吳文強(qiáng) 劉海 蔣松江 王呎方

1重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科401420 重慶

膀胱癌包括膀胱腺癌、鱗癌及尿路上皮癌等類型，嚴(yán)重威脅患者的生命健康及生活質(zhì)量[1]。膀胱癌好發(fā)于中老年男性人群，其發(fā)病率位居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤首位，在全身惡性腫瘤疾病中排名第8位[2]。膀胱癌根治術(shù)是臨床治療膀胱癌的首選方案，雖能在一定程度上提高患者生存期，但術(shù)后尿流改道一直是臨床醫(yī)學(xué)研究的難點(diǎn)[3]。采取安全有效的尿流改道術(shù)式對(duì)改善膀胱癌患者預(yù)后具有重要意義。在膀胱切除術(shù)后尿流改道方式上，女性多選擇輸尿管皮膚造口，男性則傾向于回腸膀胱術(shù)和原位回腸新膀胱術(shù)，對(duì)于男性患者，兩種術(shù)式均能較好保護(hù)患者腎功能，改善患者生活質(zhì)量[4-5]。為分析兩種術(shù)式在腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，本研究統(tǒng)計(jì)了接受不同尿流改道術(shù)的男性患者的臨床資料，分析回腸膀胱術(shù)和原位新膀胱術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量、性功能的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2015年1月－2017年6月重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科接受腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)和尿流改道術(shù)的260例男性患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織活檢結(jié)果符合膀胱癌診斷指征[6]；②接受腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)及尿流改道術(shù)；③圍手術(shù)期病理資料完整，術(shù)后接受隨訪；④研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤和泌尿系統(tǒng)疾病患者；②存在心肝腎等臟器功能不全者；③凝血系統(tǒng)疾病、免疫功能疾病患者；④手術(shù)禁忌證及臨床資料不全者。患者年齡42～66歲，平均（51.18±6.88）歲；腫瘤直徑3～7 cm，平均（4.58±1.62）cm；腫瘤病理類型：上皮細(xì)胞癌205例，鱗癌31例，腺癌 24例；腫瘤分期：T2期183例，T3期 54例，T4期23例。根據(jù)尿流改道術(shù)式不同，將患者分為新膀胱組和回腸膀胱組，各130例。兩組患者年齡、腫瘤直徑、病理類型及腫瘤分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

1.2 腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)

兩組患者均行腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)（德國(guó)艾克松，HD3），全麻后取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，留置F20雙腔導(dǎo)尿管。建立氣腹，于臍上2 cm處切口置入10 cm Trocar，并在左右腹直肌旁切口置入12 cm Trocar，左右髂前上棘內(nèi)側(cè)切口置入12 cm Trocar。兩側(cè)髂動(dòng)脈分叉處找尋輸尿管，切開腹膜并游離至膀胱壁外。行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃，暴露膀胱直腸陷凹，切開腹膜折返處，游離并切斷輸精管，向上牽拉，切開狄氏筋膜顯露直腸周圍脂肪組織。夾閉并用超聲刀（美國(guó)強(qiáng)生，ACE23E）切斷膀胱側(cè)韌帶，游離膀胱兩側(cè)后方至前列腺，縫扎陰莖血管，切開前列腺尖，完全游離并切除膀胱、前列腺以及精囊。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較 ±s

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較 ±s

項(xiàng)目年齡/歲腫瘤直徑/cm病理類型/n（%）新膀胱組（n=130）50.83±6.61 4.73±1.53回腸膀胱組（n=130）51.53±6.35 4.42±1.67 t值1.173 0.970-χ2值--0.570 P值0.244 0.335 0.752上皮細(xì)胞癌鱗癌腺癌105（80.77）15（11.54）10（7.69）100（76.92）16（12.31）14（10.77）腫瘤分期/n（%）-0.4320.806 T2期T3期T4期94（72.31）26（20.00）10（7.69）89（68.46）28（21.54）13（10.00）

1.3 尿流改道術(shù)

新膀胱組行原位回腸新膀胱術(shù)：在距離回腸末端15 cm處取40 cm帶系膜的回腸作為腸袢，使用吻合器常規(guī)吻合，恢復(fù)腸道連續(xù)性，同時(shí)消毒游離腸袢；沿系膜豎向剖開側(cè)腸壁并折疊成W形，用3-0可吸收線縫合腸袢作為新膀胱；經(jīng)尿道置入三腔氣囊導(dǎo)尿管（美國(guó)巴德Bard，20號(hào)），用2-0可吸收線連續(xù)縫合尿囊底部尿道近端；剪裁兩側(cè)輸尿管并于無(wú)張力情況下與新膀胱回腸黏膜吻合；留置輸尿管架，在新膀胱置入造瘺管，戳孔拉出后充分固定；確認(rèn)新膀胱無(wú)滲漏后在腹腔和恥骨留置引流管，逐層縫合切口。

