榮 燕1 張傳英1 丁 娟 丁彩俠

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012； 2.安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001

顱腦損傷作為一種常見外傷，它既可單獨存在，也可與其他損傷復(fù)合存在[1～2]。建立人工氣道作為臨床上保持患者呼吸通暢的主要方法之一，雖然能有效保證氧氣供給，但會導(dǎo)致患者呼吸道生理屏障遭受破壞，大量水分喪失。為保證患者腸道營養(yǎng)供給，鼻飼也增加了患者反流和誤吸的風(fēng)險，導(dǎo)致吸入性肺炎[3]。集束化護理干預(yù)作為一種集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，能夠有效的預(yù)防患者鼻飼反流和誤吸的發(fā)生。為此，為探究氣道霧化吸入對顱腦損傷誤吸致肺損傷患者集束化護理對策，現(xiàn)回顧性分析2016年5月至2018年5月間收治的顱腦損傷誤吸致肺損傷患者86例治療情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析安徽省立醫(yī)院2016年5月至2018年5月間收治的顱腦損傷誤吸致肺損傷患者86例治療情況。納入標準：①符合我國顱腦損傷相關(guān)診斷標準；②明確誤吸病史；③遵從醫(yī)囑，治療依從性較好；④家屬知情并簽署同意書。排除標準：①合并嚴重肝腎功能不全患者；②入院24 h內(nèi)死亡(含腦死亡)；③伴隨胸部、腹部、頸部、盆骨等嚴重損傷。觀察組中男22例，女20例，年齡24～62歲，平均(42.8±5.1)歲；對照組中男23例，女21例，年齡23～65歲，平均(43.1±5.3)歲。兩組患者性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1對照組采取留置胃管、鼻飼的常規(guī)護理。術(shù)后病情許可下經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位，防止壓瘡，及時排除氣道分泌物。無力咳痰者予以吸痰，吸痰時嚴格遵守?zé)o菌操作，快速、準確、輕柔的用吸痰管進行，以保持呼吸道暢通，同時保證氣道充分濕化。霧化吸入嚴格按照操作流程執(zhí)行，選用3%的高滲鹽水及0.9%氯化鈉溶液和滅菌注射用水，視患者痰液粘稠度狀況及時調(diào)整氣道濕化液，以保持氣道內(nèi)環(huán)境接近生理狀態(tài)。保持患者氣道清潔干燥，每天對切口傷口進行消毒處理，防止氣道傷口感染或出血。

1.2.2觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采取集束化護理干預(yù)措施，具體如下：

①成立循證護理小組，借助計算機網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)及書籍文獻等收集臨床資料，并對收集資料的準確性及可靠性進行評估，得出結(jié)論。定期對小組成員進行專業(yè)知識培訓(xùn)，強調(diào)護理過程中嚴格無菌操作，以防交叉感染。②胃管選擇及操作：選擇14號胃管，插管深度為55～60 cm，確定胃管位置后采用管道膠布固定胃管；在患者病情允許的情況下，適當抬高患者床頭30～45°，在患者鼻飼后2～3 h對患者進行適當翻身及拍背，以助于患者肺部分泌物引流。③腸道營養(yǎng)供給：應(yīng)先對患者病情進行評估，觀察患者是否存在反流、胃潴留等不良反應(yīng)，可進行鼻飼后應(yīng)控制營養(yǎng)液溫度，避免溫度過高或過低，控制營養(yǎng)泵輸送速度，速度從慢至快，總量從少至多，每6 h回抽胃液1次，鼻飼過程中發(fā)生嗆咳、呼吸加快、咳出類似營養(yǎng)液或負壓吸引出胃內(nèi)容物即發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止。檢測胃內(nèi)殘留物。④氣道管理：氣管套管壓力保持25～30 cmH2O，按需吸痰，吸痰時患者出現(xiàn)強烈咳嗽立刻停止吸痰，氣囊壓力維持在30 cmH2O，采用呼吸機維持患者呼吸道濕化及溫化，采用一次性密閉式吸痰管吸痰，持續(xù)聲門下吸引，定期更換呼吸機管道并及時進行消毒處理。⑤對患者進行口腔護理，至少2次/d，對于留置尿管患者定期對患者會陰部進行清潔消毒，預(yù)防患者泌尿系統(tǒng)感染。由于長時間臥床，采取定時翻身，對肢體按摩，配合壓力抗栓泵預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。⑥對患者痰液進行病原菌檢查，及時調(diào)整患者治療方案。病房環(huán)境應(yīng)保持適宜的溫度與濕度，開窗通風(fēng)，定期消毒，預(yù)防感染的發(fā)生。

