郭迎霞　袁愛武　劉威

【摘要】 目的 觀察右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對腹腔鏡下子宮全切術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響。

方法 全身麻醉（全麻）下?lián)衿谛懈骨荤R下子宮全切術(shù)患者60例， 隨機分為試驗組和對照組， 每組30例。術(shù)后， 試驗組予舒芬太尼+右美托咪定+昂丹思瓊靜脈自控鎮(zhèn)痛， 對照組予舒芬太尼+昂丹思瓊靜脈自控鎮(zhèn)痛。觀察并比較兩組患者術(shù)畢（T0）、術(shù)后2 h（T1）、術(shù)后6 h（T2）、術(shù)后12 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）、術(shù)后48 h（T5）疼痛及鎮(zhèn)靜程度， 血流動力學(xué)[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）]的變化情況及術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）次數(shù);不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者T0時視覺模擬評分法（VAS）評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組T1、T2、T3、T4、T5時VAS評分均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者T0、T1、T2時Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組T3、T4、T5時Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組不同時間MAP、HR水平比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;對照組T2、T5時MAP及HR與前一時間比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組T2、T3、T4、T5時PCA次數(shù)少于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組總不良反應(yīng)發(fā)生率為33.3%， 低于對照組的66.7%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對于全麻下行腹腔鏡下子宮全切術(shù)患者， 右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛與單純應(yīng)用舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛相比患者術(shù)后的心血管穩(wěn)定性較好， 對術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的滿意度高， 且不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等明顯減少。

【關(guān)鍵詞】 子宮全切術(shù);術(shù)后鎮(zhèn)痛;右美托咪定;舒芬太尼

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.17.007

aPplication of dexmedetomidine combined with sufentanil in patient-controlled intravenous analgesia after laParoscopic hysterectomy? ?GUO Ying-xia， YUAN Ai-wu， LIU Wei. Department of Anesthesia， Guangdong Shenzhen Longgang District Maternal and Child Health Hospital， Shenzhen 518172， China

【Abstract】 Objective? ?To observe the effect of dexmedetomidine combined with sufentanil in patient-controlled intravenous analgesia after laparoscopic hysterectomy. Methods? ?A total of 60 patients with selected laparoscopic hysterectomy were randomly divided into experimental group and control group， with 30 cases in each group. After treatment， the experimental group was treated with sufentanil + dexmedetomidine + ondansetron for patient-controlled intravenous analgesic， and the control group was treated with sufentanil + ondansetron for patient-controlled intravenous analgesic. Observation and comparison were made on pain and sedation at end of operation （T0）， 2 h after operation （T1）， 6 h after operation （T2）， 12 h after operation （T3）， 24 h after operation （T4）， 48 h after operation （T5）， changes of hemodynamics [mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）]， postoperative patient-controlled analgesia （PCA） compression frequency and occurrence of adverse events between the two groups. Results? ?Both groups had no statistically significant difference in visual analogue scale （VAS） score at T0 （P>0.05）. The experimental group had lower VAS score at T1， T2， T3， T4 and T5 than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in Ramsay sedation score at T0， T1 and T2 （P>0.05）. The experimental group had higher Ramsay sedation score at T3， T4 and T5 than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The experimental grouo had no statistically significant difference in MAP and HR at different time points （P>0.05）. The control group had statistically significant difference in MAP and HR at T2 and T5 than those at previous time （P<0.05）. The experimental group had less frequency of PCA at T2， T3， T4 and T5 than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The experimental group had lower incidence of total adverse reactions as 33.3% than 66.7% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?For patients undergoing laparoscopic hysterectomy under general anesthesia， dexmedetomidine combined with sufentanil for post-operative analgesia is more stable than sufentanil alone， with higher satisfaction for postoperative analgesia and sedation， and lower adverse reactions such as nausea， vomiting and shivering.

【Key words】 Hysterectomy; Postoperative analgesia; Dexmedetomidine; Sufentanil

右美托咪定（dexmedetomidine， DEX）是一種新型α2腎上腺素能受體高選擇性激動劑， 具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用， 能夠抑制交感神經(jīng)， 抗應(yīng)激反應(yīng)而不引起明顯的呼吸抑制， 還有預(yù)防寒戰(zhàn)、術(shù)后惡心、嘔吐及心肌與腦保護的作用。本研究探討右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于腹腔鏡下子宮全切手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果及臨床安全性， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年8月～2018年4月本院收治的全麻下經(jīng)腹腔鏡下子宮全切術(shù)患者60例， 年齡30～60歲，

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)， 術(shù)前患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)精神疾病病史;②體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>30 kg/m2;③近期使用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物史;④患有心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯和正在服用β受體阻滯劑。采用單純分組方式隨機分為試驗組和對照組， 每組30例。

1. 2 研究方法 所有患者入室后建立靜脈通路，監(jiān)測血壓（BP）、HR、血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、

順苯磺阿曲庫銨0.2 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg， 手控呼吸3 min后行氣管插管麻醉后機械通氣。麻醉維持：靶控輸注丙泊和瑞芬太尼， 術(shù)前30 min停止輸注肌松藥并靜脈給舒芬太尼

