馮濤波

【摘要】 目的：評價負(fù)壓引流技術(shù)與傳統(tǒng)方法在治療四肢骨折內(nèi)固定術(shù)感染的臨床效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2013年1月-2018年1月四肢骨折行內(nèi)固定術(shù)并發(fā)感染的84患者為研究對象，根據(jù)治療方法分為兩組，采用傳統(tǒng)方法治療的患者41例（T組），接受清創(chuàng)和抗感染藥物治療;采用負(fù)壓引流技術(shù)治療的患者43例（N組），在接受清創(chuàng)和抗感染藥物治療的同時加用負(fù)壓引流技術(shù)。觀察兩組患者感染創(chuàng)面的恢復(fù)情況。結(jié)果：T組

41例患者中，復(fù)發(fā)19例，截肢2例，治愈率48.8%（20/41）。N組43例患者，復(fù)發(fā)8例，截肢1例，治愈率79.0%（34/43）;N組治愈率高于T組，復(fù)發(fā)率低于T組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在接受清創(chuàng)和抗感染藥物治療的同時加用負(fù)壓引流技術(shù)，能有效地治療四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后感染，降低復(fù)發(fā)率，提高患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 負(fù)壓引流; 內(nèi)固定; 四肢骨折; 感染

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.07.085 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）07-0-02

在日常骨科診療活動中，四肢骨折最為常見[1]。其中又以骨折內(nèi)固定術(shù)后感染，尤為普遍。絕大多數(shù)感染為淺層感染，僅需換藥即可愈合，但一旦患者骨折深處處發(fā)生感染，就需要洗取出內(nèi)固定，行清創(chuàng)術(shù)治療[2-3]。治療過程較為困難。且深層感染可引起慢性骨髓炎，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致截肢，影響患者的生存質(zhì)量。本文主要評價兩種方法治療四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的情況。以便為臨床治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院自2013年1月-2018年1月閉合或開放性四肢骨折接受內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生感染患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為開放或閉合性四肢骨折行內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生感染且未取出內(nèi)固定者。（2）無手術(shù)禁忌證。（3）血糖正常、無糖尿病。（4）無精神疾病，能配合醫(yī)囑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）四肢血流不暢者，下肢血管靜脈曲張，深靜脈血栓形成。（2）患者有重大疾病不能耐受手術(shù)者。（3）骨外露或有骨骼缺損者。（4）近期發(fā)生過腦血管意外患者。納入標(biāo)準(zhǔn)篩選后選取符合標(biāo)準(zhǔn)的84例患者為研究對象，根據(jù)治療方法分組，選用傳統(tǒng)方法治療組41例（T組）：其中女15例，男26例，年齡24.3～51.2歲，平均37.75歲;股骨骨折5例，脛腓骨骨折28例，肱骨骨折2例，尺橈骨骨折6列。選用負(fù)壓吸引方法治療43例（N組）：女16例，男27例，年齡24.5～52.7歲，平均38.6歲，股骨骨折5例，脛腓骨骨折23例，肱骨骨折6例，尺橈骨骨折9列。兩組患者性別、年齡、骨折部位等一般比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者治療方案均經(jīng)患者本人及其親屬同意，并且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查后批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 T組 （1）清創(chuàng)處理。及時徹底的清創(chuàng)治療是有效提高感染治愈率和降低感染復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)，患者應(yīng)立即在手術(shù)室進(jìn)行清創(chuàng)處理，對感染部位進(jìn)行徹底的清理去除壞死組織、血腫和縫線[4]。具體治療措施有，在患者麻醉下，由原路徑切開，在創(chuàng)面上用3%過氧化氫、生理鹽水、甲硝唑注射液進(jìn)行反復(fù)大量的沖洗，切除壞死組織，清除炎性肉芽組織。再次對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，可用過氧化氫在創(chuàng)面浸泡3 min，同時內(nèi)固定物牢固程度進(jìn)行檢查，必要時取出內(nèi)固定裝置，然后行外固定支架固定，外固定支架的工作原理在于，給予骨折端加壓促進(jìn)骨折愈合。嚴(yán)重感染者，待感染控制后縫合創(chuàng)口，必要時可植皮。（2）抗生素的應(yīng)用。患者一旦發(fā)生感染癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。在等待藥敏結(jié)果的同時，可經(jīng)驗性用藥控制感染，給予患者兩種及以上的廣譜抗生素靜脈給藥，待結(jié)果出來后根據(jù)藥敏針對性用藥。（3）全身支持。由于患者骨折后長期活動受限影響患者心理健康，治療過程中應(yīng)對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵患者增進(jìn)飲食并注重飲食的營養(yǎng)搭配攝入優(yōu)質(zhì)單白，保證正氮平衡促進(jìn)身體恢復(fù)。

