楊海 唐賢富 徐小涵 凌強(qiáng) 袁文強(qiáng) 應(yīng)巧

1四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院泌尿外科638000四川廣安

BPH臨床上多表現(xiàn)為尿頻、排尿困難、尿潴留等癥狀，可對患者生活質(zhì)量造成較大影響[1]。尤其針對反復(fù)的肉眼可見血尿、急性尿潴留及合并泌尿系并發(fā)癥患者[2]，通過泌尿外科手術(shù)解除下尿路梗阻狀態(tài)收益較大。目前臨床多以TURP為BPH的標(biāo)準(zhǔn)治療策略，在我國臨床應(yīng)用數(shù)十年，現(xiàn)已發(fā)展出汽化電切、等離子體電切、鈥激光切除等衍生術(shù)式[3-5]，其治療效果與安全性獲得了廣泛認(rèn)同。盡管如此，上述術(shù)式治療后并發(fā)尿失禁風(fēng)險仍較高，有待進(jìn)一步優(yōu)化。國外研究發(fā)現(xiàn)在TURP術(shù)中保留部分尿道黏膜，對術(shù)后性功能、排尿功能恢復(fù)有一定促進(jìn)作用[6]，且與保留黏膜所處部位關(guān)系密切?；诖耍狙芯恐荚谔剿鞅Ａ羟傲邢偌獠磕虻鲤つさ腡URP治療BPH的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)將取得結(jié)果作如下論述。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧整理我院2016年1月－2018年1月接受BPH手術(shù)治療患者的臨床資料，共92例。其中行常規(guī)TURP者納入對照組（40例），在TURP術(shù)中保留前列腺尖部尿道黏膜者納入觀察組（52例）。觀察組年齡為54～87歲，平均（71.6±9.5）歲；B超下前列腺質(zhì)量為（54.1±11.7）g；病程為2～9年，平均（5.3±1.2）年；合并冠心病27例，糖尿病13例，慢性支氣管炎7例。對照組年齡為52～84歲，平均（70.3±8.1）歲；B超下前列腺質(zhì)量為（55.6±10.9）g；病程為1～9年，平均（5.0±1.3）年；合并冠心病22例，糖尿病10例，慢性支氣管炎5例。組間各基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)相關(guān)資料可比。研究已報請倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前查體項目均符合BPH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≤90歲；③具備 TURP治療指征；④術(shù)后隨訪時間≥6個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為前列腺癌、泌尿系感染或神經(jīng)源性膀胱疾??；②判定為膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤、膀胱頸口硬化、膀胱攣縮等疾病引發(fā)尿道功能異常；③有泌尿外科手術(shù)史；④嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能或凝血功能異常；⑤改變治療方案或隨訪失聯(lián)。

1.3 手術(shù)方法

對照組予以腰硬聯(lián)合麻醉后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，石蠟油充分潤滑尿道，接生理鹽水持續(xù)沖洗，直視下從尿道進(jìn)電切鏡逐步上行，設(shè)置電切功率200 W，電凝功率100 W，從尿道置入電切鏡進(jìn)入膀胱，抬高膀胱頸，觀察前列腺大小、增生部位狀態(tài)，判斷是否存在憩室、結(jié)石、小梁增生等情況；尋找精阜作為解剖標(biāo)志，稍抬高膀胱頸，從膀胱頸6點(diǎn)鐘方向向精阜近端對腺體中葉進(jìn)行電切，切除過程中注意及時電凝止血，以確保術(shù)野清晰，切除深度達(dá)到外科包膜，使用鏡頭將切除組織推向膀胱，以便尿道中形成較寬的操作通道；從膀胱頸5點(diǎn)鐘方向至3點(diǎn)鐘方向，向精阜近端相同位置順時針切除腺體左葉增生組織，從膀胱頸7點(diǎn)鐘方向至9點(diǎn)鐘方向，向精阜近端相同位置逆時針切除腺體右葉增生組織，深度均到達(dá)到外科包膜，并使用鏡頭將切除組織推向膀胱，邊切除邊止血，注意保持膀胱充盈，避免電切灼傷膀胱頸口；切除完畢后，重新修整出血創(chuàng)面，使創(chuàng)面盡可能光滑，檢查無活動性出血后退鏡，確認(rèn)排尿通暢且尿線較粗，留置三腔導(dǎo)尿管并以注水氣囊采取持續(xù)生理鹽水沖洗膀胱。將吸出膀胱內(nèi)組織碎片送病理檢測。觀察組與上述操作類似，但在膀胱頸6點(diǎn)鐘方向切開精阜時，改為在其上緣向前向下45°作銳性分離至外科包膜，切除中葉后，在膀胱頸5點(diǎn)鐘和7點(diǎn)鐘方向切開尿道黏膜；切除前列腺左右葉前，在距膀胱頸1 cm處及精阜近端1 cm處離斷尿道黏膜，并沿外科包膜向中葉逆向剝離腺體；隨后旋轉(zhuǎn)電切鏡，從前列腺尖部向兩側(cè)剝離至距離膀胱外括約肌內(nèi)側(cè)1 cm處離斷尿道黏膜，進(jìn)而保留膀胱頸11～1點(diǎn)鐘方向尿道黏膜。以上操作均由同一位醫(yī)師主要完成（具體過程參見視頻，http://www.cjmiu.com）。

