早期康復(fù)運(yùn)動在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用價值分析

李晶晶　尤振香

[摘要] 目的 分析早期康復(fù)運(yùn)動在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用價值。 方法 該研究隨機(jī)篩選2016年5月—2017年12月該院收治的入住ICU機(jī)械通氣患者78例，采用隨機(jī)雙盲法分為兩組，各39例，對照組執(zhí)行常規(guī)護(hù)理，在此基礎(chǔ)上觀察組患者接受早期康復(fù)運(yùn)動干預(yù)，觀察不同護(hù)理方法的臨床應(yīng)用價值。 結(jié)果 觀察組握力（19.8±2.1）kg、Barthel指數(shù)（76.40±8.55）分明顯高于對照組（14.1±2.0）kg、Barthel指數(shù)（50.61±7.23）分，（t=12.468、18.174，P<0.05）。 結(jié)論 對ICU病房機(jī)械通氣患者實施早期康復(fù)運(yùn)動是安全可行的，可縮短機(jī)械通氣時間，促使患者機(jī)體功能、握力恢復(fù)，減少住院天數(shù)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 機(jī)械通氣;重癥監(jiān)護(hù)室;早期康復(fù)運(yùn)動;常規(guī)護(hù)理

[中圖分類號] R472 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）02（a）-0156-03

[Abstract] Objective To analyze the value of early rehabilitation exercise in patients with mechanical ventilation in intensive care unit （ICU）. Methods A total of 78 patients with ICU mechanical ventilation admitted to our hospital from May 2016 to December 2017 were randomly selected. The patients were randomly divided into two groups， 39 patients in each group. The control group performed routine nursing. Patients in the observation group received early rehabilitation exercise intervention to observe the clinical application value of different nursing methods. Results The grip strength （19.8±2.1） kg and Barthel index （76.40±8.55）points in the observation group were significantly higher than those in the control group （14.1±2.0） kg and Barthel index （50.61±7.23）points， （t=12.468， 18.174， P<0.05）. Conclusion It is safe and feasible to implement early rehabilitation exercise in patients with mechanical ventilation in ICU wards. It can shorten the time of mechanical ventilation， promote the recovery of patient function and grip strength， and reduce the number of hospital stays. It is worth promoting.

[Key words] Mechanical ventilation; Intensive care unit; Early rehabilitation exercise; Routine care

機(jī)械通氣是ICU重要治療方法，被廣泛運(yùn)用于臨床中。但患者長時間臥床誘發(fā)的骨骼肌無力、萎縮等多種并發(fā)癥，對治療造成不利影響[1-3]。近年來國內(nèi)外大量研究顯示，ICU機(jī)械通氣患者早期接受康復(fù)運(yùn)動，不僅可預(yù)防骨骼肌萎縮、無力，且減少壓瘡、呼吸性相關(guān)肺炎發(fā)生率。該研究對該院2016年5月—2017年12月收治的39例ICU機(jī)械通氣患者實施早期康復(fù)運(yùn)動，取得顯著成績，報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該研究隨機(jī)選取該院ICU病房機(jī)械通氣患者78例，研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者自愿參與研究，簽署知情書。根據(jù)隨機(jī)雙盲法分為對照組39例、觀察組39例，對照組中，男22例，女17例，年齡25～87歲，平均年齡（64.7±14.6）歲，多發(fā)傷者2例、多器官功能衰竭6例、有機(jī)磷中毒12例、消化系統(tǒng)疾病4例、心肺疾病15例。觀察組中，男24例，女15例，年齡26～88歲，平均年齡（64.5±14.7）歲，多發(fā)傷者3例、多器官功能衰竭5例、有機(jī)磷中毒14例、消化系統(tǒng)疾病5例、心肺疾病12例。對比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①年齡≥18歲;②患者預(yù)期機(jī)械通氣治療時間>24 h，且接受機(jī)械通氣治療<72 h;③入院2周前患者Barthel指數(shù)評分≥70分（根據(jù)家屬描述評估）;④心肺功能穩(wěn)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①肢體缺損;②顱內(nèi)壓力增高;③存在迅速進(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾病;④不愿參與研究。