0.2 μg/kg， 皮膚縫合時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼并連接鎮(zhèn)痛泵開始鎮(zhèn)痛。術(shù)后， 試驗組采用的鎮(zhèn)痛藥物為枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國藥準(zhǔn)字H20054171）1 μg/（kg·d）+鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20133331）1 μg/（kg·d）+昂拉司瓊8 mg+生理鹽水， 總?cè)萘?00 ml;對照組采用的鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼1 μg/（kg·d） +昂拉司瓊8 mg+生理鹽水， 總?cè)萘?00 ml。兩組鎮(zhèn)痛泵首次劑量2 ml，背景劑量2 ml/h， PCA劑量2 ml， 鎖定時間20 min。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并比較兩組患者T0、T1、T2、T3、T4、T5時的疼痛及鎮(zhèn)靜程度， 血流動力學(xué)（MAP、HR）的變化情況及術(shù)后PCA次數(shù);惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。疼痛、鎮(zhèn)靜程度采用VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分進行評定， 分數(shù)越高示疼痛或鎮(zhèn)定程度越高。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者不同時間VAS評分比較 兩組患者T0時VAS評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組T1、T2、T3、T4、T5時VAS評分均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者不同時間Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 兩組患者T0、T1、T2時Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組T3、T4、T5時Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者不同時間血流動力學(xué)及PCA次數(shù)比較 試驗組不同時間MAP、HR水平比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;對照組T2、T5時MAP及HR與前一時間比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組T2、T3、T4、T5時PCA次數(shù)少于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗組總不良反應(yīng)發(fā)生率為33.3%， 低于對照組的66.7%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

舒芬太尼是高選擇性μ受體激動劑， 起效快、血流動力學(xué)效果穩(wěn)定， 可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果。但是舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果與應(yīng)用劑量呈正相關(guān)， 臨床常用的舒芬太尼劑量可導(dǎo)致患者發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸抑制及皮膚瘙癢等情況， 如何減少舒芬太尼劑量， 增強鎮(zhèn)痛效果， 采用多模式鎮(zhèn)痛尤為重

要[1， 2]。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑， 激動脊髓后角突觸前的中間神經(jīng)元突觸后膜α2腎上腺素受體， 消減傳遞向大腦的疼痛信號， 減少去甲腎上腺素的釋放， 抑制突觸前膜P物質(zhì)釋放和其他傷害性肽類物質(zhì)的釋放從而產(chǎn)生止痛和鎮(zhèn)靜作用[3， 4]。

本研究結(jié)果顯示， 試驗組T1、T2、T3、T4、T5時VAS評分均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組T2、T3、T4、T5時PCA次數(shù)少于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明試驗組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組， 同時延長首次使用補救鎮(zhèn)痛藥物的時間和PCA的次數(shù)， 說明右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可以有效減少舒芬太尼的用量， 增強舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用， 并降低舒芬太尼的不良反應(yīng)發(fā)生率。右美托咪定產(chǎn)生一種類似于自然睡眠的非快動眼睡眠（NREM）， 患者被有效地鎮(zhèn)靜， 同時又容易被語言刺激喚醒， 且血流動力學(xué)更加穩(wěn)定[5]。本研究結(jié)果顯示， 試驗組T3、T4、T5時Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組不同時間MAP、HR水平比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;對照組T2、T5時MAP及HR與前一時間比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。顯示試驗組血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。有研究報道誘導(dǎo)期及術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可以顯著降低全麻患者惡心、嘔吐發(fā)生率[6]。右美托咪定減少術(shù)后惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)的機制可能是：①減少了舒芬太尼使用量， 從而減少了阿片類藥物引起的惡心、嘔吐：

②右美托咪定抑制交感神經(jīng)張力， 降低兒茶酚胺的釋放， 從而降低血管收縮閾值[7]。本研究結(jié)果顯示， 試驗組總不良反應(yīng)發(fā)生率為33.3%， 低于對照組的66.7%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果確切， 鎮(zhèn)靜程度適度， 且惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生較少， 是一種更加優(yōu)化的鎮(zhèn)痛方案。

參考文獻

[1] 侯哲， 馬紅雙， 郭瑞， 等. 舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定在骨科圍手術(shù)期ICU機械通氣患者中的應(yīng)用. 醫(yī)藥論壇雜志， 2016， 37（1）：143-144.

[2] 韓陽東， 陳鵬， 趙加， 等. 鹽酸右美托咪定配合舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵對老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后鎮(zhèn)痛及髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響. 中國實驗診斷學(xué)， 2014（8）：1354-1355.

[3] Carollo DS， Nossaman BD， Ramadhyani U. Dexmedetomidine： A review of clinical applications. Current opinion in anaesthesiology， 2008， 21（4）：457-461.

[4] Afonso J， Reis F. Dexmedetomide： current role in anesthesia and intensive care. Rev Bras Anestesiol， 2012， 62（1）：118-133.

[5] Zaben KRA. A balanced anesthesia with dexmedetomidine decreases postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery. Saudi medical journal， 2009， 30（12）：1537-1541.

[6] Everett LL， Rooyen IFV， Warner MH， et al. Use of dexmedetomidine in awake craniotomy in adolescents： Report of two cases. Pediatric Anesthesia， 2006， 16（3）：338-342.

[7] Weant KA， Martin JE， Humphries RL， et al. Pharmacologic options for reducing the shivering response to therapeutic hypothermia. Pharmacotherapy the Journal of Human Pharmacology & Drug Therapy， 2012， 30（8）：830-841.

[收稿日期：2018-12-24]