菏澤市立醫(yī)院心臟血管外科，山東 菏澤 274000

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)指冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管狹窄或閉塞，進(jìn)而心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。治療冠心病目前國際公認(rèn)的最有效方法是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)，對多支、多處病變患者尤其適用[1]。手術(shù)方式有體外循環(huán)CABG和非體外循環(huán)CABG，非體外循環(huán)心臟不停跳CABG可以避免體外循環(huán)和心臟停跳的弊端及可能導(dǎo)致的并發(fā)癥[2]，對于高齡，心肺肝腎功能不良以及體外循環(huán)存在高危因素的患者尤其受益[3]，非體外循環(huán)CABG手術(shù)有單支橋和序貫橋，對于大隱靜脈單支橋技術(shù)效果報(bào)道很多，但對于序貫吻合技術(shù)在非體外循環(huán)CABG中應(yīng)用效果的評估相對較少。我院自2014年4月至2018年2月共完成大隱靜脈序貫橋+乳內(nèi)動(dòng)脈單支橋行非體外循環(huán)CABG手術(shù)53例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇我院2014年4月—2018年2月行非體外循環(huán)CABG手術(shù)患者114例，其中完成大隱靜脈序貫橋+乳內(nèi)動(dòng)脈單支橋手術(shù)53例(序貫橋組)，完成單支橋手術(shù)61例(單支橋組)。序貫橋組女性15例，男性38例，年齡46～79歲，平均(61.2±5.7)歲期；術(shù)前診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病三支病變；對于不規(guī)律服藥、大隱靜脈采用“倒Y”形吻合、高凝等特點(diǎn)的患者不予入組。術(shù)前合并高脂血癥19例，高血壓23例，糖尿病11例。其中6例患者有陳舊性心肌梗死病史，無急性心肌梗死病例。單支橋組一般資料見表1。術(shù)前所有患者均有心絞痛癥狀，術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影均為三支病變，術(shù)前常規(guī)行心臟彩超檢查評價(jià)心功能，行胸部CT平掃評價(jià)升主動(dòng)脈壁情況。臨床資料詳見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1序貫橋組 氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，取胸骨正中切口，于鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出乳內(nèi)動(dòng)脈的起點(diǎn)和其末梢分支間獲取乳內(nèi)動(dòng)脈。清除乳內(nèi)動(dòng)脈周圍組織，分支鈦夾結(jié)扎，以確保長度足夠，用含罌粟堿的溫生理鹽水紗布包裹保存。游離并切取大隱靜脈，在含肝素的血液或生理鹽水中保存。靜脈推注肝素(1 mg/kg)，活化凝血時(shí)間(active coagulative time,ACT)達(dá)到300 s左右。壁層心包縫牽引線，心臟后壁放置2～3塊紗布，將心臟墊高，調(diào)整病人體位協(xié)助顯露靶血管，使用心肌穩(wěn)定器穩(wěn)定需要搭橋的局部心肌，以8-0 prolene單根雙頭線采用連續(xù)縫合技術(shù)先行帶蒂左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支端側(cè)吻合。將收縮壓控制在90～100 mmHg，使用側(cè)壁鉗將升主動(dòng)脈鉗夾，打孔器打孔，以5-0 prolene單根雙頭線采用連續(xù)縫合技術(shù)行升主動(dòng)脈與大隱靜脈端側(cè)吻合，開放側(cè)壁鉗，觀察近端吻合口有無明顯滲血，遠(yuǎn)端吻合口以8-0 prolene單根雙頭線連續(xù)縫合，側(cè)側(cè)吻合采用菱形吻合方法(橋的長軸垂直于冠脈切口)，端側(cè)吻合則與橋的長軸平行。完成大隱靜脈→對角支→大隱靜脈→鈍緣支→大隱靜脈→左室后支→大隱靜脈→后降支的序貫吻合，吻合時(shí)局部吹CO2顯露，并采用分流栓技術(shù)。仔細(xì)檢查橋血管通暢情況及吻合口周圍有無滲血，待患者生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)指標(biāo)正常，魚精蛋白中和肝素，徹底止血，依次關(guān)閉胸部切口。