1.2 ?方法

入院后兩組患者均接受一般治療，對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如：消化道潰瘍預(yù)防、抬高床頭、預(yù)防深靜脈血栓、每日喚醒、預(yù)防誤吸、預(yù)防細(xì)菌定植、手衛(wèi)生等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，實施早期康復(fù)運(yùn)動干預(yù)，具體方法：（1）根據(jù)我國ICU現(xiàn)狀與Balas等制定的早期活動最低標(biāo)準(zhǔn)，對患者進(jìn)行早期評估，包括：日常生活能力[6]（Activity of daily living，ADL）、肌力、血流動力學(xué)狀態(tài)、意識狀態(tài)等。由ICU病房醫(yī)生與呼吸治療?？谱o(hù)士于患者入住ICU24 h內(nèi)，對其是否能進(jìn)行早期康復(fù)活動進(jìn)行評估，并制定針對性的康復(fù)活動計劃。（2）第一階段：患者處于意識障礙狀態(tài)，對其實施被動康復(fù)訓(xùn)練，活動由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員完成，2 次/d?；顒又w包括：上肢：肩關(guān)節(jié)的外旋、內(nèi)旋、外展、屈曲;肘關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展、伸展、屈曲;腕關(guān)節(jié)的尺偏、橈偏、伸展、屈曲等;手指的伸展與屈曲;每個肢體關(guān)節(jié)均進(jìn)行10次左右重復(fù)訓(xùn)練，間隔2 h進(jìn)行1次翻身。（3）第二階段：患者意識恢復(fù)，清醒后可配合護(hù)理人員指令。首先對患者各個關(guān)節(jié)進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員完成，每個關(guān)節(jié)主要方向5次。再協(xié)助、鼓勵患者做主動關(guān)節(jié)運(yùn)動，注意避免對抗阻力與重力，關(guān)節(jié)運(yùn)動目標(biāo)為每個方向5次左右。患者主動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練完成后，由專業(yè)護(hù)理人員幫助其進(jìn)行直立坐位訓(xùn)練，20 min/次。完成后進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動至坐姿訓(xùn)練，2 次/d，并間隔2 h進(jìn)行一次翻身。（4）第三階段：患者清醒、并完成不對抗阻力或重力訓(xùn)練后，根據(jù)患者恢復(fù)情況執(zhí)行重力對抗舉起臂膀脫機(jī)評估;完成評估后由第二階段進(jìn)入第三階段;訓(xùn)練內(nèi)容則在第二階段基礎(chǔ)上，協(xié)助患者坐于床沿。在此之前，護(hù)理人員需對患者進(jìn)行氣道痰液清理，呼吸機(jī)分離，將氣管插管及其他管道通路固定好后;于床邊擺放一張可移動、高矮適中的桌子，使患者雙肘支撐于桌子上，雙手抱胸，注意肘下墊軟墊，增加患者舒適度;自然將雙腿垂下，并將軟枕墊于腳下，盡量不要懸空，讓雙腳承受適當(dāng)重量，并注意安全與保暖。訓(xùn)練時間以患者耐受程度為原則，不超過2 h，2次/d。（5）第四階段：根據(jù)患者恢復(fù)情況，可進(jìn)行重力對抗抬腿后，則由第三階段進(jìn)入第四階段，并在以上訓(xùn)練基礎(chǔ)上，協(xié)助患者離床，以患者耐受為限度，2次/d，最長時間不超過2 h。同樣，實施前對患者進(jìn)行氣道痰液清理，呼吸機(jī)分離，并固定好相關(guān)管道與通路。若患者出現(xiàn)以下情況則暫停康復(fù)活動：①新出現(xiàn)心律失常;②患者易激惹、感覺痛苦;③呼吸機(jī)協(xié)調(diào)功能障礙，SpO2明顯下降;④呼吸頻率>40次/min或<6次/min;⑤心率>130次/min或<50次/min;⑥患者生命體征明顯波動，收縮壓>24 KPa（180 mmHg）或<12 kPa（90 mmHg）。