1.3 樣本采集和檢測

采集患者護理前后靜脈血液，放入無菌EDTA試管，采用美國Thermo Fisher公司MICRO-17R高速離心機，2000 r/min離心分離20 min后收集血漿待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者人表面活性蛋白D(SP-D)、克拉拉細胞蛋白(CC16)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及白細胞介素-6(IL-6)。

1.4 觀察指標

患者療效評價標準[4]：顯效：患者可自主生活，胸部X光片顯示肺損傷消失；有效：患者意識清楚，胸部X光片顯示肺損傷改善顯著；無效：患者治療護理前后臨床癥狀差別不顯著或無?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。對患者護理前后SP-D、CC16、TNF-α以及IL-6進行檢測，評價患者肺損傷情況，同時統(tǒng)計患者住院時間、住院費用、機械通氣時間以及不良反應(yīng)和死亡發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

2.2 兩組患者護理前后血漿生物標志物水平比較

兩組患者護理前SP-D、CC16、TNF-α以及IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理后，觀察組患者SP-D、CC16、TNF-α以及IL-6水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療相關(guān)指標比較

觀察組患者住院時間、機械通氣時間明顯短于對照組，住院費用也明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者護理后不良反應(yīng)發(fā)生率為9.5%，明顯低于對照組(22.7%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

表2 兩組患者護理前后血漿生物標志物水平比較

表3 兩組患者治療相關(guān)指標比較

表4 兩組患者護理后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

顱腦損傷患者在治療初期腸道營養(yǎng)的供給多依賴于鼻飼，因此誤吸以及反流是導(dǎo)致患者肺損傷的主要因素[5～6]。集束化護理作為近年來一種全新的醫(yī)學(xué)理論，它的每一個元素、環(huán)節(jié)均是經(jīng)過證實對患者的預(yù)后有著很大的幫助，并且采用集束化護理干預(yù)本身就是將有效預(yù)防放在首位。通過對患者插管過程、腸道營養(yǎng)供給以及人工氣道等方面進行護理，護理實施中的每一個要素經(jīng)證實能夠有效改善患者預(yù)后，達到臨床治療和護理效果[7]。在集束化護理中，在對患者氣道護理時提高氣囊壓力進行正壓通氣，以利于患者呼吸道深處分泌物的排出，降低患者出現(xiàn)肺不張以及肺部感染的危險。本研究顯示，在常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上采取集束化護理的患者治療的總有效率明顯高于僅采取常規(guī)護理措施的患者。

SP-D作為一種由肺泡Ⅱ型上皮細胞及Clara細胞合成和分泌的多功能糖蛋白，它對肺泡-液界面表面活性膜的形成和穩(wěn)定有著促進作用，能夠有效的防止肺泡萎陷，當患者肺功能受到損害時，SP-D分泌減少。CC16作為一種反映克拉拉細胞損傷和肺泡毛細血管通透性改變的標志物，它與SP-D水平的改變直接反映了患者肺損害程度。TNF-α能促進T細胞產(chǎn)生各種炎癥因子，進而促進炎癥的發(fā)生。在對患者采取集束化護理措施后，選用口徑較小的胃管能夠減少食管下段括約肌的開放程度，營養(yǎng)泵速度由慢至快，由少至多能讓患者逐步適應(yīng)，減少誤吸以及反流的發(fā)生，降低患者肺部損傷以及感染的風(fēng)險[8]。本研究顯示，觀察組患者采取集束化護理后，SP-D、CC16、TNF-α以及IL-6水平均明顯低于對照組患者。

在對患者采用集束化護理措施的過程中，循證護理的理念貫穿于整個護理過程，在對患者護理的過程中，每個元素都經(jīng)臨床證實能提高患者護理結(jié)局，并且共同實施后效果好于單因素實施。它既是一種有效的醫(yī)療方法，也是提高危重癥患者醫(yī)療質(zhì)量管理理念的一種體現(xiàn)，在實施過程中將分散護理方法歸納化、系統(tǒng)化，促進了不同學(xué)科間的合作，使治療方法更加體現(xiàn)了個體化，減少了不明因素對患者病情的影響。同時護理人員能夠及時根據(jù)以往經(jīng)驗以及臨床案例調(diào)整患者護理細節(jié)，做到最好的護理效果，縮短了患者康復(fù)時間，降低了患者不良反應(yīng)的發(fā)生率[9]。本研究顯示，觀察組患者采取集束化護理后，住院時間以及機械通氣時間均明顯短于對照組，住院費用明顯低于對照組，并且患者不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于對照組。

綜上所述，采用集束化護理策略對顱腦損傷誤吸致肺損傷患者進行護理干預(yù)，能有效降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者治療效果，值得在臨床護理中廣泛推廣。