1.2.2單支橋組 氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，取胸骨正中切口，游離并切取大隱靜脈，在含肝素的血液或生理鹽水中保存。以5-0 prolene單根雙頭線連續(xù)縫合技術(shù)行升主動(dòng)脈與大隱靜脈端側(cè)吻合，顯露遠(yuǎn)側(cè)靶血管，心肌穩(wěn)定器穩(wěn)定搭橋部位局部心肌，以8-0 prolene單根雙頭線連續(xù)縫合技術(shù)完成大隱靜脈與靶血管端側(cè)吻合(升主動(dòng)脈→大隱靜脈→對角支；升主動(dòng)脈→大隱靜脈→鈍緣支；升主動(dòng)脈→大隱靜脈→左室后支或后降支)。

1.2.3術(shù)中即時(shí)血流測定 當(dāng)所有吻合口吻合結(jié)束后，使用TTFM(medistim verio system,挪威)進(jìn)行橋血管血流測定，測定時(shí)收縮壓維持在100 mmHg以上。測定指標(biāo)包括： ①平均流量； ②搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI)：PI=(最大血流-最小血流)/平均血流，PI >5認(rèn)為吻合不通暢； ③波形形態(tài)：是否以舒張期灌注為主。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均在心臟跳動(dòng)下完成，無中轉(zhuǎn)體外循環(huán)。住院期間無死亡患者，無術(shù)后心肌梗死及腦卒中發(fā)生。1年后隨診橋血管通暢率，行CT冠狀動(dòng)脈造影，由有經(jīng)驗(yàn)副主任醫(yī)師以上?？漆t(yī)師進(jìn)行判定，評價(jià)每個(gè)靶血管吻合口與近端另一個(gè)吻合口之間的橋血管或吻合口是否通暢及有無狹窄，隨訪結(jié)果詳見表2。通過對比分析，橋主干流量序貫橋組優(yōu)于單支橋組，手術(shù)時(shí)間序貫橋組少于單支橋組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；搏動(dòng)指數(shù)及橋血管通暢率序貫橋組優(yōu)于單支橋組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討 論

由于冠心病發(fā)病向年輕化發(fā)展，動(dòng)脈橋遠(yuǎn)期通暢率高，使用乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈作為橋血管在CABG中的應(yīng)用越來越廣泛，但大隱靜脈仍然是目前最常用的冠狀動(dòng)脈旁路移植材料[4]。Flemma及其同事于1971年首次應(yīng)用序貫方法完成大隱靜脈CABG[5]。行CABG時(shí)，不論在非體外循環(huán)下心臟不停跳，還是在體外循環(huán)下心臟停跳或不停跳手術(shù)，大多術(shù)者習(xí)慣先完成橋血管遠(yuǎn)端與靶冠狀動(dòng)脈所有吻合，再進(jìn)行橋血管近端與升主動(dòng)脈吻合[6]。需完成多個(gè)吻合口的操作，目標(biāo)血管血流阻斷時(shí)間較長，同時(shí)檢查吻合口是否通暢或漏血再消耗一些時(shí)間。違背了治療冠心病的共識：盡快重建冠狀動(dòng)脈血流，充分改善和恢復(fù)心肌血運(yùn)，減輕心肌缺血缺氧，阻止心肌梗死加重或發(fā)生新的梗死。

本組病例先做左乳內(nèi)動(dòng)脈→前降支吻合，開放橋血管，恢復(fù)前降支血供，增加心臟對后續(xù)操作的耐受性，之后采用序貫吻合技術(shù)依次進(jìn)行大隱靜脈與靶血管的吻合，每完成一個(gè)吻合口，即可恢復(fù)該血管供應(yīng)區(qū)域心肌血供，病變越重，需要完成的吻合口越多，該方法減輕心肌缺血再灌注損傷和即刻恢復(fù)心肌血液供應(yīng)的優(yōu)勢越明顯。所有目標(biāo)冠脈吻合口完成之時(shí)就是心肌血供完全恢復(fù)之際，這種血流灌注最接近機(jī)體生理。