1.4 觀察指標(biāo)

回顧腺體切除質(zhì)量、手術(shù)時間術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間及術(shù)后住院時間作為圍術(shù)期基本指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后3、7 d時，收集患者4～5 mL尿液，冷卻后離心并提取上層清液2 mL，保存于－80℃冰箱保存待測，分別采用腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）對應(yīng)試劑盒，經(jīng)由酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定其在尿液中的濃度。于術(shù)前及術(shù)后6個月時，采用尿動力學(xué)監(jiān)測儀，測定最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qave）、剩余尿量（RUV）及達(dá)到Qmax時的逼尿肌壓（PdetQmax），并計算膀胱收縮 指 數(shù)（BCI）=PdetQmax/cmH2O+5×Qmax/mL·s-1以表征逼尿肌功能；參照國際前列腺癥狀評分（IPSS）評估BPH癥狀嚴(yán)重程度[8]，分別從尿不盡感、排尿間隔、間斷性排尿、尿急、尿線變細(xì)、用力排尿、夜間排尿7個方面出現(xiàn)頻率，每個方面以0～5分表示“無癥狀”～“幾乎每次”，最高分35分，分?jǐn)?shù)越高則提示為癥狀越嚴(yán)重；根據(jù)良性前列腺增生患者生活質(zhì)量量表（BPHQLS）評估患者生活質(zhì)量[9]，分別從疾病、生理、社會、心理、滿意度 5個維度作出評估，合計32個條目，單個條目根據(jù)對生活影響程度計為1～5分，最高分160分，分?jǐn)?shù)越高則提示為生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行處理，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較根據(jù)理論頻數(shù)所處范圍選取Pearson卡方檢驗、連續(xù)性校正卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗；計量資料先實施方差齊性與正態(tài)性檢驗，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以±s表示，組間同期比較實施獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間比較實施配對樣本t檢驗；均予以雙側(cè)檢驗，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期基本指標(biāo)比較

兩組患者腺體切除質(zhì)量及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后住院時間均明顯較對照組更少（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組尿液細(xì)胞因子水平比較

術(shù)后3、7 d時，兩組尿液TNF-α均明顯低于術(shù)前水平，且觀察組明顯低于同期對照組（P＜0.05），兩組尿液TGF-β1均明顯高于術(shù)前水平，且觀察組明顯高于同期對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組尿動力學(xué)參數(shù)比較

術(shù)后6個月時，兩組Qmax、Qave均明顯高于術(shù)前水平，RUV水平均明顯低于術(shù)前水平（P＜0.05），但組間同期比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組逼尿肌功能、癥狀嚴(yán)重程度及生活質(zhì)量比較