1.3 ?觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組入住ICU天數(shù)、呼吸機(jī)使用天數(shù)、總住院天數(shù)、壓瘡、深靜脈血栓發(fā)生率等指標(biāo)。并比較兩組治療前后握力、Barthel指數(shù);握力測試使用DYNAMOMETER WCS100型握力器測量，測定時間為10：00 cm，由2名護(hù)理人員共同測定，每位患者左右手分別測量3次，取最終平均數(shù)。Barthel指數(shù)共計10項，總分100分，評分越高患者生活自理能力越佳，評分≥60分生活基本自理[8]。

1.4 ?統(tǒng)計方法

運(yùn)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?對比兩組Barthel指數(shù)與握力

研究結(jié)果統(tǒng)計分析，治療前對比兩組Barthel指數(shù)、握力等指標(biāo)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組握力、Barthel指數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比

表格數(shù)據(jù)分析，觀察組各項圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

ICU是醫(yī)院接受高危重癥患者的特殊科室，機(jī)械通氣是ICU病房生命支持的主要方法，為搶救患者生命做出巨大貢獻(xiàn)[9]。隨著臨床應(yīng)用的推廣，多項研究指出，ICU機(jī)械通氣患者因臥床時間較長，易發(fā)生骨骼肌無力、萎縮，不利于疾病治療，甚至增加呼吸相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率，延長通氣時間與住院時間[10]。

鑒于此，有研究指出健康人若保持1周絕對臥床休息，可造成肌肉力量下降約10%;因制動、臥床時間過長可引起肌肉蛋白合成下降，增加尿氮排泄，減少肌肉含量[11]。同時，長時間臥床可能對氧化應(yīng)激具有促進(jìn)作用，進(jìn)而促進(jìn)活性氧自由基產(chǎn)生，提高蛋白水解酶活性，使肌肉蛋白分解增加，進(jìn)而出現(xiàn)肌肉萎縮、肌力下降等情況。

早期康復(fù)活動是臨床新型康復(fù)治療方法，可增加肌肉力量、減輕肌肉萎縮，同時可減少炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激。適量運(yùn)動更有助于預(yù)防微血管功能障礙、胰島素抵抗、壓瘡等并發(fā)癥。國內(nèi)學(xué)者俞萍等[12]對ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用康復(fù)計劃與早期活動干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組Barthel指數(shù)（46.7±8.5）分、握力（19.6±2.3）kg，高于對照組Barthel指數(shù)（35.2±8.2）分、握力（14.0±2.8）kg;指出早期康復(fù)干預(yù)，可促進(jìn)ICU機(jī)械通氣患者機(jī)體功能恢復(fù)。

該研究結(jié)果顯示，觀察組握力（19.8±2.1）kg、Barthel指數(shù)（76.40±8.55）分明顯高于對照組（14.1±2.0）kg、Barthel指數(shù)（50.61±7.23）分（P<0.05），進(jìn)一步證實，早期康復(fù)訓(xùn)練，可提高患者肌肉力量，改善患者生活自理能力。與相關(guān)研究比較，握力改善基本一致;而Barthel指數(shù)存在一定差異，可能與研究篩選例數(shù)差異較大存在相關(guān)性。該研究認(rèn)為早期康復(fù)活動符合自然生理規(guī)律，并以患者病情、意識狀態(tài)為依據(jù)制定針對性的干預(yù)措施，對患者關(guān)節(jié)、肌肉循序漸進(jìn)的強(qiáng)化訓(xùn)練，進(jìn)而提高患者耐受力、關(guān)節(jié)靈活性，預(yù)防了肌肉的萎縮。同時觀察組圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于對照組（P<0.05），說明早期康復(fù)活動可促使疾病早日康復(fù)，縮短患者住院時間。此外，ICU機(jī)械通氣患者一般需長時間臥床，早期康復(fù)活動可有助于改善患者肢體微循環(huán)，避免局部組織受壓時間過長，出現(xiàn)缺氧、缺血 ，誘發(fā)深靜脈血栓、壓瘡等發(fā)生，提高患者治療安全性，縮短住院時間。

綜上所述，對ICU機(jī)械通氣患者使用早期康復(fù)活動訓(xùn)練，可有效改善患者肌肉握力，提高其生活自理能力，促使早日出院減輕家庭負(fù)擔(dān)，改善患者滿意度，值得推廣。

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（收稿日期：2018-11-08）