序貫橋手術(shù)操作相對簡單，在升主動(dòng)脈只需打一個(gè)孔，進(jìn)行一次吻合，減少吻合時(shí)間，對主動(dòng)脈損傷相應(yīng)減少，降低腦卒中發(fā)生率，同時(shí)降低了手術(shù)造成主動(dòng)脈狹窄的吻合口出血的幾率[7]，對主動(dòng)脈粥樣硬化及主動(dòng)脈鈣化患者尤為受益。作為“橋”的血管，序貫橋吻合較單支橋吻合所需長度明顯減少，節(jié)省了取血管時(shí)間，對單側(cè)下肢或雙下肢創(chuàng)傷減輕，縮短手術(shù)時(shí)間。序貫橋采用側(cè)側(cè)吻合，對橋血管與冠脈血管直徑不匹配所致對吻合口和血流的不良影響減輕，并能更準(zhǔn)確預(yù)判吻合口間旁路血管的走行及長度[8]。

決定橋血管血流的因素有橋的直徑、阻力和靶血管阻力，如果橋血管直徑相對固定，橋阻力可以忽略不計(jì)，那么靶血管阻力就起決定作用。序貫橋靶血管阻力小，血管通暢率理論上高于單支橋。高長青等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，大隱靜脈序貫橋的平均血流量顯著高于單支橋，且序貫橋的遠(yuǎn)期通暢率也優(yōu)于單支橋，與本研究結(jié)果相似。吻合口內(nèi)膜增生是橋血管再狹窄的主要原因，其受吻合口的血流動(dòng)力學(xué)狀況決定，側(cè)側(cè)吻合血流平順，各處壁面剪切應(yīng)力峰值較低，而且變化幅度小，有助于減少內(nèi)膜增生，靶血管通暢率提高。

對序貫橋閉塞的風(fēng)險(xiǎn)程度的相關(guān)研究有不同的結(jié)論，存在“一閉俱閉”的風(fēng)險(xiǎn)，但只要遠(yuǎn)端靶血管血流好，即使序貫橋近段閉塞，遠(yuǎn)端可起到側(cè)支循環(huán)作用，再者通過吻合口施行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)可使閉塞血管橋再通，可以引起心絞痛發(fā)作，一般不會導(dǎo)致心肌梗死[10]。序貫吻合技術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： (1)手術(shù)操作熟練，有單支橋吻合的基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)，掌握不同角度吻合口的吻合技術(shù)[11]；(2)選擇距離較近的冠狀動(dòng)脈作序貫吻合，移植血管不宜過長或過短，甚至扭曲，確保吻合口和移植血管走行自然；(3)把條件最好的靶血管(如右冠狀動(dòng)脈或后降支)放到序貫橋的最遠(yuǎn)端，這樣血管橋的血流速度提高，吻合口遠(yuǎn)期通暢率也相應(yīng)提高[12]。

綜上，序貫吻合技術(shù)相對單支橋吻合技術(shù)，側(cè)側(cè)吻合減輕靜脈橋與靶血管直徑不匹配對吻合口和血流的不良影響，術(shù)中橋血管流量快，遠(yuǎn)期橋血管及吻合口通暢率高；近端吻合口減少，因主動(dòng)脈鉗夾、打孔等操作引起的并發(fā)癥減少，尤其對主動(dòng)脈硬化斑塊者意義非凡；節(jié)省橋血管長度和取血管時(shí)間，對下肢創(chuàng)傷減少，縮短手術(shù)時(shí)間，可最快恢復(fù)心臟供血，是一種快捷、安全的手術(shù)方式。