術(shù)后6個月時，觀察組膀胱收縮指數(shù)（BCI）水平較術(shù)前無顯著變化（P＞0.05），但明顯高于同期對照組（P＜0.05）；兩組IPSS評分均明顯低于術(shù)前水平，且觀察組明顯低于同期對照組（P＜0.05）；兩組BPHQLS評分均明顯高于術(shù)前水平，且觀察組明顯高于同期對照組（P＜0.05），見表4。

表1 兩組圍術(shù)期基本指標(biāo)比較

表2 兩組手術(shù)前后尿液TNF-α、TGF-β1水平比較

表3 兩組手術(shù)前后Qmax、Qave、RUV水平比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后6個月內(nèi)，兩組反復(fù)血尿、尿路感染、膀胱損傷及逆行射精發(fā)生率比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組壓力性尿失禁、急迫性尿失禁發(fā)生率則均明顯低于對照組（P＜0.05），見表5。

表4 兩組手術(shù)前后BCI水平及IPSS、BPHQLS評分結(jié)果比較

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 %（n）

3 討論

尿失禁是TURP術(shù)后常見的、也是非常棘手的并發(fā)癥之一，目前仍無完全有效的治療措施，僅能通過術(shù)前、術(shù)中操作合理化加以預(yù)防。高齡、前列腺腺窩感染、膀胱順應(yīng)性差、括約肌電灼傷及過度牽引導(dǎo)尿管等均是導(dǎo)致TURP術(shù)后并發(fā)尿失禁的高危因素[10]，臨床需對此類患者引起足夠重視。

近年來，在TURP術(shù)式改良的探索中，保留尿道黏膜研究多以膀胱頸、精阜前與前列腺尖部為主要優(yōu)化部位。由于膀胱頸內(nèi)括約肌是形成前列腺尿道壓力腔后部屏障的主要功能性結(jié)構(gòu)，可避免射精過程中尿液流入后尿道，而精阜兩側(cè)組織則可在精液進(jìn)入尿道腔受阻于尿道外括約肌同時，與腹側(cè)尿道壁接觸形成后屏障以避免逆行射精[11]，故保留上述組織的尿道黏膜，避免手術(shù)過度損傷，對維持TURP術(shù)后生活質(zhì)量有利。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，男性尿道外括約肌受到來自盆神經(jīng)與髂腹下神經(jīng)的自主神經(jīng)及陰部內(nèi)神經(jīng)的體神經(jīng)支配[12]，其結(jié)構(gòu)自精阜起始，遠(yuǎn)端可達(dá)球部尿道之前，既可獨(dú)立行使控尿功能，也可與膀胱內(nèi)壓共同協(xié)調(diào)排尿功能。本研究中，觀察組術(shù)后逼尿肌功能明顯優(yōu)于對照組，而術(shù)后尿失禁發(fā)生率則明顯低于對照組，究其原因，前列腺尖部尿道黏膜保留措施能借助黏膜對尿道外括約肌的襯墊作用，盡量減少電切對肌群與神經(jīng)纖維損傷，繼而維持術(shù)后尿道關(guān)閉壓。有關(guān)專家提出，保留尿道黏膜能加快創(chuàng)傷部位上皮細(xì)胞生長，可于術(shù)后1周內(nèi)基本覆蓋手術(shù)創(chuàng)面[13]，且保留黏膜部位解剖結(jié)構(gòu)特殊，能與新生上皮細(xì)胞緊密貼合，形成活瓣概率較低，對患者預(yù)后BPH復(fù)發(fā)有一定阻礙作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組腺體切除質(zhì)量及手術(shù)時間差異不大，但觀察組術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后住院時間均明顯少于對照組，這表明TURP術(shù)中保留尿道尖部尿道黏膜操作并未增加手術(shù)難度，也對切除腺體量產(chǎn)生影響較小，但能較術(shù)式改良前顯著提高止血效率，并加快術(shù)后尿道自修復(fù)進(jìn)程，有助于盡早拔除導(dǎo)尿管并出院。有關(guān)研究取得與此相似的結(jié)論，認(rèn)為在術(shù)式優(yōu)化同時，還應(yīng)重視手術(shù)前后積極應(yīng)對尿路感染，保障尿道上皮細(xì)胞修復(fù)環(huán)境，并通過開展盆底肌肉功能訓(xùn)練[14]，加強(qiáng)患者自主控尿能力，針對高齡患者需細(xì)化治療措施，避免與基礎(chǔ)疾病治療產(chǎn)生矛盾，從而可獲得良好治療體驗。

