo)化后全死因死亡率分別為778.2/10 萬(wàn)、789.7/10 萬(wàn)、753.0/10萬(wàn)及496.0/10 萬(wàn)(圖1)；惡性腫瘤的死因構(gòu)成比分別為11.4%、24.6%、21.3%及23.0%，其中，肺癌死亡一直是宣威市惡性腫瘤的首位死因，并且在惡性腫瘤中的構(gòu)成呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)(從56.9%上升至67.5%)(圖2)。

圖11990～2016 年宣威市全人群死因構(gòu)成

Fig1Proportions of death causes in Xuanwei city between 1990 and 2016

圖21990～2016 年宣威市全人群惡性腫瘤死亡構(gòu)成

Fig2Proportion of malignant tumors’ deaths in Xuanwei city between 1990 and 2016

1990～2016 年宣威市肺癌死亡總體分布1990～1992 年、2004～2005 年、2011～2013 年及2014～2016 年宣威市肺癌粗死亡率分別為34.0/10 萬(wàn)、89.8/10 萬(wàn)、102.3/10 萬(wàn)及87.2/10 萬(wàn)，自2004～2005 年到2014～2016 年其肺癌標(biāo)化死亡率均較高，但呈現(xiàn)逐漸遞減的趨勢(shì)，且該下降趨勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。

1990～2016 年宣威市不同性別中肺癌死亡分布1990～1992 年、2004～2005 年、2011～2013 年及2014～2016 年宣威市男性肺癌死亡粗率分別為36.8/10 萬(wàn)、96.7/10 萬(wàn)、113.6/10 萬(wàn)及98.6/10 萬(wàn)；女性肺癌死亡粗率分別31.0/10 萬(wàn)、82.1/10 萬(wàn)、89.5/10 萬(wàn)及74.4/10 萬(wàn)；男性和女性肺癌標(biāo)化死亡率的趨勢(shì)與總體趨勢(shì)保持一致，且自2004～2005年后開(kāi)始下降并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同年代，女性肺癌標(biāo)化死亡率均低于男性，2011～2013 年及2014～2016 年較前一個(gè)年代女性下降幅度分別為18.1%和25.4%，男性下降幅度分別為10.2%和24.0%(圖3)。

1990～2016 年宣威市肺癌死亡年齡分布1990～1992 年、2004～2005 年、2011～2013 年及2014～2016 年肺癌調(diào)查及監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，自2004 年以后，各年齡組肺癌死亡率在不同年代之間大多呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)，自2014～2016 年起40 歲以下年齡組開(kāi)始下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

1990～2016 年宣威市肺癌死亡地區(qū)分布自2004～2005年到2014～2016 年，高發(fā)區(qū)除龍場(chǎng)外，其余各鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺癌標(biāo)化死亡率均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。中發(fā)區(qū)除東山、倘塘、格宜、得祿、板橋外，其余地區(qū)肺癌標(biāo)化死亡率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但該下降趨勢(shì)還未具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低發(fā)區(qū)除楊柳、落水、田壩、務(wù)德呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，其余地區(qū)變化不大(表2)。

討 論

1990～1992 年宣威市肺癌標(biāo)化死亡率明顯低于其他3個(gè)年代，同時(shí)宣威市死因構(gòu)成顯示：1990～1992 年惡性腫瘤構(gòu)成僅為11.4%，2004～2005 、2011～2013 年及2014～2016 年均為21%以上，考慮可能是由于20世紀(jì)90年代的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低、生活環(huán)境較好、癌癥就診率及確診率較低等原因所導(dǎo)致。