1.2.2 N組 （1）抗生素應(yīng)用。一旦患者有感染征象進(jìn)行抽血檢查患者血細(xì)胞，進(jìn)行藥敏試驗。可經(jīng)驗性用藥，在藥敏結(jié)果出來后在根據(jù)藥敏結(jié)果換藥。（2）手術(shù)治療。首先對感染創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)治療，清除壞死組織、炎性肉芽組織和血腫。然后用3%的過氧化氫、生理鹽水、甲硝唑注射液在創(chuàng)口進(jìn)行反復(fù)大量沖洗，同時對內(nèi)固定物可靠程度進(jìn)行檢查，若內(nèi)固定完好可保留內(nèi)固定物，然后在對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)后，用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）覆蓋創(chuàng)面，覆蓋前必須保證創(chuàng)面徹底止血，無滲血，否則會導(dǎo)致VSD負(fù)壓的失敗。在選擇VSD時必須根據(jù)創(chuàng)面大小選擇，VSD須與創(chuàng)面大小相當(dāng)必要時可對VSD進(jìn)行裁剪，之后將其充填和封閉間斷縫合皮膚和VSD材料邊緣，用紗布對周圍皮膚進(jìn)行清潔，用生物半透薄膜覆蓋創(chuàng)口，使得創(chuàng)面與負(fù)壓裝置密閉，在24 h內(nèi)持續(xù)進(jìn)行負(fù)壓吸引，每500 ml生理鹽水中加入24萬U慶大霉素，對創(chuàng)口進(jìn)行負(fù)壓沖洗，每8小時進(jìn)行1次。直至引流出干凈透明的液體，引流液中無肉眼可見的壞死組織，傷口周圍炎性反應(yīng)減輕，紅腫程度不明顯。血常規(guī)檢查進(jìn)行血細(xì)胞分析表現(xiàn)為見白細(xì)胞數(shù)目在正常范圍，以上跡象表明感染程度減輕得到控制，可對創(chuàng)口進(jìn)行直接縫合，對表皮缺損嚴(yán)重的患者必可植皮或進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者的臨床治療效果，比較兩組患者治愈、截肢及復(fù)發(fā)率，治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

T組患者治愈20例、截肢2例、復(fù)發(fā)19例;N組患者治愈34例、截肢1例、復(fù)發(fā)8例;N組治愈率高于T組，復(fù)發(fā)率低于T組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

骨折后感染于患者來說是毀滅性的打擊并且是骨科手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，如果對手術(shù)后感染不進(jìn)行妥善處理不僅影響組織修復(fù)和預(yù)后嚴(yán)重的會給威脅患者生命[5-7]。早期感染在閉合骨折患者手術(shù)后發(fā)生可能由于原因較多，其中包括患者自身年齡、 根據(jù)創(chuàng)面大小，患者自身身體情況包括低蛋白血癥、貧血、高血糖、手術(shù)室無菌環(huán)境、手術(shù)時選擇切口類型等許多相關(guān)因素[8-10]。在閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)后感染最為主要的因素有手術(shù)操作過程中不可避免地對創(chuàng)面軟組織造成損傷、手術(shù)復(fù)雜導(dǎo)致操作時間延長、手術(shù)中視野暴露不充分縫合遺留死腔、術(shù)中出血量大導(dǎo)致不能徹底止血、術(shù)后創(chuàng)面持續(xù)滲血導(dǎo)致血腫形成、術(shù)后引流不暢等問題。對于以上問題的處理臨床多通過大量液體對持續(xù)沖洗引流技術(shù)和清創(chuàng)病灶清除進(jìn)行治療。制細(xì)菌生長繁殖，減少創(chuàng)面的細(xì)菌量，形成包括引組織在泡沫中的聚積，臭味明顯減少，VSD的使用時流通道內(nèi)的“零積聚”被引流區(qū);促進(jìn)肉芽組織生，縮小創(chuàng)面面積，有利于植皮存活[11-12]。

負(fù)壓吸引引流膿液和壞死組織的效果，二者聯(lián)合間歇使用明顯減少了細(xì)菌和壞死組織在泡沫中的聚積。另外，單獨使用VSD時，醫(yī)用泡沫中壞死組織和滲液殘留，透過薄膜散發(fā)出臭味，對于患者和醫(yī)務(wù)人員的心理有著不同程度的影響，以至于患者要求提前去除VSD，聯(lián)合灌注沖洗使用后明顯減少了壞死在四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）。VSD引流的范圍包括創(chuàng)面內(nèi)的滲出液，壞死組織，血液等[13-15]。

本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)封閉負(fù)壓引流聯(lián)合灌注的刺激作用，可以達(dá)到“拔苗助長”的效果;護(hù)理簡單沖洗能夠加快創(chuàng)面的愈合速度，縮短愈合時間，無須每天更換敷料，減少患者更換敷料致感染復(fù)發(fā)，提高了負(fù)壓吸引的效果，同時也減少了敷料接觸創(chuàng)面的痛苦，降低院內(nèi)交叉感染。而灌注沖洗VSD取得了滿意效果，值得推廣應(yīng)用。在封閉負(fù)壓的基礎(chǔ)上可以稀釋膿液及壞死組織，減輕炎性反應(yīng)。

綜上所述，通過對84例患者不同治療的分析可以發(fā)現(xiàn)，在患者年齡、性別和骨折情況基本相同的情況下，接受傳統(tǒng)方法和負(fù)壓引流治療四肢骨折內(nèi)固定后的感染方式效果存在顯著差異，選用負(fù)壓引流的方法有良好的治療效果，與傳統(tǒng)方法比較，可顯著提高患者的預(yù)后。

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