TURP術(shù)后前列腺創(chuàng)面修復(fù)主要分為炎癥期、增殖期與成熟期3個階段[15]，其中炎癥期與增殖期在時間上有較多重疊，總體趨勢表現(xiàn)為，隨著細(xì)胞增殖活躍度增加，炎癥反應(yīng)逐漸減輕，對臨床確認(rèn)術(shù)后膀胱沖洗時間有一定指導(dǎo)意義。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，TURP術(shù)后3 d內(nèi)創(chuàng)面可見無上皮細(xì)胞覆蓋的凝固性壞死區(qū)域，參與組織微血管增生并伴隨有大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤[16]，炎性滲液分泌量較大，創(chuàng)面愈合相對緩慢。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后短期內(nèi)尿液TNF-α均表現(xiàn)出顯著降低趨勢，而TGF-β1表現(xiàn)出顯著升高趨勢，且觀察組變化幅度更為顯著，提示保留前列腺尖部尿道黏膜有助于通過減少局部損傷，抑制早期炎癥反應(yīng)，減少促炎細(xì)胞因子表達(dá)，并強(qiáng)化上皮細(xì)胞增殖活性，上調(diào)生長因子合成效率，進(jìn)而可促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合；研究結(jié)合其他指標(biāo)結(jié)果初步認(rèn)為，在尿液不斷沖洗下，切除創(chuàng)面愈合效率可受到一定負(fù)面影響，如能從手術(shù)操作方面根本上消除創(chuàng)面過大的不良因素，可有助于維持尿道結(jié)構(gòu)、功能恢復(fù)，對尿失禁的預(yù)防有積極意義。

手術(shù)治療BPH主要從解剖學(xué)角度出發(fā)，找到增生腺體與外科包膜之間的可切除層面，充分解除下尿路阻塞狀態(tài)，以期改善患者尿動力學(xué)狀態(tài)，進(jìn)而優(yōu)化其生命質(zhì)量。有學(xué)者在研究中指出，TURP術(shù)者需重視操作熟練度，電切時需完全控制創(chuàng)面滲血保持術(shù)野清晰，準(zhǔn)確識別精阜位置，并妥善固定電切鏡外鞘，多用順行電切，少用逆行電切，切忌大塊電切[17]，可在保障療效同時，提高術(shù)式安全性。然而改良術(shù)式中保留部分尿道黏膜，無可避免將減少切除腺體體積，因此該操作是否影響TURP治療效果仍有待考量。本研究中，兩組術(shù)后尿動力學(xué)參數(shù)均獲得明顯改善，且改善程度較為接近，但觀察組癥狀評分及生活質(zhì)量改善效果更佳，提示保留前列腺尖部尿道黏膜TURP可取得與經(jīng)典術(shù)式相似的治療效果，且由于術(shù)后尿道生理結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)更快，不僅能獲得更理想的癥狀緩解效果，同時還降低尿失禁發(fā)生風(fēng)險，可確保術(shù)后患者適應(yīng)生活能力增強(qiáng)，對生活質(zhì)量提高有利。王旭剛等[18]認(rèn)為，大體積前列腺周圍組織受壓變形，解剖位置辨識難度較大，剝離過程中更容易造成牽拉損傷，而預(yù)保留尿道黏膜可視為人為制作解剖標(biāo)志定位，減少銳性分離與牽拉誤傷，且更易于初學(xué)者掌握。

綜上所述，保留前列腺尖部尿道黏膜TURP治療BPH效果較為理想，且能通過保護(hù)尿道外括約肌結(jié)構(gòu)和功能，減少術(shù)后尿失禁發(fā)生風(fēng)險，加快尿道上皮修復(fù)過程，有利于改善患者預(yù)后。