回腸膀胱組行回腸膀胱術(shù)：在距離回腸末端20 cm處截取15 cm腸段作為回腸輸出袢，吻合回腸端并閉合腸系膜缺口予閉合，恢復(fù)腸道連貫性。用3-0可吸收線縫合回腸袢一側(cè)末端，并于距該閉合口3～5 cm處的系膜對(duì)側(cè)緣和雙側(cè)輸尿管分別進(jìn)行吻合，保持吻合口通暢。在輸尿管內(nèi)置入支架管，并在右下腹做瘺口，將游離腸袢遠(yuǎn)端引出，固定于腹壁。將回腸襻末端折疊成2 cm高乳頭，與皮膚縫合并包扎切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者的手術(shù)資料，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間。②統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后半年內(nèi)傷口感染、尿道感染、腎功能損傷、吻合口狹窄、腸梗阻以及腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。③術(shù)后半年隨訪，采用簡(jiǎn)明健康SF-36量表評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量[7]，采用亞利桑那性體驗(yàn)表（ASEX）[8]以及國(guó)際勃起功能問(wèn)卷量表（IIEF-5）[9]評(píng)價(jià)患者治療前后性功能情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有研究數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)量資料以描述，組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%描述，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05記為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)資料比較

新膀胱組手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于回腸膀胱組（P＜0.05）；新膀胱組患者術(shù)中出血量與回腸膀胱組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)資料比較 ±s

表2 兩組手術(shù)資料比較 ±s

項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間/min出血量/mL腸功能恢復(fù)時(shí)間/h住院時(shí)間/d新膀胱組（n=130）354.88±43.98 544.15±85.34 36.17±5.29 17.88±3.48回腸膀胱組（n=130）321.18±38.75 533.75±73.11 33.05±5.62 16.10±3.85 t值3.636 0.585 2.487 2.164 P值0.000 0.560 0.015 0.034

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者尿道感染、腎損傷、腎積水、尿瘺、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 n（%）

2.3 兩組SF-36評(píng)分情況比較

新膀胱組患者生理職能、生理功能、社會(huì)功能、情感職能和心理健康評(píng)分均明顯高于回腸膀胱組（P＜0.05）；兩組軀體疼痛、活力以及總體健康評(píng)分比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組SF-36評(píng)分比較 分，±s

項(xiàng)目生理職能生理功能軀體疼痛活力社會(huì)功能情感職能心理健康總體健康新膀胱組（n=130）66.68±8.72 73.38±10.48 77.45±7.19 74.75±8.91 69.73±10.27 57.10±10.59 62.70±7.92 66.73±7.38回腸膀胱組（n=130）50.98±8.35 56.45±11.98 79.58±9.23 74.38±8.23 59.85±11.01 51.25±8.49 53.25±7.31 64.41±9.23 t值8.224 6.723 1.148 0.196 4.149 2.738 5.548 1.245 P值0.000 0.000 0.255 0.845 0.000 0.008 0.000 0.217

2.4 兩組性功能指標(biāo)評(píng)分比較

新膀胱組患者治療后IIEF-5評(píng)分明顯高于回腸膀胱組，而ASEX評(píng)分則顯著低于回腸膀胱組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組性功能指標(biāo)評(píng)分比較 分，±s

表5 兩組性功能指標(biāo)評(píng)分比較 分，±s

項(xiàng)目IIEF-5評(píng)分治療前治療后ASEX評(píng)分治療前治療后新膀胱組（n=130）回腸膀胱組（n=130）t值P值21.45±5.11 17.48±3.31 21.65±4.83 13.61±2.54 0.180 5.871 0.857 0.000 9.83±1.53 14.62±2.72 9.91±1.52 22.45±4.35 0.219 9.682 0.827 0.000

3 討論

目前臨床上對(duì)膀胱癌的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案，應(yīng)根據(jù)患者病情和意愿進(jìn)行選擇，在盡可能降低風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上，改善患者生活質(zhì)量、提高其生理及心理狀態(tài)[10]。腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)是近些年發(fā)展起來(lái)的膀胱癌手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可有效降低手術(shù)對(duì)患者尿控及勃起功能的影響，利于術(shù)后康復(fù)[11]。