以往研究表明，2011～2013 年宣威市男性和女性肺癌死亡率分別為全國(guó)農(nóng)村平均水平的3 倍和6 倍[10]。2015 年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)顯示，中國(guó)農(nóng)村男性和女性肺癌粗死亡率分別為58.47/10萬(wàn)和26.40/10 萬(wàn)[11]，對(duì)上述分性別粗死亡率筆者采用宣威市2010 年人口普查的數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算其標(biāo)化率分別為44/10 萬(wàn)和18/10 萬(wàn)。經(jīng)比對(duì)發(fā)現(xiàn)，宣威市2014～2016 年男女肺癌標(biāo)化死亡率分別約為2015 年全國(guó)農(nóng)村的2 倍和4 倍。盡管2014～2016 年宣威市男女肺癌死亡率開(kāi)始下降，但仍維持在較高水平。其肺癌死亡

圖31990～2016 年宣威市肺癌標(biāo)化死亡率及其95%CI

Fig3Standardized mortality rate of lung cancer and its 95%CIin Xuanwei city between 1990 and 2016

表1 1990～2016 年宣威市30 歲以上各年齡別肺癌死亡率及其95%CI(1/10 萬(wàn))Table 1 Lung cancer mortality rate and its 95% CI in populations over 30 years in Xuanwei city between 1990 and 2016(1/100 000)

表2 1990～2016 年宣威市不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺癌標(biāo)化死亡率及其95%CI(1/10 萬(wàn))Table 2 Standardized mortality rate and its 95% CI of lung cancer mortality in different townships of Xuanwei city between 1990 and 2016(1/100 000)

2004 年以后宣威市行政區(qū)域進(jìn)行了重新劃分，原來(lái)的蓉城鎮(zhèn)在2004 年以后劃分為雙龍、宛水、虹橋和西寧，靖外鄉(xiāng)并入到西寧

After 2004，Xuanwei’s administrative region was re-divided，Rongcheng was divided into Shuanglong，Wanshui，Hongqiao，and Xining，whereas Jingwai was merged into Xining

率較高，除了與過(guò)去燃煙煤所致室內(nèi)空氣污染有關(guān)外，考慮可能與當(dāng)?shù)氐奈鼰熂岸譄煴┞端接嘘P(guān)。2014 年Kim等[12]按煙煤用量和燃煤類(lèi)型進(jìn)行分層比較發(fā)現(xiàn)，在不同分層中吸煙對(duì)肺癌的作用大小不同，隨煙煤用量的降低，吸煙與肺癌之間的OR值不斷增大，即在肺癌與煙煤具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)關(guān)系的情況下，吸煙與肺癌之間的關(guān)系就相對(duì)較弱。2014 年宣威市肺癌危險(xiǎn)因素調(diào)查表明，宣威市男性吸煙率約為72%，二手煙暴露率約為86.5%[8]。其中，高發(fā)區(qū)、中發(fā)區(qū)和低發(fā)區(qū)的男性吸煙率分別為75%、78%和63%，二手煙暴露率分別為85%、88%和58%[10]。當(dāng)?shù)啬行晕鼰熉始岸譄煴┞哆h(yuǎn)高于全國(guó)男性平均吸煙率水平(52.1%)[13]及二手煙暴露水平(72.4%)[14]。

本研究結(jié)果顯示，自2014 年以后，40 歲以下人群肺癌死亡率下降開(kāi)始有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這部分人群基本上是在宣威地區(qū)改爐改造結(jié)束后出生的，也就是說(shuō)當(dāng)年基本上未暴露于不通風(fēng)爐灶燃煙煤所致的室內(nèi)空氣污染。因此，提示宣威地區(qū)肺癌死亡呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)，可能是改爐改灶后顯現(xiàn)的效果。

綜上，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改爐改灶后，宣威市肺癌死亡雖然仍維持在較高水平，但自2004 年以后，其整體肺癌標(biāo)化死亡率已經(jīng)呈現(xiàn)出逐步降低趨勢(shì)。高發(fā)區(qū)除龍場(chǎng)外，其余各鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺癌標(biāo)化死亡率均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，且自2014 年以后，40 歲以下人群肺癌死亡率下降具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。