尿路改道是膀胱全切術(shù)后所需解決的重要問(wèn)題，不僅影響患者身心健康，還與患者術(shù)后并發(fā)癥和生活質(zhì)量存在密切聯(lián)系[12-13]?；啬c膀胱術(shù)是一種常用的經(jīng)皮尿流改道術(shù)，其操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用范圍廣，術(shù)后尿路通暢性好且并發(fā)癥較少，得到了臨床醫(yī)師的普遍認(rèn)可[14]。然而，回腸膀胱術(shù)需留置尿管或腹壁造瘺，患者術(shù)后需終生配帶尿袋并定期更換導(dǎo)尿管，從而在一定程度上影響患者生活質(zhì)量[15]。原位回腸新膀胱術(shù)是一種接近生理功能的尿路重建術(shù)式，通過(guò)對(duì)尿道括約肌的保留，有助于保持患者良好控尿功能；另外，原位回腸新膀胱術(shù)無(wú)需在腹壁造口，保留了身體完整性，避免了患者術(shù)后心理障礙[16-17]。目前，國(guó)外一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將原位回腸新膀胱術(shù)作為膀胱癌根治術(shù)后尿流改道的首選方案[18]。本研究結(jié)果顯示，新膀胱組手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于回腸膀胱組，其原因是由于原位回腸新膀胱術(shù)需重建一個(gè)接近生理功能的新膀胱，操作步驟相對(duì)復(fù)雜，從而增加了手術(shù)時(shí)間；另外，原位回腸新膀胱術(shù)使用腸管較長(zhǎng)，在一定程度上影響了人體代償功能，從而增加了患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。另外，兩組在并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異，但兩組術(shù)后尿道感染、腎功能損傷、腎積水以及尿瘺的發(fā)生率均較高，分析其原因可能有以下幾個(gè)方面：①回腸腸段存在大量條件致病菌，術(shù)后這些致病菌隨尿液流至尿道，引起尿路感染；②術(shù)后患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管、輸尿管支架管等，容易發(fā)生逆行性感染；③腸道具有吸收能力，會(huì)吸收尿液氯離子，導(dǎo)致代謝性酸中毒，從而造成腎功能損傷；④術(shù)后隨著時(shí)間的推移，剩余尿量有增多趨勢(shì)，導(dǎo)致尿路阻力增大，繼而造成腎內(nèi)壓增加；⑤吻合口狹窄增加腎負(fù)擔(dān)，容易引起腎積水，造成腎功能損傷；⑥由于回腸尿囊腸分泌黏液，堵塞導(dǎo)尿管，造成尿管引流不暢，導(dǎo)致尿囊出現(xiàn)尿瘺。

生活質(zhì)量是評(píng)估患者生活狀態(tài)、社會(huì)功能以及生理心理狀態(tài)的綜合指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)患者健康情況具有重要意義[19]。性功能是膀胱癌特異性量表中的重要部分，是反映患者整體生活質(zhì)量的重要模塊[20]。在臨床上無(wú)論采取何種術(shù)式，都應(yīng)認(rèn)真操作，注意保護(hù)血管及神經(jīng)，盡可能避免對(duì)患者性功能造成不良影響。本研究中，新膀胱組患者生理職能、生理功能、社會(huì)功能、情感職能和心理健康評(píng)分均明顯高于回腸膀胱組，這與既往報(bào)道結(jié)果類似，可能是由于原位回腸新膀胱術(shù)保留了正常排尿習(xí)慣，患者不需定期導(dǎo)尿和長(zhǎng)期配帶尿袋，減輕手術(shù)對(duì)患者生理和心理的影響[21]。另外，本研究結(jié)果表明兩種尿流改道術(shù)后患者性功能狀況均明顯下降，且回腸膀胱組患者性功能下降幅度大于新膀胱組，這與Hedgepeth等[22]的報(bào)道一致，說(shuō)明原位回腸新膀胱術(shù)對(duì)神經(jīng)血管束損傷相對(duì)較小，從而減輕了對(duì)患者術(shù)后性功能的影響。

綜上所述，原位回腸新膀胱尿流改道術(shù)雖然操作復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)較慢，但其保留患者正常排尿功能，在提高患者生活質(zhì)量和性功能方面具有一定優(yōu)勢(shì)。